PATOLOGÍA NEOPLÁSICA DEL OVARIO (TUMORES

EPITELIALES)

DANY LEANDRO PIEDRAHITA G.

RESIDENTE DE GINECOLOGÍAU DE CALDAS

Introducción Carcinomas epiteliales son los tipos más frecuentes de Ca de

ovario 90%. Tipos de células de carcinoma de ovario se asocian con

diferentes alteraciones moleculares subyacentes.

Factor más importante para determinar el pronóstico de los pacientes con carcinomas epiteliales superficiales es la etapa del tumor

Tendencia al tratamiento-subtipo específico para carcinoma de ovario.

Subtipos difieren en:

Factores epidemioló

gicosGenéticos Lx

precursoras Oncogénesi

s Rta

quimioterapia

Factores de Riesgo Nuliparidad Infertilidad

Menopausia tardía

Procreación tardía

mutaciones germinales

Mutaciones autosómica dominante de susceptibilidad al cáncer BRCA1 / BRCA2

Factores Protectores

ACO

Lactancia materna

Ligadura trompas

Frecuencia por tipo celular

Tumores del estroma del epitelio superficial

• Benignos

60%

• Malignos

35% • Bordeline

5%

Biogénesis de los cánceres de ovario Tumores epiteliales de ovario son del tipo

multihistológico.

Origen de cáncer de ovario seroso en la trompa de Falopio:

Célula madre en la zona de transición

Daños en el ADN por microambiente inflamatorio ovulación

Ovulaciones múltiples selección mutantes de p53

Desarrollo de cáncer de ovario endometrioide

lesión precursora para endometrioide

Menstruación retrógrada

Vías del cáncer de ovario

Prophylactic salpingectomy may offer clinicians the opportunity to prevent ovarian cancer in their patients.

Randomized controlled trials are needed to support the validity of this approach to reduce the incidence of ovarian cancer.

Clasificación Histológica

Relative frequencies of subtypes were not homogenous across countries. This diversity may reflect the geographical and ethnic variations.

Globally, epithelial ovarian cancer is a heterogeneous disease with a

heterogeneous distribution pattern. There existed significant variations of subtype distribution

among countries and regions in the world. Serous and endometrioid subtype showed less distribution

variation, while larger differences were seen in mucinous and clear cell subtype.

Tumores del estroma de la superficie serosa

Cistoadenoma seroso

Tumor Bordeline

Carcinoma Seroso

Caracterizados porque las células epiteliales se asemejan a las trompas de Falopio.

Cistoadenoma Seroso Tumor seroso benigno 50% de todas las neoplasias serosas. Edad Reproductiva, Mayormente Bilaterales

Macroscópico

Cantidadestroma fibroso y quiste

Varian en tamaño 1 a 10 cm

Quistes uniloculares o multiloculares

Proyecciones papilares

Microscópico

Revestidos por epitelio celulas

ciliadas i y secretoras de la

trompa de falopio

CK7+

CK20-

IHQ

Carcinoma Seroso de Ovario Modelo dualista

Tumores de alto grado

Tumores de bajo grado

Carcinoma seroso de alto grado

70% de los carcinomas epiteliales superficie malignos de ovario de América del Norte.

90% estadio avanzado de (estadio III o IV)

Surgen del extremo distal, fimbrias de la trompa de Falopio.

Carcinoma seroso de alto grado

Macroscopía

Grandes; bilaterales 60%

Pastel omental: epiplon afectación difusa

Mezcla crecimiento sólido quístico y papilar

Regiones sólidas zonas de hemorragia o necrosis

Microscópia

Amplia variedad de patrones arquitectonicos

Papilar más comun

Núcleos pleomóficos 3 v en tamaño

Alto indice mitótico,abundantes cuerpos apoptóticos

Carcinoma seroso de alto grado

Características moleculares de HGSCs

Mitad los pacientes con HGSCs ováricos tienen ya sea hereditario (línea germinal) o mutaciones somáticas en BRCA1 o BRCA2.

95% de HGSCs tiene TP53 mutaciones temprano en la oncogénesis, permitiendo células para sobrevivir subsiguiente pérdida de BRCA1 / 2

Inmunohistoquímica

• Inmunorreactividad a WT-1 80% positivos. • ER positivo en más de dos tercios de los carcinomas

serosos • Dxdiferencial entre HGSCs y LGSCs, tinción p53

anormal y una alto índice Ki-67 son de apoyo de un diagnóstico de HGSC.

Carcinoma Seroso de bajo grado 3% carcinomas de superficie del ovario

Macroscopía A menudo bilaterales, finos

crecimiento papilares

Menos necrosis y hemorragia

Implantes extraováricos arenosa por cuerpos psammoma

Microscopía

Patrones papilares bien desarrollados

Núcleos fibrovasculares

Cuerpos psammoma

Uniformidad nuclear menos variación tamaño

Carcinoma Seroso de bajo grado

Comparten cambios moleculares con el tumor seroso bordeline.

Escasas mutaciones de Tp53

No asociaciones BCRA.

Carcinoma Seroso de bajo grado

Diferencia entre carcinoma seroso de alto y bajo grado

Carcinomas Endometrioides

Carcinomas Endometrioides 10% de los carcinomas epiteliales

superficie del ovario.

Representan la Mayoría de los carcinomas de ovario de bajo grado, y

por lo general se presentan con enfermedad en estadio I y II.

Período peri o posmenopáusica.

20-40% asociados con endometriosis

15- 20% asociados adenocarcinomas endometrioides del endometrio

Carcinomas Endometrioides forma variable quística y sólida, y generalmente tienen superficies exteriores lisas.

80 y el 90% de los casos son unilaterales

Macros

Carcinomas Endometrioides MICROSCOPÍA

Confluencia glandular back- back arquitectura con exclusión del estroma.

Presencia de uno o más tríada de zonas adenofibromatosis elementos escamosas (Morular o no morular) y la endometriosis.

Variantes

Características moleculares de la EC

Mutaciones somáticas de CTNNB1 (β-catenina) y PTEN genes.

Inmunohistoquímica

Diagnostico diferencial

HGSCs

Variabilidad nuclear y mitosis

Ausencia de diferenciación

escamosa

WT-1 Positivo

Tumores del estroma cordón

sexual

WT-1, inhibina y calretinina POSITIVOS

Adenocarcinoma de Colon

CDX 2 + CK7 -

CE de ovario son positivos

para CK7 (97%)

Tumores Ováricos MucinososCélulas epiteliales similares a las endocervicales o de tracto GI.

cistadenoma/adenofibroma mucinosoTumor mucinoso border lineCarcinoma mucinoso

Pueden coexistir con tumor de brenner, sertoli-leydig, teratomas maduros (5%)

10 a 15 % tumores ováricos primarios

80% tumores mucinosos benignos

(cistoadenomas o cistoadenofibromas)

Resto bordeline

Dx Mucinosos Primarios dificil

Dx diferencial adenocarcinomas gastrointestinales

metastásicos

Tumores ováricos mucinosos

Más del 90% son tumores de bajo grado (grado 1 ó 2

80% se diagnostican en estadio I o II

90% supervivencia a los 5 años

Etapa avanzada resultado pobre x baja rta platino

Macroscopía Grandes (15-20 cm), multilocular, tumores quístico

90% de los MCs son unilaterales y sin el crecimiento de superficie

Rotura es común

MicroscopiaMayoría de MCs son de tipo intestinalL as células son columnares con citoplasma eosinófilo y tienden a estratificar en dos o más capas, y algunas veces células caliciformes están presentes 2 patrones de invasión

Expansiva: caracterizada por la confluencia, back-to-back glándulas malignas complejos con un mínimo o ningún estroma, y superior a 10mm2 en la zona.

Infiltrante y muestra glándulas malignas, grupos o las células individuales que infiltran el estroma

Patrón cribiformePatrón destructivo invasivo:

menos común.

La invasión debe ser >5mm o 10mm2

De lo contrario microinvasión

TUMORES BORDELINE MUCINOSOS

Tumores borderline representan 15%, neoplasias mucinosas.

Puede ser subdividido en tipo intestinal y endocervical

TUMOR MUCINOSO BORDERLINEtipo intestinal

15% del total de los tumores mucinosos. Edad promedio 45 años. Asintomáticas o dolor abdominal. MOLECULAR: MUTACION KRAS

HALLAZGOS MACROSCÓPICOS

> 30 cm

Superficie lisa con quistes

Frecuentemente multiloculados

MICROSCOPICOS Quistes y glándulas rodeadas por epitelio atípico de tipo

intestinal.

Papilas: filiformes.

Ocasional: Cel. Paneth.

Lagos mucina extravasada en estroma. Algún grado de atipia, alteración relación núcleo/citoplasma, tamaño

nuclear variable.

Asociado a pseudomixoma peritoneal (metástasis tumor extra ovárico).

Tipo intestinal: estratificación de c. epiteliales < 3 lineas.

Algún grado de atipia, alteración relación

núcleo/citoplasma, tamaño nuclear variable. Mitosis presente. Mucina intracitoplasmática variable

Patrón de microinvasión: * infiltración del estroma por células o nidos *> 1 foco de invasión

Tumor mucinoso borderline, tipo intestinal. Una arquitectura de las vellosidades complejo recuerda a un pólipo velloso de colon y recto.Las células se han ampliado los núcleos con nucleolos visibles (superior derecha) que contrastan con el aspecto nuclear banal en el que coexisten aspecto benigno áreas

Tipo intestinal: CEA + CA125 – CK7 +

Mutaciones KRAS

TUMORES MUCINOSOSTipo Mulleriano (endocervical):

Corresponde 15%.

Edad 15-39 años.

80-95% estadio 1.

30-50% asociado endometriosis pélvica.

Bilaterales: 20.40%.

Usualmente uniloculares

HALLAZGOS MACROSCÓPICOS Más pequeños que los de tipo intestinal.

8-10 cm.

Uni o multiloculares.

Excrecencias papilares en la pared quística.

Foco endometriósico macroscópico presente

TUMORES MUCINOSOSTIPO MULLERIANO (ENDOCERVICAL): Micro: Complejo papilas que semejan BL. Células contienen mucina y semejan células

endocervicales. Citoplasma eosinófilo. Grados leve-severo atipia. Focos microinvasión 10-20%. Infiltrado inflamatorio agudo difuso. Estadios II – III: implantes peritoneales.

pueden estar presentes pero no se asocian a pobre pronóstico

10% de los carcinomas ováricos epiteliales de superficie

CÉLULAS CLARASBenigno, borderline,

maligno.

Células con contenido rico en glucógeno. Células

hobnail

La mayoría son malignos. 5% de los ca ováricos.

Benignos y borderline muy raros. 2-7ma década.

Carcinoma 5-7ma década. 2/3 nuliparas. 50-70% asociados a endometriosis.

25% hipercalcemia paraneoplásica y trombosis

venosa pélvica

Masa abdominal

Carcinoma de células claras Apariencia morfológica característica típicamente

consiste en una mezcla de arreglos arquitectónicos incluyendo tubuloquístico, glandular, sólida y papilar.

Más característico de carcinoma de células claras que la presencia de células claras.

Diagnostican en estadio temprano (estadio I o II) y la mayoría surge en la endometriosis.

Carcinoma de Células claras Los carcinomas de células claras son

generalmente negativa con ER, WT1

y p53 ("triple negativo

Pronóstico relativamente malo

Resistentes a los agentes

quimioterapéuticos

Bajo indice de proliferación

síndromes paraneoplásicos

HALLAZGOS MACROSCÓPICOS

Benignos: unilaterales. Tejido firme con pequeños quistes con contenido claro. 23 cm. Superficie lisa y lobulada. Ausencia de

necrosis y hemorragia

Carcinoma: unilateral, uniloculado, sólido y quístico con focos de

necrosis y hemorragia. Hasta 30 cm. Adhesión capsular

HALLAZGOS MICROSCÓPICOSCélulas polihédricas con abundante citoplasma

granular eosinofílico, núcleo bulboso que protruye en los espacios quisticos.

Componente fibromatoso con células alrededor de las glándulas o túbulos en los borderline

Patrón de crecimiento tubular confluente sugiere carcinoma

Patrones tubuloquísticos, papilar y sólido

Papilar: núcleo redondeado o angular, hipercromático no prominente

Atipia nuclear mínima o ausente en adenofibroma y moderada en borderline, escasa o ausencia de mitosis

Marcado pleomorfismo nuclear en carcinoma.

Todos los carcinomas de células claras son considerados de alto grado.

Carcinomas: cuerpos de psammoma, microcalcificaciones.

Mixtos con carcinoma endometrioide en el 20-25%

PRONÓSTICO Y TERAPIA Benignos y borderline: curso clínico

benigno Ooforectomía unilateral o histerectomía

+ SO bilateral Estadio I supervivencia a 5 años: 70% Estadio III: 15%

CARCINOMA TRANSICIONAL - BRENNER

CARCINOMA TRANSICIONAL - BRENNER

2-3% Ca (<2% BL o malignos)

4-8 década vida.

HALLAZGOS MICROSCÓPICOS Células ovoides o poligonales similares

al urotelio.

Benigno: paredes demarcadas, estroma fibromatoso prominente, núcleos longitudinales en grano de café, ausencia de mitosis

Borderline: mitosis, nidos de células con microquistes centrales, epitelio metaplásico mucinoso. Luteinización estromal, calcificaciones distróficas.

Maligno: invasión estromal, pleomorfismo e hipercromasia nuclear, mitosis bundante, necrosis

Micro:

Crestas pequeñas células dentro estroma abundante, fibromatoso o tecomatoso.

Citoplasma pálido.

Núcleo oval. Invasión estromal infiltrativa (maligno).

Grado 1: células transicionales malignas (BL) Grado2-3: BL + Ca intraepitelia

CARCINOMA TRANSICIONAL - BRENNER Mejor respuesta a QT.

Patrones: Ondulante. Difuso. Insular. Trabecular.

Microespacios y espacios quísticos grandes, 25%: componente de Ca seroso, endometroide, cel

claras o mucinoso. Células monomórficas, citoplasma pálido y granular.

PRONÓSTICO Y TERAPIA Adenofibroma y borderline curso clinico

benigno Ooforectomía unilateral o histerectomía +

SO bilateral curativo Carcinoma: agresivo Tumores de Brenner (10-20%). pueden

presentar una mejor respuesta a QT.

CARCINOMA INDIFERENCIADO

OMS de un carcinoma de ovario indiferenciado es un carcinoma de ovario primario sin diferenciación o sólo pequeños focos de diferenciación.

Poco comunes Extremo final del espectro de carcinoma seroso de alto grado

Desdiferenciación dentro de un adenocarcinoma endometrioide de bajo grado.

Protocolo para el examen de muestras de pacientes con

Carcinoma de ovario

Ooforectomía

Salpingo-ooforectomía bilateral

Resección subtotal o extirpación de Tumor en fragmentos

Histerectomía con Salpingo-ooforectomía bilateral

EXAMENES DE MUESTRA CARCINOMA DE OVARIOPROCEDIMIENTOS

Ooforectomía derecha - izquierda Salpingo-ooforectomía correcta salpingo-ooforectomía bilateral Salpingo-ooforectomía bilateral Ooforectomía Subtotal derecha - izquierda Histerectomía Supracervical Histerectomía Omentectomia Biopsias peritoneales Otro (especifique): ___ No especificado

PROCEDIMIENTO

Ovario derecho Ovario izquierdo Trompa de Falopio derecha - izquierda

Útero - Cuello uterino Epiplón Peritoneo

Otro (especifique): __ No especificado ___ No puede

determinarse

ESPECIMEN

Realizado ___ No realizado __ No sabido__MUESTRA GANGLIOS LINFATICOS

INTEGRIDAD DE LA MUESTRA

Ovario derecho- IZQ• No aplicable• Cápsula intacta• Cápsula rota• Fragmentado• Otro

(especifique): ___

Sitio del Tumor

primario

• Ovario derecho• Ovario izquierdo• Ovarios

bilaterales• No especificado

Distribución de tumor en el ovario puede aportar pistas sobre su origen.

presente en la superficie del ovario: IMPLANTE PERITONEAL.

centrado o en hilio ovárico, probable: Metástasis.

TUMOR PRIMARIO

• Tamaño del tumorOvario derecho - izquierdoMayor dimensión: _cm + Dimensiones adicionales: _x cm. No puede determinarse

Participación superficial ováricaPresentar Ausente Incierto / no puede determinarse 

• TIPO HISTOLOGICO• GRADO HISTOLÓGICO:

G1: bien diferenciado – G2: moderadamente diferenciadosG3: pobremente diferenciado- G4: indiferenciado

clasificación de dos niveles Bajo grado Alto grado

IMPLANTES : Invasivo – no invasivo.

Grado de implicación de otros Tejidos/órganos

Efecto del tratamiento. Neoadyudancia

Invasión Vascular linfático.Estatificación patológica

Examen de la fimbria

Útero Si el tumor está muy presente, secciones deben

tomarse para determinar su alcance, incluyendo la profundidad de la invasión del miometrio si tumor originado posiblemente en endometrio y determinar su relación a tumor ovárico (metastático, metastático de primaria independiente).

 

Epiplón Si el tumor es manifiestamente identificable,

secciones representativas son suficientes. Se recomienda realizar varias secciones cuando no hay tumor se detecta groseramente.

Para tumores borderline o teratoma no maduro con implantes muy aparente, se deben tomar varias secciones de los implantes.

Aunque no existe un consenso general en cuanto al número de secciones que deben adoptarse

sitio de origen del Tumor tumor predomina en uno o el otro órgano, casi

siempre el ovario. Aunque la Convención es designar a estos tumores como carcinomas ováricos primarios

criterios para determinar el origen primario del tumor. Tamaño y distribución de los tumores, la presencia de una lesión precancerosa en cualquier aspecto microscópico del (hiperplasia atípica del endometrio, endometriosis o adenofibroma del ovario), órgano