Son comunes las lesiones quísticas no

infecciosas del hígado en todas las

décadas de la vida.

La mayor parte son asintomáticos y se

encuentran de manera incidental.

Los quistes pueden clasificarse en

congénitos o neoplásicos.

Quistes congénitos

La lesión benigna más común encontrada.

Resultan de restos de conductos biliares

hiperplásicos excluidos y suelen

identificarse en estudios de imagen como

estructuras uniloculares, homogéneas,

llenas con líquido y pared delgada sin

proyecciones.

El epitelio del quiste secreta un líquido

claro que no contiene bilis y rara vez hay

síntomas.

Defectos grandes los pacientes pueden

quejarse de dolor, plenitud o una masa

epigástrica o saciedad temprana

relacionada con la compresión gástrica.

Dx: Rx, USG, TAC

Los quistes simples asintomáticos setratan mejor en forma conservadora.

El tratamiento preferido para los casossintomáticos es la ecografía o laaspiración percutánea de los quistesguiada por CT seguida de escleroterapia.

Si no se dispone de tratamientopercutáneo o si éste es ineficaz, eltratamiento puede incluir la fenestracióndel quiste por accesos laparoscópico oabierto.

La pared del quiste extirpado se envía a

estudio histopatológico para descartar

carcinoma.

Si se presentan tales cambios, es

necesaria la resección completa, ya sea

por enucleación o por resección hepática

formal.

Enfermedad hepática

poliquistica Afección autosómica

dominante

Vida adulta

3ª decada de la vida

Mutaciones en PKD1 yPKD2

Mujeres

60 años de edad 80%

En la infancia se considera un proceso

autosómico recesivo que se acompaña de

fibrosis hepática

Los síntomas de plenitud, saciedad

temprana, disfagia y dolor suelen ser

crónicos y no remitentes.

# pequeño de quistes <2cm

asintomáticos

Grandes o múltiples >1cm

dolor abdominal, disnea y saciedad

precoz

La enfermedad poliquista del adulto

progresiva ocasiona insuficiencia renal con

la necesidad de hemodiálisis.

Rara vez desarrollan descompensación

hepática, hemorragia por várices, ascitis y

encefalopatía: éstas se observan sólo en

pacientes con enfermedad quística masiva.

Complicaciones: hemorragia en el interior

de los quistes, infección y rotura

postraumática.

La prueba bioquímica que más a menudo

se torna normal consiste en una elevación

leve de las concentraciones de gamma

glutamiltransferasa

No hay un tratamiento eficaz

La aspiración del quiste y esclerosis si el

paciente tiene unos cuantos quistes

dominantes

Fenestracion del quiste por un acceso

abierto o laparoscópico en casos

sintomáticos

Trasplante hepatoortotopico

Trasplante hepático- renal combinado

Quistes neoplasicos

>40 años

Estas malformaciones tienden a presentar

excrecencias papilares y pueden tener

múltiples loculaciones dentro del quiste.

Rara vez está indicada la aspiración

percutánea, pero si se realiza se recoge

líquido mucinoso.

El tratamiento quirúrgico de los quistes

neoplásicos se basa de modo adicional en

la diferenciación inicial entre el

cistadenoma y el cistadenocarcinoma

biliares.

Los cistadenomas biliares pueden

enuclearse o resecarse dependiendo de la

anatomía.

El hígado es un órgano que por lo común

es afectado por procesos patológicos

primarios o secundarios de origen vascular,

metabólico, infeccioso y neoplásico.

Las lesiones benignas más comunes son

los quistes, hemangiomas, FNH y

adenomas hepatocelulares.

Se han utilizado

muchos esquemas

de clasificación

para facilitar el

diagnóstico

diferencial de las

lesiones hepáticas:

Aisladas o múltiples

Con base en la célula de origen (hepatocelular,

colangiocelular o mesenquimatoso)

Benigna o maligna

Lesiones

sólidas o

quísticas

Quistes hepáticos

Las lesiones quísticas hepáticas pueden

tener un origen primario (congénito) o

secundario a traumatismos (seroma o

bilioma), infecciones (piógenas o

parasitarias) o enfermedades neoplásicas.

Los quistes congénitos suelen ser simples

y contienen líquido seroso poco viscoso.

En la mayor partede los casos, losquistes congénitosse diferencian delos quistessecundariosporque no tienenpared visible ycomponentessólidos y estánocupados porlíquido claro deaspectohomogéneo.

Hemangioma

Tumoración solida benigna mas común en

el hígado.

Consisten en grandes espacios vasculares

recubiertos por endotelio que representan

lesiones vasculares congénitas con tejido

fibroso y vasos sanguíneos pequeños que

finalmente proliferan.

Varían desde hemangiomas cavernosos

pequeños (≤1 cm) a gigantes (10 a 25 cm).

El síntoma más común es el dolor, que a

menudo ocurre con lesiones de más de 5 a

6 cm.

Es poco frecuente la rotura espontánea

(hemorragia) y la principal indicación para

la resección es el dolor.

La resección quirúrgica puede llevarse a

cabo por enucleación o por resección

hepática formal, lo que depende de la

ubicación y afección de estructuras

vasculares y conductos biliares

intrahepáticos.

Dx: estudios de imagen del hígado.

La CT con medio de contraste bifásico muestra los hemangiomas grandes,asimétricos, con reforzamiento nodular periférico que es isodenso con los vasos degrueso calibre y muestra reforzamiento centrípeto progresivo durante el periodo dellenado

Adenomas

Se observan en mujeres jóvenes

Suelen ser lesiones solitarias

Uso de estrogenos actual o previo es unfactor de riesgo

En el examen macroscopico tienen unaspecto blando y encapsulado que va delmarron al pardo claro

Histologicamente carecen conductos biliaresy cel de kupffer.

En la TC se observan con bordes bien

definidos y pueden confundirse con

tumores metastasicos.

Los adenomas hepáticos conllevan un

riesgo significativo de rotura espontánea

con hemorragia intraperitoneal.

Las manifestaciones clínicas pueden incluir

dolor abdominal; entre 10 y 25% de los

casos de adenoma hepático se manifiestan

con hemorragia intraperitoneal espontánea.

Hamartoma de los conductos

biliares Los hamartomas de los conductos biliares

son las lesiones más frecuentes del hígado

que se observan en la laparotomía.

Se localizan en la periferia y son duros,

lisos y blancos.

Tienen menos de 1 cm de tamaño y sólo 1

a 3 mm de diámetro.

Puede ser difícil diferenciar estos defectos

de las metástasis miliares, en especial las

derivadas de cáncer colorrectal y

neoplasias de conductos biliares.

En trastornos muy imprecisos está indicada

la biopsia.

Abscesos hepáticos piógenos Causas mas frecuentes

Manipulación de vías biliares, enfermedad

diverticular, enfermedad inflamatoria

intestinal e infecciones sistémicas como

endocarditis bacteriana

Microorganismos

predominantes Escherichia coli

Kleibsiella pneumoniae

Enterococcus fecalis

Bacteroides fragilia

Enf sistemica: estafilococo y estreptcocos

Inmunodeprimidos: candidiasis

hepatoesplénica

síntomas

Dolor en cuadrante superior derecho del

abdomen

Fiebre

Ictericia

Crónicos: fiebre, perdida de peso y fatiga

progresiva.

Dx

USG revela una masa quística en el hígado

con múltiples tabicaciones complejas,

liquido homogéneo

Ct: masa hipodensa compleja con realce

periférico.

En pacientes con un absceso solitario

dominante es esencial la aspiración

percutánea con valoración por medio de

tinción gram ,cultivo+antibiograma y

drenaje.

En caso de absceso complejo o uno con

liquido particularmente viscoso es util

colocar una sonda percutánea para drenaje

durante la aspiración.

Parasitos

Enf hidatídica: se debe a la etapa

larvaria/quística de Echinococcus

granulosus, en la que el humano es el

hospedero intermedio.

Los quistes hidatídicos pueden ser

asintomaticos y sin complicaciones, pero

estas lesiones pueden romperse e

infectarse de manera secundaria o

infectaar otros organos

El dx se basa en inmunoabsorbencia ligada

a enzimas para antígenos equinocócios.

USG y CT revelan de manera característica

los quistes simples o complejos con pared

de grosor variable

Tx albendazol, aspiración percutánea,

instilación de alcohol absoluto y nueva

aspiración

Entamoeba histolytica

Penetra en el hombre

en forma quistica pero

se transforma en una

trofozoito en el

intestino grueso, en la

mucosa del colon

invade el sistema

venoso porta e infecta

el hígado

El cuadro tipico consta de sudor, escalofrío

de una semana d evolución.

Fiebre altaacompañada de dolor e

hipersensibilidad en cuadrante superior

derecho del abdomen.

Hepatomegalia

Prueba de anticuerpo fluorescente positiva

a E. histolytica

Usg muestra el

absceso hepatico

amibiano

Evitar aspirado del

absceso

Tx metronidazol

TUMORES MALIGNOS DEL

HÍGADO El cáncer hepatocelular (HCC) neoplasia

maligna primaria de hígado más frecuente yla quinta a nivel mundial.

Principales causas de muerte en lospacientes con cirrosis

Además de que el hígado es un órganocomún para el desarrollo de afección malignaprimaria, es el segundo sitio más frecuentede metástasis de otros cánceres sólidos, sólodespués de los ganglios linfáticos.

Factores de riesgo

Cirrosis

La obesidad y el síndrome metabólico

La ingesta de alcohol de 50 a 70 g/día

durante periodos prolongados

Clínica

Dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen

Pérdida de peso

Descompensación de la función hepática evidenciadapor alteración en enzimas hepáticas con cirrosis.

Más de la mitad de los pacientes con HCC presentaanemia

Diagnostico

Tratamiento

Descripción de Couinaud

Resección hepática

laparoscópica

El desarrollo de engrapadoras vasculares

endoscópicas y el bisturí armónico

incrementaron el interés en los métodos

laparoscópicos para tumores hepáticos

benignos y malignos.

La mayor parte de los casos de resección hepáticaterminados de forma laparoscópica han sido:

1. Segmentectomías laterales izquierdas

2. Resecciones segmentarias o segmentarias parciales

3. Resecciones en cuña.

Se agrega ultrasonografía laporoscópica paralocalizar tumores y marcar la superficie del hígado conelectrocauterio para asegurar una resección con unmargen negativo adecuado.

El parénquima puede transectarse medianteengrapadoras endovasculares, bisturí armónico ofractura digital a través de un portill manual con unneumomanguito.

Hepatectomía para tumores

malignos recurrentes

Las tasas de supervivencia se

pacientes sometidos a resección

quirúrgica de tumores primarios o

metastásico es del 20- 40%, pero en

la mayoría la enfermedad regresa en

nuevos depósitos tumorales en el

hígado después de la operación.

El grupo de pacientes que se

considera con mayor frecuencia para

repetir la hepatectomía es el que

muestra metástasis colorectales y de

estos solo el 10% se somete a una

segunda operación, ya que deben

someterse a una valoración

preoperatoria con imágenes de TC

helicoidal.

HCC

También se repite la cirugía en

pacientes con carcinoma

hepatocelular, es ellos hay una

recurrencia intrahepática al contrario

de las metástasis de los otros

pacientes. Pero el porcentaje de

quienes se repite la operación es mas

bajo ya que hay invasión vascular por

el tumor y cirrosis subyacente.

Lobectomía izquierda

Comienza por una sección del

ligamento redondo y del ligamento

triangular izquierdo; los pedículos de

los segmentos 3 y 2 se ligan en el

borde izquierdo del pedículo portal;

una vez realizado este control

vascular, se secciona el parénquima

hepático. La intervención se finaliza

con la sección de la vena hepática

izquierda.

Hepatectomía derecha

Se realiza la liberación por sección delligamento redondo y del ligamentotriangular derecho; los elementosvasculares del pedículo portal derechopueden disecarse y pinzarse en elpedículo, para ser ligados de maneraintraparenquimatosa durante la sección;una vez logrado este control vascular, sesecciona el parénquima hepático y laintervención finaliza con la sección de lavena hepática derecha.

Hepatectomía izquierda

Se efectúa la liberación por sección del

ligamento redondo y del ligamento

triangular izquierdo; los elementos

vasculares del pedículo portal izquierdo

pueden disecarse y pinzarse en el

pedículo, para ser ligados de forma

intraparenquimatosa durante la sección;

una vez logrado este control vascular, se

secciona el parénquima hepático y la

intervención finaliza con la sección de la

vena hepática izquierda.

Embolización de la vena porta

La invasión directa de una ramalobular de la vena porta puede causaratrofia ipsolateral del lóbulo hepático ehipertrofia lobular contralateral, por lotanto habrá hipertrofia compensadorade un lóbulo o segmentos del hígadodespués de la oclusión tumoral oramas venosas portalescontralaterales, por lo tanto se hace laEmbolizacion después de laresección.

Indicaciones para la

Embolización

En pacientes conparénquima hepáticonormal basta conpreservar unasección del hígadocon riego quecomprenda 25% delvolumen hepáticototal para prevenircomplicacionesposoperatorias einsuficienciahepática.

Determinación volumétrica

preoperatoria del futuro remanente

de hígado

Se utiliza TC helicoidal para medirdirectamente el volumen total del hígado, elvolumen hepático por resecar y el volumendel futuro remanente del hígado. Y despuésse calcula el volumen hepático total el cuales igual a 706.2 x el BSA (área de superficiecorporal) + 2.4

Si se piensa que es muy pequeño se hace laembolectomía para que el hígado crezca.

Método de la embolización

Se usa el método transhepáticopercutaneo, ya que permite el accesodirecto de las ramas venosas portalesdel lóbulo o los segmentos que se van aembolizar a través de un accesoipsolateral, esta técnica reduce el riesgode trombosis del tronco principal de laporta y lesión vascular de las ramasvenosas portales que serán el aporte delfuturo remanente. Y solo se presentancomo complicaciones dolorpostoperatorio en el sitio de incisión yfebrícula.

Se debe embolizar no solo la vena

porta derecha principal sino que

también las ramas venosas portales al

segmento IV si se planea una

lobectomía hepática derecha

extendida. Esto produce una mejor

hipertrofia de los segmentos I,II y III.

Ablación con radiofrecuencia

Se inserta en el tumor

hepático un electrodo con

aguja fina con radiofrecuencia

a través de vía percutánea,

laparoscópica o abierta. Con

USG transcutanea o

intraoperatoria para guiar la

colocación. Se avanza el

electrodo hacia el área blanco

del tumor y se despliegan los

alambres o púas individuales

del electrodo.

Una vez que se despliegan los alambres o

púas se une el electrodo en aguja a un

generador de RF y se colocan cojines de

dispersión (a tierra) en el paciente 1-2 en

cada muslo.

Luego se aplica RF para generar necrosis

celular.

Para tumores <2.5, para tumores mas

grandes se necesitan multiples

colocaciones.

Para simular el margen quirúrgico el

calor térmico no solo involucra el

tumor sino también parénquima

hepático normal de 1 cm de ancho.

Indicaciones de la ablación

Se utiliza ablación con Rf en personas

que no satisfacen los criterios para la

resección o en quienes tienen

metástasis sistémica y recibieron

cuando menos 6 meses antes

quimioterapia y solo tienen metástasis

en hígado. O si hay síndromes

endocrinos funcionales por metástasis

hepáticas de un tumor

neuroendocrino.

También se realiza si hay un tumor

hepático en una situación que impide

la resección con margen negativo.

La única zona que no debe tocarse es

la placa hilar en la que penetran la

vena porta y ramas arteriales

hepáticas, ellas si aguantan el calor

pero no los conductos biliares que las

acompañan- Fistulas o estenosis.

Terapéutica de coagulación con

microondas de tumores

hepáticos Los generadores para la terapia de

coagulación producen microondas con

una frecuencia de 2450 MHzy longitud

de onda de 12 cm.

Las microondas aplicadas a tejidos

vivos producen calor dieléctrico por

estimulación de moléculas de agua

dentro de los tejidos y celulas.

La agitación rápida de las moléculas de

agua dentro de las celulas y tejidos con

aplicación directa de microondas provoca

calentamiento rápido por ficción y necrosis

coagulante.

Se coloca la aguja que emite microondas

directamente en el tumor por USG y se fija

al generador, luego se trata cada área

durante 30-60 seg con 70-90 watts de

potencia.

La generación rápida de calor con MCT

produce zonas de 10-25 mm de necrosis

coagulante, esta crea un coagulo hístico

que impide la disipación de calor dentro

del tejido.

CASO CLINICO

Paciente femenino.

30 años de edad.

Antecedente personal de unameningitis linfocitaria en la infanciasin secuelas.

No sigue ningún tratamiento habitualen la actualidad.

Se inició tratamiento con anticonceptivos

orales a petición de la paciente a la edad

de 21 años.

Acudió 2 años después a urgencias del

hospital por dolor tipificado como cólico

biliar.

En el estudio ambulatorio de dicho cuadro se

realizó una ecografía abdominal, en la que se

observó una lesión nodular en un segmento 5

del lóbulo hepático derecho.

La resonancia magnética (RM) hepática reveló

una lesión sugestiva de adenoma hepático en el

segmento 5 de unos 24 mm de tamaño.

El estudio fue completado con una punciónaspiración con aguja fina (PAAF) de la lesión,cuyas extensiones citológicas resultaronnegativas para malignidad.

Se suspendieron los anticonceptivos oralesdespués de 3 años de su inicio.

Posteriormente, en consultas sucesivas, la lesiónhepática había desaparecido en las pruebas deimagen.

En la actualidad la paciente se encuentraasintomática y no toma anticonceptivos orales.

DISCUSIÓN

Los adenomas hepáticos aparecenpredominantemente en personas jóvenes.

Se localizan sobre todo en el lóbulo hepáticoderecho.

Suelen ser solitarios en un 70-80% de loscasos.

En ocasiones son múltiples, en relación conlos anticonceptivos orales, las enfermedadesde depósito de glucógeno y en laadenomatosis hepática.

Respecto a la toma de anticonceptivos orales, seestablece una relación que depende de la dosis y eltiempo de tratamiento.

El riesgo suele ser mayor en pacientes > 30 años.

Tratamiento que dure > 25 meses.

Altas dosis de componente estrogénico.

Estos fármacos también alteran la historia natural delos adenomas hepáticos, que son más numerosos yde mayor tamaño.

El mecanismo de producción es desconocido; unahipótesis sugiere la transformación de los receptoresesteroideos de los hepatocitos por losanticonceptivos.

Suelen causar síntomas como:

Dolor abdominal en el epigastrio y el hipocondrioderecho

Masa palpable

Muerte súbita con cuadro de shock por roturaperitoneal

En menor proporción son asintomáticos.

Los hallazgos analíticos son poco frecuentes; puedeobservarse una elevación de la fosfatasa alcalina y laGGT.

Su malignización precoz puede descartarse medianteestudios de imagen y la determinación de incrementosséricos de alfafetoproteína.

DIAGNÓSTICO

Hallazgos clínicos.

Pruebas de imagen (ecografía,

tomografía computarizada y RM

abdominal)

y/o

Resección quirúrgica

El manejo de estas pacientes es variable.

Depende de los síntomas.

De las características de la enferma.

Tamaño y número de los adenomas hepáticos.

Se suele recomendar la resección de los quecausan síntomas, aunque su tamaño(aproximadamente > 5 cm) es controvertido.

En pacientes embarazadas, el comportamiento deestas lesiones es impredecible y en ocasionesrequieren cirugía, como en el resto de pacientes.

CONCLUSIÓN

Pacientes jóvenes consumidoras de anticonceptivosorales deberían ser revisadas periódicamente.

Ante la sospecha de reacción adversa hepática, bajocontrol ecográfico, al principio cada 2-5 meses.

Considerar la biopsia hepática (PAAF) o la cirugía enalgunos casos.

La suspensión de estos fármacos es primordial, ya queen algunos casos cabe esperar una resoluciónespontánea, como ocurrió con esta paciente; sinembargo, en la mayoría de las pacientes los adenomasno varían o disminuyen ligeramente el tamaño.