PATOLOGÍA BILIAR

Dr. José Alberto Ayi Wong

Servicio de Emergencias Quirúrgicas

Hospital San Juan de Dios

Colelitiasis

EPIDEMIOLOGÍA

90 % son asintomáticos

Más frecuente en mujeres

Complicaciones 1 a 2 % por año

CLASIFICACIÓN

Cálculos de colesterol

Cálculos de pigmentos biliares

Cálculos mixtos

CÁLCULO DE COLESTEROL

LITOS DE COLESTEROL

A. Más frecuente en países occidentales

B. Solitarios

C. Configuración redonda

D. Gran tamaño (2,5 cms)

E. No calcificado

FISIOPATOLOGÍA

Litos se forman al excederse solubilidad de bilirrubinas y colesterol

FISIOPATOLOGÍA

Formación del lito es directamente proporcional a la concentración del colesterol e inversamente proporcional a lecitina y sales biliares.

FISIOPATOLOGÍA

La formación de los cristales de colesterol requiere:

1. Sobresaturación del colesterol

• Aumento de síntesis y secreción.

2. Nucleación acelerada• Glicoproteina mucinosa

vesicular

3. Hipomotilidad de la vesícula y estasis biliar

FACTORES DE RIESGO PARA LITOS DE COLESTEROL

Edad: primera 4 décadas 1 – 3 % / año

Mujeres

Obesidad HMGCoA Proporción lineal con

IMC

Pérdida de peso Dietas bajas en

calorías Saturación de bilis Secreción de mucina y

calcio Concentración de

ácido araquidónico y prostaglandinas

FACTORES DE RIESGO PARA LITOS DE COLESTEROL

Nutrición parenteral total

Estasis y barro biliar Desorden ileal

Genética Pima

Embarazo Estrógenos Relajación vesicular

Dieta Litogénico

• Altas en calorías• Altas colesterol y

grasas trans• CHO refinados

Protector • Fibra• Vitamina C • Alcohol• Cis insaturados, mono

y poliinsaturados

FACTORES DE RIESGO PARA LITOS DE COLESTEROL

Problemas ileales Enfermedad de Crohn Resección ileon distal

Diabetes Hipomovilidad

Perfil de lípidos Hipertrigliceridemia Hipo HDL

Drogas Estrógenos

• Acelera secreción colesterol

Progesterona• Relajante muscular

Octreótido• Disminuye motilidad

vesicular• Disminuye tránsito

intestinal Ceftriaxona

CÁLCULOS DE PIGMENTOS BILIARES

LITOS DE PIGMENTOS BILIARES

Bilirrubina no conjugada y calcio son insolubles

20 % población occidental

% mayor en Asia

Producido por precipitación de la bilis

Incremento de calcio ionizado

Incremento de aniones de bilirrubina no conjugada

Se divide: Litos negros Litos cafés

LITOS NEGROS

Formado de bilirrubinato de calcio

Se forman en la vesícula

Se da en estados hemolíticos crónicos

FISIOPATOLOGÍA

Hipersecreción de conjugados de bilirrubinato de calcio

Defecto de acidificación de la billis

No hay defecto de motilidad de la vesícula

FACTORES RIESGO PARA LITOS NEGROS

Estados hemolíticos crónicos

Drepanocitosis Esferocitosis

Cirrosis Disminución de

síntesis y transportes de ácidos biliares

Alteración metabolismo de la hemoglobina

Hiperestrogenemia

Enfermedad de Gilbert

Fibrosis quística Reabsorción de

bilirrubina no conjugada

LITOS CAFÉS

Infección crónica de la bilis

E. coli Bacteroides Clostridium Parásitos

Se encuentran en vía biliar, no en vesícula

Bacterias Glucoronidasa Fosfolipasa A Hidrolasas de ácidos

biliares

MANIFESTACIONES

MANIFESTACIONES

A. Cólico biliar

B. Colecistitis aguda

C. Complicaciones

CÓLICO BILIAR

Cólico Biliar

Cólico biliar 20 % de pacientes

Dolor originado de la vesícula sin datos de inflamación

30 minutos a 6 horas, o analgesia

Cólico Biliar

Se origina por la obstrucción transitoria del conducto cístico

Examen físico con dolor en hipocondrio derecho, sin fiebre, sin irritación peritoneal

Laboratorio sin cambios importantes

COLECISTITIS AGUDA

Colecistitis Aguda

1 – 3 % de pacientes con colelitiasis

Se produce por obstrucción del cístico, inflamación.

50 % proliferación bacteriana

Persistencia del dolor de 12 a 24 horas

Examen físico con fiebre, Murphy (+)

Colecistitis Aguda

Laboratorio con leucocitosis

U.S. con engrosamiento de pared más de 4 mm o líquido perivesicular

HIDA Tc 99m es el estudio más exacto, (nl 30 min), ausencia de captación 4 horas indican obstrucción del cístico

TRATAMIENTO

Colecistectomía laparoscópica es el estándar de oro moderno

Colecistectomía temprana en colecistitis aguda

Cobertura antibiótica contra E. coli, Klebsiella, enterococo y/o enterobacter en caso de colecistitis aguda

Ampicilina, aminoglicósido, o metronidazol

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES Gangrena y

perforación• absceso localizado• biliperitoneo

Empiema o piocolecisto: vesícula llena de pus

Íleo biliar• Válvula ileocecal• Sd. Bouveret

COMPLICACIONES

Síndrome Mirizzi

Colédocolitiasis

Pancreatitis aguda

Cáncer de vesícula

COLÉDOCOLITIASIS

Colédocolitiasis

Presencia de litos en colédoco

Se presenta en 8 – 16 % de pacientes con colelitiasis

La mayoría provienen de la vesícula

Colédocolitiasis primaria se asocia a estenosis biliares

Colédocolitiasis

Diagnóstico Ictericia y dolor en

hipocondrio derecho

Elevación en bilirrubinas de predominio directo, fosfatasa alcalina y GGT

Ultrasonido detecta la dilatación secundaria de la vía biliar

Colédocolitiasis

Diagnóstico

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) define la anatomía del árbol biliar y es terapéutico

Colangiografía transoperatoria

Colédocolitiasis

Tratamiento Colecistectomía y

colangiografía transoperatoria

Colecistectomía y exploración vías biliares

CPRE y colecistectomía laparoscópica

COLANGITIS ASCENDENTE

Colangitis Ascendente

Sepsis del árbol biliar producido por obstrucción y estasis biliar, asociado a crecimiento bacteriano y supuración

Requiere rápido reconocimiento y tratamiento

Colangitis Ascendente

Etiología:1. Colédocolitiasis (60%)

2. Estenosis biliar benigna postoperatoria

3. Neoplasias pancreática o biliares

4. Otros

Colangitis Ascendente

Clínica: Triada de Charcot

Dolor en hipocondrio derechoFiebre y escalofríos Ictericia

Pentada de ReynoldsTriada de CharcotShockAlteración del estado de conciencia

Colangitis Ascendente

Tratamiento Soporte inicial

Rehidratación Cobertura antibiótica amplia

Descompresión de la vía biliar CPRE PTC Exploración de vías biliares

COLECISTITIS ACALCULOSA

Colecistitis Acalculosa

Representa 5% de colecistitis

Se observa en pacientes críticos

Etiología:Estasis biliar por falta de contracciónDeshidratación que produce bilis espesaBacteremiaHipoperfusión de la mucosa de la paredSepsis

Colecistitis Acalculosa

Diagnóstico es tardío por estado de los pacientes, requiere alto índice de sospecha

Tratamiento es por medio de colecistectomía o colecistostomía

GRACIAS