PATOLOGÍA BENIGNA DEL OVARIO

DIEGO GARRIDO VILLAGRÁNJUAN FRANCISCO MONZÓN FALCONI

ROBERTO ISAAC RUÍZ ANTONIOEMMANUEL ALEJANDRO SÁNCHEZ TORRES

CATEDRÁTICO: DR. RAÚL ANAYA LARA 1

2

3

4

TUMORES NO NEOPLÁSICOS A.Quiste de inclusión germinal .B. Quiste folicular.C. Quiste del cuerpo lúteo.D. Luteoma del embarazo.E. Quistes luteínicos de la teca.F Ovario escleroquístico.

TUMORES DERIVADOS DEL EPITELIO CELÓMICOA. Tumores quísticos.

Cistadenoma seroso.Cistadenoma mucinoso.Endometrioma.Formas mixtas.

B. Tumores con hipercrecimiento del estroma.Fibroma, adenofibroma.Tumor de Brenner.

DERIVADOS DE LAS CÉLULAS GERMINALESA. Dermoides (quistes benignos y teratomas).

TUMORES DERIVADOS DEL ESTROMA GONADALTumores de células de la teca (tecomas).

TUMORES BENIGNOS DE OVARIOTUMORES BENIGNOS DE OVARIO

5

TERATOMAS, CISTADENOMAS SEROSOS, QUISTES LÚTEOS, CISTADENOMAS MUCINOSOS.

LOS CUATRO PRINCIPALES TUMORES QUE SE PRESENTAN EN LAS PRIMERAS DÉCADAS DE LA VIDA SON:

Los quistes funcionales y endometriomas son raros en la menopausia. Los tumores de la teca se presentan en cualquier edad.

TUMORES NO NEOPLÁSICOSTUMORES NO NEOPLÁSICOS

• Frecuentes, no funcionales, de pequeño tamaño y carecen de importancia. Si son grandes se aconseja la extirpación quirúrgica.

QUISTES DE INCLUSIÓN GERMINALQUISTES DE INCLUSIÓN GERMINAL

Se los observa en mujeres postmenopáusica en las

que ya no existe actividad estrogénica.

Como no son funcionales no provocan hemorragia de la postmenopausia.

QUISTES DE INCLUSIÓN GERMINALQUISTES DE INCLUSIÓN GERMINAL

La morfología US demuestra una masa de bordes definidos, anecogénica, e contornos regulares y con muy buena conducción del sonido. Consisten es estructuras líquidas que se originan del epitelio ovárico superficial invaginado y atrapado.

8

QUISTE FOLICULARQUISTE FOLICULAR

Se desarrollan por sobreestimulación de la hipófisis sobre el ovario; varios folículos son estimulados y uno de ellos produce más líquido folicular, miden de 6 a 8 cm e involucionan en semanas o meses.

Cuando persisten, pueden volverse funcionales y secretar estrógenos (sangrado irregular, hiperplasia endometrial).

9Tratamiento: observación, y resección del quiste si persiste

Colección simple redonda u ovoidea, unilocular, anecogénica, pared externa delgada y lisa. Generalmente unilateral . Generalmente no sobrepasa los 50 mm. Durante ciclos sucesivos generalmente demuestra cambios o regresión..

10

LUTEOMA DEL EMBARAZOLUTEOMA DEL EMBARAZO

• Tumores sólidos como respuesta anormal a la HCG con hiperplasia de las células tecales. Pueden virilizar al feto femenino. Regresan espontáneamente.

11

QUISTES LUTEÍNICOS DE LA TECA QUISTES LUTEÍNICOS DE LA TECA

• Coinciden con mola o coriocarcinoma o hiperestimulación ovárica.

• Respuesta a la secreción HCG elevada. Son quistes bilaterales de más de 15 cm de diámetro.

• No requieren tratamiento: los quistes suelen reabsorberse si se trata la causa primaria

12

13

QUISTES DEL CUERPO LÚTEOQUISTES DEL CUERPO LÚTEO

• Se produce como efecto de una hemorragia excesiva a la ovulación.

• Ecográficamente tiene paredes finas, uniloculares y contenido anecoico o con finos ecos reflejo del sangrado.

14

El cuerpo lúteo es una formación hipoecogénica que generalmente mide menos de 20 mm e involucionará dentro de los catorce días.

El sangrado en el mismo o la falta de absorción produce un quiste funcional.Generalmente es unilocular, unilateral, de 50 a 110 mm de diámetro mayor.(imagen en halo de fuego)

15

Tumores de células germinalesTumores de células germinales

Constituyen el 20% de los tumores de

ovario95% son benignos

El más frecuente teratoma Quístico

maduro (dermoide)

Están presentes en el nacimiento y son

diagnosticado en la edad fértil

Son diferenciados

Producen tejidos de las 3 hojas germinales

• 15-20%

Son bilaterales

• Contienen apéndices cutáneos; Dientes, cartílago, falanges tejido nervioso

Poseen una capsula revestida

de E. plano estratificado

• Dolor abdominal (48%)

• Hemorragia uterina anormal (15%)

• > Volumen abdominal

síntomasLa cavidad se llena de los detritus, es de color amarillo pálido, graso, espeso y suele contener pelo.

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO

16

•Anamnesis•Exploración física•Laboratorios

Diferencial•Apendicitis aguda•Crisis renoureteral derecha•Patología ginecológica (rotura o torsión

del quiste)

•Rx simple de abdomen (masa adiotrasnparente, 50-60% se pueden ver calcificaciones)

•TAC (tienen capacidad de diferenciar los distintos componentes)

La ecografía método DX de elección

El aspecto depende de la cantidad y la variedad de los elementos

epiteliales

Masa quística simple

Signo de la punta de iceberg

El enchufe dermoide

Tapón dermoide

Ocasionalmente se aprecian

calcificaciones

Pueden identificarse ecos lineales y puntiformes

correspondientes de cabello

Imagen quística con nódulo ecogénico en su interior, de paredes finas y bien definidas, que en sus diferentes diámetros mede 4,3 x 3,8 x 4,1 cm. con un volumen aprox. de 35 cc.

• Constituye una urgencia quirúrgicaLa rotura o

la torsión del quiste

• Resección de la tumoración

tratamiento

17

Tumores de células de la

granulosa

Constituye 2/3 de los tumores funcionantes,

la mayoría estrogénicos

Se asocia a Ca. de endometrio en un 25%

1-2% de los tumores de ovario, 95% son

unilaterales siempre maligno de bajo grado

Tumores del de los cordones sexuales-estroma

Tumores del de los cordones sexuales-estroma

Formado por células que semejan a la granulosa de los folículos maduros

18

Tecoma-fibromaTecoma-fibroma

4% de los tumores ováricos

Compuestos por fibroblastos o de cél.

Fusiformes hinchadas con gotitas de lípidos

Son unilaterales >90%

Suelen ser masas solidas o ligeramente lobuladas, encapsuladas, duras, de

color gris blanco cubiertas por una serosa ovárica

brillante e intacta

Es raro en ala pubertad y es más frecuente antes y después de la menopausia

Es hormonalmente activo

Tx. oofotectomía

19

Tumores derivados de células de Sertoli -Leydig

Tumores derivados de células de Sertoli -Leydig

Proceden directamente del estroma ovárico

Son tumores mesodermales mixtos

que contienen derivados del E.

celómico mulleriano y elementos testiculares

>80% producen virilización, hay casos no funcionantes y otra con manifestaciones

estrogénicas

Son masa solidas y de color variable del gris al pardo amarillento

Células de Sertoli, que son células cubicas o cilíndricas dispuestas en túbulos que recuerdan al testículo fetal

20

El aspecto US es de un área hiperecogénica de mediano tamaño en un ovario cuyas dimensiones están aumentadas

21

CLÍNICA CLÍNICA

• Característica clínica fundamental de las tumoraciones de ovario es la ausencia de sintomatología y su crecimiento lento.

• Su diagnostico suele ser en etapas avanzadas o como hallazgo casual

22

La intensidad de la clínica va a depender de las diferentes características de la tumoración:

• Tamaño• Tipo histológico• Aparición de complicaciones• Presencia o no de función endocrina

23

Principales síntomasPrincipales síntomas

• TBO de crecimiento lento cursan con sensación de plenitud, pesadez, disconfort abdominal Dolor abdominal de intensidad

variable

• Producido por el propio crecimiento de la masa o bien por ascitisAumento del perímetro

abdominal.

• deriva de una TBO complicada con torsión, rotura, hemorragia, infecciónAbdomen agudo

• Cuadros obstructivos renales y/o intestinales e incluso, afectación vascular -varices, hemorroides-

Sintomatología compresiva que aparece por compromiso de estructuras vecinas

• Si el tumor es funcionante, puede aparecer masculinización, hemorragia uterina anormalManifestaciones hormonales

24

DiagnósticoDiagnóstico

• Examen pélvico

• Ecografía preferentemente vía transvaginal (ecoTV)

• Determinación analítica de marcadores tumorales

25

HISTORIA CLÍNICA Y ANAMNESISHISTORIA CLÍNICA Y ANAMNESIS

• Edad • Estado menopáusico o no de la paciente• Indagar sobre los antecedentes• familiares de cáncer de ovario, mama o

colon.

26

Exploración física general y ginecológica:

• Palpación abdominal revela presencia de una masa ovárica si sobrepasa la pelvis y la presencia o no de ascitis

• Tacto bimanual aportar información sobre el tamaño, la consistencia, la uniformidad, el grado de movilidad, la regularidad y el carácter uní o bilateral de la lesión, así como la ocupación del saco de Douglas.

27

Signos de benignidad… Signos de benignidad…

Móvil desplazable, regular, o uniforme

Unilateral

Fondo de saco de Douglas libre sin irregularidades

No hay fijación a estructuras vecinasNo hay hepatomegalia nodular, ni ascitis, ni masa epiploica indurada.

28

MARCADORES TUMORALESMARCADORES TUMORALES

Ca 125• Producida por células derivadas del epitelio celómico.

• En mujeres postmenopáusicas con tumoración anexial, un valor de Ca 125 superior a 35 U /ml tiene una sensibilidad próxima al 100 % y una especificidad del 50 % para diagnostico de malignidad.

• En cambio, en premenopausicas, las elevaciones de Ca 125 no tienen capacidad predictiva a la hora de discernir de un proceso benigno o maligno ginecologico.

• El Ca 125 valorar la respuesta terapéutica, aparición de recidivas y seguimiento de las TBO

Papel mas destacado lo posee en el pronostico y seguimiento de las neoplasias malignas de ovario.

29

Alfafetoproteina: • Antígeno embrionario presente en la gestación.

• Utilidad en tumores del seno endodérmico y en carcinomas embrionarios de ovario.

• Determinación esta indicada en el estudio de masas anexiales

en pacientes jóvenes.

30

Gonadotropina corionica humana (HCG): • Elevación en neoplasias trofoblastricas gestacionales

• Coriocarcinomas de ovario

• Tumores de células germinales de cualquier

localización.

• Su cuantificación indicada en pacientes jóvenes.

31

Ca. 19.9• Carbohidrato muy presente en tumores de extirpe

digestiva y en tumores ováricos de tipo mucinoso

32

ESTUDIOS DE IMAGENESTUDIOS DE IMAGEN

• La ecografía vía transvaginal (ecoTV) complementada con la vía abdominal es tradicionalmente el mas eficiente.

• Características del método de exploración

1. Mayor proximidad al órgano a estudiar

2. Mejor resolución de imagen

3. Información morfológicas de la tumoración

33

• Eco TV proporciona mejor información si la TBO es menor de 10 cm. o se ubica en fondo de saco de Douglas.

• La abdominal lo hace en aquellas que tengan mas de 10 cm o se situen por encima del techo vesical.

34

Características ecográficas de probable benignidadCaracterísticas ecográficas de probable benignidad

A. Tamaño menor de 5 cm

B. Unilateralidad

35

C. Pared tumoral lisa, delgada y regular

D. Ausencia de tabiques o menores de 3 mm de grosor

36

E. Buena delimitación de la masa

F. Homogeneidad de la lesión sin presencia de areas solidas.

G. Contenido anecoico de la tumoración.

H. Ausencia de ascitis.

37

Puntuación Sassone• Valoración:

a) Estructura de la pared

b) Septos internos

c) Aspectoecogenico de la masa

Alta sospecha de malignidad mayor de 9 puntos

38

Eco-DopplerEco-Doppler

En la practica clínica diaria los parámetros que cobran mas valor para el diagnostico de las TBO son:

• El tamaño

• la ecoestructura de la lesión

• Análisis de la vascularización mediante estudio Doppler color o power Doppler

39

Características de TBO con eco-Doppler color o power-Doppler:

Características de TBO con eco-Doppler color o power-Doppler:

• Patron color periférico o periquistico presente, incluso si se trata de una tumoracion solida, aparecen flujos en arteria ovarica o intraovaricos pero no centrales intratumorales.

• Ausencia de varias areas de vascularizacion,

aunque este dato por si no excluye malignidad.

• Presencia de señales color

en septos perifericos

40

La Tomografia Axial Computerizada (TC)

• Se reserva para conocer en ciertos casos la extensión de la lesión

• Parte del estudio de extensión prequirúrgico ante la sospecha de que se pueda tratarse de una masa maligna

41

Laparoscopia (LPS):Laparoscopia (LPS):

• Se recurre cuando se duda de la benignidad de la lesión.

• Permite la visualización directa de la lesión (en su superficie e interior)

• Además de la visualización:

1. Del anejo contralateral y del resto del aparato genital interno

2. Fondo de saco de Douglas

3. Epiplón

4. Parte del aparato digestivo y paredes abdominales

• Muestras citológicas de liquido intraperitoneal como intraquistico

42

ComplicacionesComplicaciones

Complicación más frecuente

Se produce principalmente en los tumores de mediano tamaño y con pedículo largo.

Dentro de los TBO se da preferentemente en el tumor dermoide.

Según el grado de torsión el cuadro clínico es desde dolor escaso y de lenta instauración hasta abdomen agudo

Torsión:

43

RoturaRotura

• Es una complicación infrecuente secundaria a una torsión o a un traumatismo.

• Puede producirse dolor mas o menos intenso, nauseas y vómitos.

Hemorragia

• Puede ser intraquistica o intraperitoneal.• La clínica suele ser dolor y shock de intensidad

variable

44

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

•Tumores malignos de ovario, hidrosalpinx, quistes de paraovario, anexitis, tumores de trompa, miomas del ligamento ancho, úteros bicornes, gestación

Masa pélvica de origen

ginecológico

•Ciego y/o sigma distendidos, ciego en situación inferior, vejiga distendida, fecaloma, hematoma de recto, riñón pélvico, quiste de uraco o procesos inflamatorios abdominales

Masa pélvica de origen no

ginecológico

45

Actitud diagnóstico-terapeúticaActitud diagnóstico-terapeútica

El enfoque terapéutico depende fundamentalmente de tres aspectos:

• Edad de la paciente• Criterios de benignidad o malignidad.• Tamaño tumoral

46

PACIENTE EN EDAD REPRODUCTIVAPACIENTE EN EDAD REPRODUCTIVA

Tumoración simple < o igual a 5cm

• Habitual que se trate de una lesión funcional que desaparece con en el tiempo

• Una actitud expectante con evaluación periódica de dicha lesión mediante control ecográfico y estudio de marcadores tumorales.

• Cada tres y seis meses después del diagnóstico inicial de la tumoración, reevaluar a la paciente

• Si persistir las mismas características de benignidad se puede tomar el siguiente control cada año

• Si existen cambios en sus características (aumento tamaño o signos de sospecha), realizar tratamiento quirúrgico inicial mediante laparoscopia con intención conservadora.

47

Tumoración compleja o simple> 6cmTumoración compleja o simple> 6cm

• De entrada realizar tratamiento quirúrgico

• La técnica de elección, dependerá en función de los hallazgos:

1) Lesión benigna: quistectomia u ooforectomia si la anterior no es posible.

2) Lesión dudosa: anexectomia unilateral y biopsia intraoperatoria.

3) -Lesión maligna: previa BIO (realizada por LPS o por LPM) SE procede a una cirugía reglada oncológica de cáncer de ovario

48

PACIENTE POSTMENOPÁUSICAPACIENTE POSTMENOPÁUSICA

• En este grupo de pacientes inicialmente se indica tratamiento quirúrgico ante cualquier tumoración anexial

• Se deben operar los tumores cuando éstos sean sólidos o quísticos.

• HISTERECTOMIA CON SALPINGOOFERECTOMIA

49

GRACIASGRACIAS