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PAPEL DE LOS ANTILEUCOTRIENOS EN EL ASMAPAPEL DE LOS ANTILEUCOTRIENOS EN EL ASMA
EFICACIA DE MONTELUKAST EN PACIENTES EFICACIA DE MONTELUKAST EN PACIENTES ASMÁTICOS CON RINITIS ALÉRGICAASMÁTICOS CON RINITIS ALÉRGICA
Una misma vía aérea, una misma Una misma vía aérea, una misma
enfermedad, una misma estrategiaenfermedad, una misma estrategia
Antonia Fuster GomilaAntonia Fuster GomilaNeumologíaNeumología
Hospital Son LlàtzerHospital Son Llàtzer
1.1. VÍNCULOS EPIDEMIOLÓGICOS, VÍNCULOS EPIDEMIOLÓGICOS, ANATOMOPATOLÓGICOS Y CLÍNICOSANATOMOPATOLÓGICOS Y CLÍNICOS ENTRE ENTRE RINITIS ALÉRGICA Y ASMARINITIS ALÉRGICA Y ASMA
2.2. CISTEINIL LEUCOTRIENOS: CISTEINIL LEUCOTRIENOS: Mediadores importantes en el asma y rinitis alérgica
3.3. EFICACIA DEL MOTELUKAST EN PACIENTES EFICACIA DEL MOTELUKAST EN PACIENTES ASMÁTICOS CON RINITIS ALÉRGICA ESTACIONAL ASMÁTICOS CON RINITIS ALÉRGICA ESTACIONAL
4. TRATAMIENTO ASMA. GINA 20064. TRATAMIENTO ASMA. GINA 2006
Rinitis alérgica
VÍNCULOS EPIDEMIOLÓGICOS ENTRE LA RINITIS VÍNCULOS EPIDEMIOLÓGICOS ENTRE LA RINITIS ALÉRGICA Y EL ASMAALÉRGICA Y EL ASMA: : patrones de prevalencia similarespatrones de prevalencia similares
Prevalencia mundial de enfermedades atópicas en 463.801 niños de 13-14 años
International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Lancet 1998;351:1225–1232.
RUAustralia
CanadáBrasil
EE.UU.SudáfricaAlemania
FranciaArgentina
ArgeliaChinaRusia
0 5 10 15 20 25 30 35 40
% de prevalencia
RUAustralia
CanadáBrasil
EE.UU.SudáfricaAlemania
FranciaArgentina
ArgeliaChinaRusia
0 5 10 15 20 25 30 35 40
% de prevalencia
Asma
Vínculos epidemiológicos entre la rinitis alérgica y el asma Vínculos epidemiológicos entre la rinitis alérgica y el asma
MUCHOS PACIENTES CON ASMA PADECEN RINITIS ALÉRGICA
Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S147–S334
60- 80% de los pacientes asmáticos tienen rinitis alérgica
Total de pacientes asmáticos
Vínculos epidemiológicos entre la rinitis alérgica y el asmaVínculos epidemiológicos entre la rinitis alérgica y el asma
LA RINITIS ALÉRGICA ES UN FACTOR DE RIESGO DEL ASMALA RINITIS ALÉRGICA ES UN FACTOR DE RIESGO DEL ASMA
La rinitis alérgica triplicó el riesgo de desarrollar asma
Estudio de seguimiento (universitarios sin/con rinitis) la p de contraer asma en el grupo con RA fue el triple Settipane RJ et al. Allergy Proc 1994;15:21–25
12
10
8
6
4
2
0
% de pacientes que
desarrollaron asma
10,5
Con rinitis alérgica en el momento basal
(n=162)
3,6
Sin rinitis alérgica en el momento basal
(n=528)
p<0,002
• Alergenos externos– Pólenes– Hongos
• Alergenos domésticos– Ácaros del polvo– Epitelios de animales– Insectos (p. ej., alergeno de
cucaracha)
• AINEs (p. ej., ácido acetilsalicílico)
LA RINITIS ALÉRGICA Y EL ASMA TIENEN LA RINITIS ALÉRGICA Y EL ASMA TIENEN
DESENCADENTES COMUNES DESENCADENTES COMUNES
LA RINITIS ALÉRGICA Y EL ASMA COMPARTEN CÉLULAS Y LA RINITIS ALÉRGICA Y EL ASMA COMPARTEN CÉLULAS Y
MEDIADORES INFLAMATORIOS COMUNES MEDIADORES INFLAMATORIOS COMUNES
“HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA”“HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA”
Casale TB et al. Clin Rev Allergy Immunol 2001;21(1):27–49; Kay AB N Engl J Med 2001;344:30–37
Respuestaprecoz
RespuestatardíaLinfocitos T
Mediadores inflamatorios
de novo
Alergeno
Citocinas
Mediadores preformados
Cisteinil leucotrienos Prostaglandinas
Histamina, tripsinaFactor activador de
plaquetas
Eosinófilos
IgE unida a la membrana
Mastocito
Vínculos anatomopatológicosVínculos anatomopatológicos
LA RINITS ALÉRGICA Y EL ASMA COMPARTEN EL PROCESO LA RINITS ALÉRGICA Y EL ASMA COMPARTEN EL PROCESO
INFLAMATORIO Y SE PRODUCEN EN LA MISMA MUCOSAINFLAMATORIO Y SE PRODUCEN EN LA MISMA MUCOSA
Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S148–S149.
Infiltración por eosinófilos
Rinitis alérgica Asma
Mucosa nasal Mucosa bronquial
Vínculos clínicosVínculos clínicos
LOS SÍNTOMAS SE CORRELACIONAN CON LAS RESPUESTAS LOS SÍNTOMAS SE CORRELACIONAN CON LAS RESPUESTAS
PRECOZ Y TARDÍA EN LA RINITIS ALÉRGICA Y EL ASMAPRECOZ Y TARDÍA EN LA RINITIS ALÉRGICA Y EL ASMA
Varner AE, Lemanske RF Jr. In: Asthma and Rhinitis. 2nd ed. Oxford: Blackwell Science, 2000:1172–1185
(Asma)
ESTORNUDOS PRURITO NASAL
CONGESTIÓNRINORREA
Tiempo tras la provocación (horas)
1Provocación con antígeno
3–4 8–12 24
Fase inmediata (precoz) Fase tardía
FEV1
(% de variación)
Tiempo (horas)
0
50
100
1 10 240 2 3 4 5 6 7 8 9
Vías aéreas superiores
Vías aéreas inferiores
(Rinitis alérgica)
SIBILANCIAS
TOS, DISNEA
CONGESTION NASAL
DETERIORO FUNCION PULMONAR
Prevalencia de la hiperreactividad bronquial (Definida por dosis de metacolina que produce una reducción del 20% del FEV1)
Vínculos clínicos entre la rinitis alérgica y el asmaVínculos clínicos entre la rinitis alérgica y el asma
LOS PACIENTES CON RINITIS ALÉRGICA EXPERIMENTAN UN LOS PACIENTES CON RINITIS ALÉRGICA EXPERIMENTAN UN
AUMENTO DE LA HIPERREACTIVIDAD BRONQUIALAUMENTO DE LA HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL
27 pacientes con rinitis alérgica no asmática. Evaluar la presencia de hiperreactividad Madonini E et al. J Allergy Clin Immunol 1987;79:358–363
60
50
40
30
20
10
0
% pacientes
Fuera de la estación polínica
En la estación polínica
(n=27)
11%
48%
p<0,02
Vínculos clínicos entre la rinitis alérgica y el asmaVínculos clínicos entre la rinitis alérgica y el asma
LOS LOS PACIENTES CON ASMA PRESENTAN INFLAMACIÓN NASALPACIENTES CON ASMA PRESENTAN INFLAMACIÓN NASAL
Recuento de eosinófilos en la mucosa nasal de asmáticos
Recuento de eosinófilos en biopsia nasal de asmáticos (con/sin rinitis): uniforme y significativamente superior Gaga M et al. Clin Exp Allergy 2000;20:663–669
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Eosinófilos/campo de biopsia
nasal
Con rinitis n=9
Sin rinitis n=8
Control n=10
(n=9) (n=8) (n=10)
p<0,001p<0,001
Asmáticos
La rinitis alérgica y el asma tienen la misma fisiopatologíaLa rinitis alérgica y el asma tienen la misma fisiopatología
RESUMENRESUMEN
• La rinitis alérgica y el asma comparten características fisiopatológicas:
– Vínculos anatomopatológicos y clínicos
– Desencadenantes comunes
– Cascada inflamatoria similar tras la exposición al alergeno
– Infiltración por las mismas células inflamatorias (ej: eosinófilos)
– Los cisteinil leucotrienos son mediadores comunes en las vías aéreas superiores e inferiores
National Institutes of Health Global Initiative for Asthma
UNA MISMA ENFERMEDAD DE LAS VÍAS AÉREASUNA MISMA ENFERMEDAD DE LAS VÍAS AÉREAS
UNA MISMA VÍA AÉREA, UNA MISMA ENFERMEDADUNA MISMA VÍA AÉREA, UNA MISMA ENFERMEDAD
VÍAS RESPIRATORIAS UNIDASVÍAS RESPIRATORIAS UNIDAS
ENFERMEDAD DE LAS VÍAS AÉREAS VINCULADAENFERMEDAD DE LAS VÍAS AÉREAS VINCULADA
Cisteinil leucotrienosCisteinil leucotrienos — Mediadores importantes en el asma y la rinitis alérgica
PAPEL DE LOS LEUCOTRIENOS: IMPORTANTES MEDIADORES DE
LA INFLAMACIÓN
Adapted from Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 16:304-309, 1995.
JAMA 1997; 278(22):1855-1873; Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 1995;16:304-309.
Epiteliobronquial
Aumento secreción mucosa
Disminución transporte moco
Proteina catiónica(daño epitelial)
Fibras sensoriales
Músculo liso
Contracción y proliferaciónCélulas inflamatorias
(eosinófilos, mastocitos)
Vasosanguíneo
Edema
Cisteinil leucotrienos
Reclutamientoeosinófilos
Aumento de citocinas
DOBLE VIA INFLAMACION
HAY DOS TIPOS DE MEDIADORES, DOS VIAS DE INFLAMACION: MEDIADORES ESTEROIDE-SENSIBLES
Y MEDIADORES ESTEROIDE- INSENSIBLES (CISTEINILEUCOTRIENOS)
Inhiben los mediadores sensibles a los
corticoides (p. ej., las citocinas)
Montelukast
Doble vía de inflamaciónDoble vía de inflamación
MONTELUKASTA COMBINADO CON UN CORTICOIDE AFECTA A LA MONTELUKASTA COMBINADO CON UN CORTICOIDE AFECTA A LA
DOBLE VÍA DE INFLAMACIÓNDOBLE VÍA DE INFLAMACIÓN
Diamant Z, Sampson AP Clin Exp Allergy 1999;29:1449–1453Barnes PJ Am J Respir Crit Care Med 1996;154:S21–S27
corticoides inhalados
Inhibe los cisteinil
leucotrienos
Cisteinil leucotrienos
Mediadores sensibles a los corticoides(p. ej., citocinas)
Evalúa la producción de cisteinil leucotrienos en esputo en 10 sanos y 26 asmáticos tratados con CI Pavord ID et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1905–1909
14
12
10
8
6
4
2
0
Concentraciones de cisteinil
leucotrienos en el esputo(ng/ml)
Controles(n=10)
6,4
Total de asmáticos
(n=26)
9,4*
Pacientes con asma
persistente(n=12)
11,4**
Pacientes con crisis agudas
recientes(n=14)
13*
Cisteinil leucotrienos—Mediadores del asmaCisteinil leucotrienos—Mediadores del asma
LOS CORTICOIDES INHALADOS NO AFECTAN A LA
CONCENTRACIÓN DE LEUCOTRIENOS EN EL ESPUTO DE
PACIENTES CON ASMA
Eficacia de montelukast en pacientes Eficacia de montelukast en pacientes asmáticos con rinitis alérgica estacionalasmáticos con rinitis alérgica estacional
Efecto del montelukast sobre inflamación eosinófila en el asma: análisis del ensayo COMPACT Price DB., et al. Thorax 2003; 58: 211-216
Eficacia de montelukast en pacientes asmáticos con Eficacia de montelukast en pacientes asmáticos con rinitis alérgica estacional:rinitis alérgica estacional: estudio PRAACTICAL estudio PRAACTICAL Eur Resp J 2005; Vol. 26 (Suppl. 49): 576s (P3692
Efecto de montelukast en los síntomas de la rinitis en pacientes con asma y rinitis alérgica estacional (RAE): protocolo 29 Philip G et al. Curr Med Res Opin 2004;20(10):1549–1558
Efecto del montelukast sobre inflamación eosinófila en el asma: análisis del ensayo
COMPACT
Price DB., et al. Thorax 2003; 58: 211-216
OBJETIVO DEL ESTUDIO Y DE SU SUBANÁLISISOBJETIVO DEL ESTUDIO Y DE SU SUBANÁLISIS::
• Determinar si la adición de montelukast 10 mg a
budesonida (800 µg/día) es más beneficiosa que doblar la
dosis de budesonida (a 1.600 µg/día) en:
– Pacientes adultos con asma (TOTALIDAD del estudio)
– Subanálisis de pacientes con asma sin rinitis / asma con
rinitis alérgica (Análisis de SUBGRUPOS)
DISEÑO DEL ESTUDIO COMPACT:DISEÑO DEL ESTUDIO COMPACT:
Budesonida 400 µg
dos veces al día
Montelukast 10 mg una vez al día +
Budesonida 400 µg dos veces al día (n=448)
0 4 16
Período IPreinclusión(4 semanas)Simple ciego
Período IITratamiento activo
(12 semanas)Doble ciego
1 8 12
Budesonida 800 µg dos veces al día +
Placebo de montelukast por vía oral (n=441)
Semanas
440
430
420
410
400
390
380
PEF= flujo espiratorio máximo
RESULTADOS: VALORACIÓN DEL PEF MATUTINO EN LA RESULTADOS: VALORACIÓN DEL PEF MATUTINO EN LA TOTALIDAD DE PACIENTESTOTALIDAD DE PACIENTES
PEF matutino*(l/min)
–14 14 84
Días después de la aleatorización
–7 0 7 21 28 35 42 56 63 70 77
Montelukast 10 mg + budesonida 800 µg (n=448) Budesonida 1.600 µg (n=441)
p=0,36
RESULTADOS:RESULTADOS:
Montelukast produjo mejorías superiores del PEF matutino en
pacientes asmáticos con rinitis alérgica concomitante
50
40
30
20
10
0
Variación con respecto al valor basal (l/min, media de MCEEM)
0 4 8 12 0 4 8 12
Montelukast (n=433)* Budesonida (n=425)**
p<0,03
p=0,36
SemanasTotalidad paciente =COMPACT
SemanasSubgrupo de pacientes Subgrupo de pacientes
ASMA con rinitis alérgicaASMA con rinitis alérgica
Montelukast (n=216)* Budesonida (n=184)**
*Montelukast 10 mg una vez al día + budesonida 400 µg dos veces al día
**Budesonida 800 µg dos veces al día (dosis doble de budesonida)
50
40
30
20
10
0
Eficacia de montelukast en pacientes Eficacia de montelukast en pacientes asmáticos con rinitis alérgica estacionalasmáticos con rinitis alérgica estacional
ESTUDIO PRAACTICALESTUDIO PRAACTICALEur Resp J 2005; Vol. 26 (Suppl. 49): 576s (P3692
Resultados del tratamiento con antileucotrienos en pacientes con asma y RA concomitante:
Estudio PRAACTICAL (Patient-level Review of Asthma and Allergy Care Therapy Including Current Asthma Treatment and Anti-Leukotrienes)
Estudio multicéntrico retrospectivo de cohortes de 2 años de duración (Italia, Polonia y España) N=696
Evaluar los cambios en el control del asma a corto y largo plazo (como consecuencia de añadir montelukast al tratamiento habitual), en pacientes mal controlados con asma leve o moderada y rinitis alérgica estacional
Evaluar el impacto sobre los recursos sanitarios de añadir montelukast en pacientes con asma y RAE mal controlados, tratados con esteroides inhalados (solos o en combinación con beta agonistas de acción prolongada) en Italia, Polonia y España.
OBJETIVOSOBJETIVOS Estudio PRAACTICAL en pacientes asmáticos con RA
PoblaciónPoblación• Adultos, 18–55 años de edad• Asma persistente leve o moderada mal controlada• Síntomas de RAE
DISEÑO Y MÉTODOSDISEÑO Y MÉTODOS
Mediciones de resultadosMediciones de resultados• Control del asma a largo plazo
– Frecuencia de las crisis de asma
• Control del asma a corto plazo – Uso de un beta2 agonista de acción corta
• Uso de recursos relacionados con el asma y costes– Hospitalizaciones, visitas a urgencias y visitas imprevistas
DiseñoDiseño• Estudio multicéntrico
retrospectivo de cohortes a 2 años (antes-después) en Italia, Polonia y España
ESQUEMA DEL ESTUDIOESQUEMA DEL ESTUDIO
~50% pacientes con RA + asma leve (tto previo con CI)*
+ Montelukast
~50% pacientes con RA con asma moderada (tto previo con CI+LABA)*
Adición de montelukast Periodo posterior de 12 meses
* La intensidad y el % de pacientes fueron los objetivos. CI= corticoides inhalados; LABA= Beta agonista de acción prolongada
Periodo previo de 12 meses
RESULTADOSRESULTADOSOBJETIVO PRINCIPAL: CAMBIO CONTROL DEL ASMAOBJETIVO PRINCIPAL: CAMBIO CONTROL DEL ASMAEL TRATAMIENTO CON MONTELUKAST REDUJO LA EL TRATAMIENTO CON MONTELUKAST REDUJO LA
INCIDENCIA DE CRISIS ASMÁTICASINCIDENCIA DE CRISIS ASMÁTICAS
Reducción de 1:3 pacientes a1:10 pacientes
Crisis de asma: uso de corticoides orales/ visitas a urgencias/ hospitalización
p<0,001
% de pacientes/año con crisis de
asma
0
horas
10
15
20
35
Antes de montelukast
31,5%
10,1%
25
30
Después de montelukast
69%
31,6% 31,4%
7,2%
11,7%
Antes de montelukast
Después de montelukast
p<0,001
TTO asma antes de añadir montelukast. CI= corticoides inhalados; LABA= Beta agonista de acción prolongada
p<0,001
CI* CI+LABA*
62%
77%
EL TRATAMIENTO CON MONTELUKAST REDUJO LA EL TRATAMIENTO CON MONTELUKAST REDUJO LA INCIDENCIA DE CRISIS DE ASMA CON INDEPENCIA DEL INCIDENCIA DE CRISIS DE ASMA CON INDEPENCIA DEL
TRATAMIENTO BASALTRATAMIENTO BASAL
MONTELUKAST REDUJO EL USO DE BETA AGONISTAS MONTELUKAST REDUJO EL USO DE BETA AGONISTAS DE ACCIÓN CORTADE ACCIÓN CORTA
% de pacientes
0
20
100
Antes de montelukast
85,3%78,4%
60
Después de montelukast
80
40
p<0,001
90,7%
82,7%
79,8%
77,9%
Antes de montelukast
Montelukast
p<0,001
Crisis de asma: uso de corticoides orales combinados o visitas a urgencias u hospitalizaciones*Tratamiento del asma antes de añadir montelukast. CI= corticoides inhalados; LABA= Beta agonista de acción prolongada
P= 0,003
CI* CI+LABA*
6%
12%
MONELUKAST REDUJO EL USO DE BETA AGONISTAS DE ACCIÓN MONELUKAST REDUJO EL USO DE BETA AGONISTAS DE ACCIÓN CORTA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD LEVE Y MODERADA, CON CORTA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD LEVE Y MODERADA, CON
INDEPENDENCIA DEL TTO BASALINDEPENDENCIA DEL TTO BASAL
Adaptado de Borderias y cols. Eur Resp J 2005; Vol. 26 (Suppl. 49): 576s (P3692)
§
§
EL TRATAMIENTO CON MONTELUKAST REDUJO EL USO EL TRATAMIENTO CON MONTELUKAST REDUJO EL USO
DE RECURSOS RELACIONADOS CON EL ASMADE RECURSOS RELACIONADOS CON EL ASMA
% de pacientes
/ año
0
10
20
30
40
50
Visitas a urgencias Hospitalizaciones Visitasno programadas
Antes de montelukastDespués de montelukast
60
p<0,001
18,7%
3,9%
79%
p<0,001
5,2%1,4%
72%
p<0,01
54,7%
35,3%
35%
17,5%
24,9%
5,9%
15,8%Antes de montelukast
Después de montelukast
p<0,01
p<0,01
Corticoides orales
Antibióticos
36%
66%
EL TRATAMIENTO CON MONTELUKAST REDUJO EL EL TRATAMIENTO CON MONTELUKAST REDUJO EL USO DE CORTICOIDES ORALES Y ANTIBIÓTICOSUSO DE CORTICOIDES ORALES Y ANTIBIÓTICOS
69,1%
63,5%
p<0,01
8%
EL TRATAMIENTO CON MONTELUKAST REDUJO EL EL TRATAMIENTO CON MONTELUKAST REDUJO EL USO DE ANTIHISTAMÍNICOS Y ESTEROIDES NASALESUSO DE ANTIHISTAMÍNICOS Y ESTEROIDES NASALES
Antes de montelukast
Después de montelukast
Estudio PRAACTICAL de pacientes asmáticos con RA
• Redujo significativamente:
La incidencia de crisis de asma (p<0,001)
La necesidad de medicamentos de rescate para el asma (p<0,001) y otros medicamentos concomitantes (p<0,01)
El uso de recursos relacionados con el asma, incluido número de visitas no programadas a la consulta ambulatoria, a urgencias y las hospitalizaciones (todos, p<0,001)
• Estos resultados se mantuvieron, con independencia de la gravedad previa del asma o de su tratamiento previo
El tratamiento con montelukast mejoró el control del El tratamiento con montelukast mejoró el control del asma en pacientes asmáticos con RA concomitanteasma en pacientes asmáticos con RA concomitante
Rinitis alérgica estacional (RAE) sintomática en pacientes con asma. Protocolo 29
Philip G et al. Curr Med Res Opin 2004;20(10):1549–1558.
OBJETIVO Y DISEÑO DEL ESTUDIO:OBJETIVO Y DISEÑO DEL ESTUDIO:Estudio multicéntrico, prospectivo, a doble ciego.
Evaluar la eficacia de montelukast (10 mg/día antes de acostarse) como tratamiento de la rinitis alérgica en pacientes con asma + RAE durante la estación alérgica
Período I: preinclusión simple ciego
Período II: tratamiento doble ciego
Montelukast* (n=415)
3 a 5 días 0 2 semanas
Placebo (n=416)
SÍNTOMAS NASALES DIURNOS:• Congestión • Rinorrea• Prurito• Estornudos
SÍNTOMAS NOCTURNOS:• Dificultad para conciliar el sueño• Despertares nocturnos• Congestión nasal al despertar
* Criterios valoración principal: síntomas diarios de rinitis
* Criterios de valoración secundarios/otros:• Calidad de vida con rinoconjuntivitis• Evaluaciones globales de la rinitis alérgica realizadas por médicos y
pacientes• Evaluaciones globales del asma realizadas por médicos y pacientes• Uso de beta2 agonistas a demanda
CRITERIOS DE VALORACIÓN:CRITERIOS DE VALORACIÓN:
RESULTADOS:RESULTADOS:Montelukast redujo significativamente las puntuaciones de los
síntomas diarios de rinitis
0
–0,1
–0,2
–0,3
–0,4
–0,5
Variación con respecto al momento
basal(media)
–11%
Síntomas diarios de rinitis
Síntomas nasales diurnos
Síntomasnocturnos
–18%–10,5%
–18,7%
–11,8%
–18,2%
Placebo (n=416)Montelukast (n=415)
p0,001
p0,001
p0,001
RESULTADOS:RESULTADOS:Montelukast mejoró las evaluaciones globales de la situación
clínica y la calidad de vida
* Montelukast mejoró significativamente las puntuaciones de la calidad de vida con rinoconjuntivitis con respecto a placebo (p<0,01)* Montelukast mejoró significativamente la evaluación global de la rinitis alérgica realizada por el paciente (2,391,52 vs 2,77 1,58; p< 0,001) y por el médico (2,411,42 vs 2,76 1,46; p< 0,001)
5
4
3
2
1
0
Puntuación del
tratamiento(media±DE)
MédicosPacientes
2,772,39 2,76
2,41
Placebo (n=416)Montelukast (n=415)
Evaluaciones globales de la rinitis alérgica*p0,001
p0,001
RESULTADOS:RESULTADOS:Montelukast mejoró el control del asma
• Montelukast redujo significativamente el uso de beta2 agonistas (p0,005 frente a placebo)
2,8
2,6
2,4
2,2
0
Puntuación del
tratamiento(media)
MédicosPacientes
2,52
2,28
2,52
2,34
Placebo (n=416)Montelukast (n=415)
Evaluaciones globales del asma (escala de 6 puntos)*
p<0,01 p<0,05
–0,3
–0,2
–0,1
0
NoSí <80% 80% 12% <12%Dos veces a la sem.
<Dos veces a la sem.
n=335 n=490 n=495 n=330 n=316 n=503 n=427 n=392
Tratamiento con corticoidesinhalados
Ma
yo
r
efe
cto
RESULTADOS PROTOCOLO 29:RESULTADOS PROTOCOLO 29:Montelukast redujo los síntomas diarios de rinitis con independencia
de la situación del asma al principio del estudio
Síntomas deasma
Diferencia entre
tratamientos:montelukast
menosplacebo
(media de MCEE)
% del FEV1
teóricoReversibilidad
conbeta agonistas
CONCLUSIONES:CONCLUSIONES:
ap0,001 frente a placebo; bp<0,01 frente a placebo; cp<0,05 frente a placebo; dp0,005 frente a placebo
En pacientes asmáticos con rinitis alérgica estacionalconcomitante, montelukast demostró mejorías significativas en:
• Rinitis alérgica– Puntuación de los síntomas diarios de rinitis (variable principal)a
– Calidad de vida con rinoconjuntivitisb
– Evaluaciones globales de la rinitis alérgica realizadas por médicos y pacientesa
• Asma– Evaluaciones globales del asma realizadas por pacientesb y por
médicosc
– Uso de agonistas beta2d
RESUMEN ASMA Y RINITIS (I):
• LAS DIRECTRICES DE LA LAS DIRECTRICES DE LA ARIAARIA (“Rinitis alérgica y su (“Rinitis alérgica y su impacto sobre el asma”)impacto sobre el asma”) EN COLABORACIÓN CON LA EN COLABORACIÓN CON LA OMSOMS RECOMIENDAN EL TRATAMIENTO COMBINADO RECOMIENDAN EL TRATAMIENTO COMBINADO DEL ASMA Y LA RINITIS ALÉRGICADEL ASMA Y LA RINITIS ALÉRGICA
• En los pacientes con rinitis alérgica hay que evaluar la presencia de asma.
• En los pacientes con asma hay que evaluar la presencia de rinitis alérgica.
• Una estrategia debe combinar el tratamiento de las vías aéreas superiores e inferiores en términos de eficacia y tolerabilidad.
1) Montelukast es el único fármaco oral aprobado en la UE con indicaciones para el asma y la RAE.
2) Montelukast produce efectos beneficiosos en el tratamiento del asma y de la RAE como trastornos médicos distintos.
3)3) NingúnNingún otro tratamiento aislado ha demostrado la eficacia y la excelente tolerabilidad de montelukast en estas 2 enfermedades con el uso diario regular.
4) Experiencia post-comercialización mundial: ~11 millones de pacientes-año con montelukast.
RESUMEN ASMA Y RINITIS (II):
• Se observa la eficacia del montelukast en la población que padece ambas enfermedades:
– La eficacia en el asma se comprueba en el subgrupo con asma y RAE asociada del estudio COMPACT y PRAACTICAL
– La eficacia en la RAE se comprueba en el subgrupo con asma y RAE asociada del protocolo 29
RESUMEN ASMA Y RINITIS (III):
TRATAMIENTO DEL ASMAGINA 2006
•CLASIFICACION CLÍNICA CLASIFICACION CLÍNICA ((Según su gravedad)Sólo se recomienda para la catalogación del paciente asmático en el momento del diagnóstico
LEVE INTERMITENTE LEVE PERSISTENTE
MODERADA PERSISTENTE
GRAVE PERSISTENTE
Síntomas Menos de una vez/semana
Al menos una vez/semana pero no diarios
Diarios Diarios
Exacerbaciones Leves Pueden limitar la actividad y afectar el sueño
Pueden limitar la actividad y afectar el sueño
Frecuentes
Síntomas nocturnos
< 2 veces al mes 2 o más veces al mes
> una vez/semana
Frecuentes
FEV1 o FEM > 80% del teórico
> 80% del teórico
= 60-80% del teórico
< 60% del teórico
Variabilidad del FEM o FEV1
< 20% = 20%-30% > 30% > 30%
Otros Uso diario de medicación de rescate
Limitación de actividad física
ASMAASMA
CONTROLADO (1) PARCIALMENTE CONTROLADO (2)
NO CONTROLADO (3)
Síntomas diarios Ninguno o menos de dos veces / semana
Dos o más por semana 3 o más características de asma parcialmente controlado presentes en alguna semana
Limitación de actividades Ninguno Alguno
Síntomas nocturnos (despertares)
Ninguno Alguno
Necesidad de medicación de rescate
No o menos de dos veces / semana
Dos o más veces por semana
Función pulmonar Normal < 80% del teórico o de la mejor marca personal
Exacerbaciones* No Una al año Una en cualquier semana**
(1)Para considerarse controlado debe cumplir cada uno de los puntos.(2)Se considera parcialmente controlado si incumple 1 o 2 de los criterios de control.(3)Se considera no controlado si incumple 3 o más de los criterios de control.* Ante cualquier exacerbación: revisar el tratamiento de mantenimiento.** Por definición una exacerbación en una semana la convierte en una semana no controlada
GINA 2006GINA 2006: ACTITUD TERAPÉUTICA DE MANTENIMIENTO EN EL ASMA
ESCALON 1 ESCALON 2 ESCALON 3 ESCALON 4 ESCALON 5
EDUCACION SANITARIA. MEDIDAS CONTROL AMBIENTAL
AAB2-CORTA DURACIÓN A DEMANDA (RESCATE)
Elegir uno Elegir uno Añadir uno o más Añadir uno o ambos
Controlar opciones
GCI (baja dosis)
GCI (baja dosis)
+AAB2-LD
(agonista adrenérgico larga duración)
GCI(dosis media-alta) +
AAB2-LD
GC orales(bajas dosis)
ARLTAntagonista receptores
leucocitreno
GCI (dosis media-alta) ARLT
Anti IgE (asma alérgico. Uso
Hospitalario)
GCI (baja dosis) +ARLT
+Teofilina retard
GCI (baja dosis)+ Teofilina retard
ACTITUD TERAPÉUTICA EN EL ASMAACTITUD TERAPÉUTICA EN EL ASMA(TTO DE MANTENIMIENTO SEGÚN CONTROL)(TTO DE MANTENIMIENTO SEGÚN CONTROL)
GINA 2006GINA 2006
MUCHAS GRACIAS POR MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN!!VUESTRA ATENCIÓN!!
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