Post on 08-Jul-2015
UNIDAD DE CUIDADOSPOSANESTÉSICOS Y UCI
Universidad de Antioquia.
COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DERESECCIÓN TUMOR SUPRATENTORIALRESECCIÓN TUMOR SUPRATENTORIAL
INCREMENTO PIC: INCREMENTO PIC: Hemorragia, hidrocefalia,
edema cerebralCefalea, náusea, vómito, alteración conciencia, disfunción neurológicaMedición PIC, TAC
Evitar y tratar factores que aumentan PIC:- Alteración drenaje venoso- Dolor POP- Drenaje quirúrgico- Depresión respiratoria- Náusea y vómito- Escalofrío- Convulsiones
COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DERESECCIÓN TUMOR SUPRATENTORIALRESECCIÓN TUMOR SUPRATENTORIAL
AUMENTO DE PICCompresión tallo cerebral: alteración de la conciencia, anormalidades cardio-respiratorias
LESIÓN TALLO CEREBRALPuede ocurrir intraoperatorioNo ventilación espontánea, bradicardia, hipo/hipertensiónDescartar causas farmacológicasVentilación mecánica y soporte hemodinámico
COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DERESECCIÓN INFRATENTORIALRESECCIÓN INFRATENTORIAL
COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DERESECCIÓN TUMOR INFRATENTORIALRESECCIÓN TUMOR INFRATENTORIAL
LESIÓN PARES BAJOSIncapaz de mantener permeable y proteger la VAMonitoría de la respiraciónLesión V (oftálmica): daña reflejo protector córnea
EDEMA DE LA MUCOSAExtubar luego de descartar edema VAEpinefrina racémicaMacroglosiaSalvador: Máscara laríngea, cricotirotomía o traqueostomía
COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DERESECCIÓN TUMOR INFRATENTORIALRESECCIÓN TUMOR INFRATENTORIAL
NEUMOENCÉFALOLuego de craniectomía: posición sentadoDrenaje LCRNeumoencéfalo a tensiónDiagnóstico: TAC, Rx
COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DERESECCIÓN TUMOR INFRATENTORIALRESECCIÓN TUMOR INFRATENTORIAL
EMBOLISMO AÉREO VENOSOPueden hacer edema pulmonar postoperatorioForamen oval permeable: déficit neurológico, alteración conciencia y anormalidades cardiacas
COMPLICACIONES ENDOCRINAS: Insuficiencia cortico-adrenal Hipotiroidismo Diabetes insípida:Diabetes insípida:- 10- 20% pacientes- Orina 4- 14 L/día- Deshidratación, hipernatremia, mOsm sérica > 300 mOsm/Kg, mOsm/kg urinaria < 200 mOsm/kg, densidad < 1.005- Tratamiento: hidratación, suplementación hormonal
COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DERESECCIÓN RESECCIÓN TUMOR PITUITARIATUMOR PITUITARIA
RINORREA:Después de resección transesfenoidalResolución espontáneaSignos de infección: antibióticos y reparación quirúrgica
OBSTRUCCIÓN DE LA VA:Sangrado y acumulación de secreciones
NVPO
COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DERESECCIÓN TUMOR PITUITARIARESECCIÓN TUMOR PITUITARIA
COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX DE TECCX DE TEC
EDEMA PULMONAR NEUROGÉNICOEDEMA PULMONAR NEUROGÉNICOMasiva descarga simpática por aumento PIC: lesiones hipotalámicasVasoconstricción sistémica, falla VI, congestión pulmonar, vasoconstricción venosa pulmonar y aumento permeabilidad capilar pulmonarTratamiento:- Reducir PIC- Reducir hiperactividad simpática- Soporte respiratorio- Inotrópicos a necesidad
COMPLICACIONES DESPUÉS COMPLICACIONES DESPUÉS DE CX DE TECDE CX DE TEC
SECRECIÓN INAPROPIADA HORMONA ANTIDIURÉTICAHiponatremia dilucionalDisminuída osmolaridad séricaAumento osmolaridad urinariaDisminución gasto urinarioTratamiento: Restricción de agua, diuréticos, salino hipertónicoCorrección sodio: 12 mEq/L/día
COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX DE TECCX DE TEC
LESIÓN MEDULA ESPINAL15% TEC¿Esteroides?Shock medular-Primera semana (líquidos, inotrópicos y vasopresores)-Fase crónica: analgesia, evitar hiperreflexia autonómica
COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX DE TECCX DE TEC
MONITORÍA CARDIOVASCULAR YRESPIRATORIADescartar otros traumas:-Neumotórax-Hemorragia intra-abdominal o retroperitoneal-Embolismo graso
COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX DE TECCX DE TEC
PREVENCIÓN LESIÓN SECUNDARIAHipotensiónHipoxiaHipertermiaHiperglicemia/hipoglicemiaAumento PICNVPODolorConvulsionesHipercapniaAlteración drenaje venoso
TRASTORNOS COAGULACIÓNLiberación de tromboplastinaTrombocitopeniaDisminución protrombina, plasminógenoAumento productos degradación fibrina
COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX DE TECCX DE TEC
COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX DE ANEURISMACX DE ANEURISMA
VASOESPASMO30%, 4- 14 díasRiesgo:- Sangre alrededor polígono Willis- Cerebro perdedor sal POP- Uso preoperatorio antifibrinolíticosTratamiento: Nimodipino, Triple H
COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX DE ANEURISMACX DE ANEURISMA
HIDROCEFALIA OBSTRUCTIVAAlteración estado de concienciaDx: TACTto: Ventriculostomía
COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX DE ANEURISMACX DE ANEURISMA• Hiponatremia: Cerebro perdedor de sal SIADH
• Diabetes insípida• Hematomas intracraneales• Profilaxis convulsiones• Edema pulmonar neurogénico• TVP y TEP• Complicaciones cardiacas
COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DEABLACIÓN DE ABLACIÓN DE MAVMAV
VasoespasmoHidrocefaliaConvulsionesSíndrome hiperperfusión cerebral
COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DENEURORRADIOLOGÍA
HSAHICIsquemia e infarto cerebralSindrome reperfusiónConvulsionesEmbolismo pulmonarReacciones al contrastePermeabilidad VA y PPC
COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DENEURORRADIOLOGÍA
HEMORRAGIA CEREBRALPerforación de vasoHiperemiaTto:- Observación y seguimiento- Taponamiento cateter- Revertir anticoagulación, profilaxis convulsiones, analgesia, antiemético, LEV y hemoderivados- Cirugía emergente
COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DENEURORRADIOLOGÍA
ISQUEMIA CEREBRALCausas:- Obstrucción drenaje venoso- Oclusión arterias alrededor- Inyección papaverina: vasoespasmoClínica: focalización, afasia, náusea, vómito, convulsionesTrombolisis intravenosa contraindicada
COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DEENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA
ISQUEMIA CARDIACA E INFARTOPrincipal causa de mortalidadAumenta riesgo: taquicardia, hipertensión, hipotensiónAlfa agonistas
OCLUSIÓN ARTERIACARÓTIDA
OPERADA• Causa isquemia
cerebral POP• Estudio doppler• Reexploración
quirúrgica
COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DEENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA
SINDROMEHIPERPERFUSIÓNCEREBRALEstenosis carotídea severa e HTANitroprusiato, esmolol
HIPOTENSIÓN• Hipoperfusión
cerebral y cardiaca• Riesgo trombo• LEV y alfa-agonistas
OBSTRUCCIÓN DE LA VA
COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX COLUMNA
DISCECTOMÍA CERVICALANTERIORPrevenir tos y esfuerzoManejo de VAEvaluación Nervio laríngeo recurrente
COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX COLUMNA
CORPECTOMÍA YESTABILIZACIÓNCERVICAL ANTERIORMás invasivo, más prolongado, más LEVMás edema VA
COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX COLUMNA
RESECCIÓN TRANSORALDE ODONTOIDES YFUSIÓN OCCIPITOCERVICALEdema faríngeoIntubación por varios días
COLUMNA CERVICAL
POSTERIOR• Posición• Edema VA• Función
respiratoria
COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX COLUMNA
CIRUGÍA ESCOLIOSISPosición prono, lateral o combinadoNeuropatía óptico-isquémica:- Hipotensión intraoperatoria- Disminución agudeza visual y defecto campo visualDisfunción respiratoriaHemorragia POPFunción neurológica central y periférica
COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX MÉDULA ESPINAL
TUMORES MÉDULA ESPINALEdema médula hasta 24 horas POPDisfunción respiratoriaMonitoría respiratoria en UCI
COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX MÉDULA ESPINAL
TRAUMA RAQUIMEDULARSimpatectomíaDenervación músculo-esqueléticaInmovilizaciónInstrumentación crónicaDisminución fuerza respiratoriaTraumas coexistentes
COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX MÉDULA ESPINAL
TRAUMA RAQUIMEDULAR:Evitar succinilcolinaHiperreflexia autonómica:- Estimulo doloroso por debajo del nivel lesión en paciente simpatectomía arriba T6- Riesgo mayor 4ta semana post-trauma- Prevenida o atenuada por anestesia regional o general profunda- Bloqueadores alfa y beta
ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO Y MANEJO DE LA VA
TRAQUEOSTOMÍA Traqueotomía temprana: 2- 3er día- Reduce incidencia neumonía, estancia UCI y mortalidad Indicaciones:- Lesión neurológica severa- Ausencia reflejos protectores VA- Incapacidad proteger VA y manejo secreciones- Estado vegetativo
TRAQUEOSTOMÍA
Lesión cervical arriba C5Emergencia: TEC + fracturas faciales: dificultad de ventilaciónTraqueostomía vs intubación endotraqueal
ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO Y MANEJO DE LA VA
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
Vasoespasmo cerebralHipotensión autonómica (shock neurogénico)Endarterectomía carotídea, TEC: hipotensión, hipertensiónHipertensión post craneotomía
CUIDADO NEUROCRÍTICO
GENERALIDADESObjetiviza las decisiones Prevención lesión secundariaMonitoria global:
Función cardiovascularFunción respiratoriaFunción renalFunción hematológicaElectrolitos y nutrición
Injuria secundariaInjuria sistémica
Hipotensión Hipoxemia Anemia Hipo – hipercapnia Hipertermia Hipo – hiperglicemia Hiponatremia SRIS
Injuria neurológica Aumento PIC Herniación Vasoespasmo Hematoma Convulsiones Infección Hiperemia
Monitoría
Presión arterial PVC - PCAP Gases arteriales Temperatura Pulso oximetría Capnografía
Flujo sanguíneo Doppler transcraneal Neuroimágenes
Oxigenación SjvO2
Presión tisular O2
Espectroscopía infrarojos Metabolismo
Microdiálisis Actividad eléctrica EEG PIC
Sistémica Cerebral
Historia clínicaExamen físico:
Nivel de concienciaPares craneanosFuerza muscularReflejos tendinososRespuesta plantarNivel sensitivo y motorEscala de coma GlasgowClasificación de Hunt y Hess
Anesthesia and Neurosurgery Cap 30. pag 625 - 66
CUIDADO NEUROCRÍTICO CLÍNICO
FUERZA MUSCULARGRADO DESCRIPCIÓN
0/5 Ningún movimiento
1/5 Contracción visible, sin movimiento
2/5 Movimiento muscular, pero no contra gravedad
3/5 Movimiento contra gravedad, pero no contra resistencia
4/5 Movimiento contra resistencia, pero menos de lo normal
5/5 Fuerza normal
Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473
GRADO DESCRIPCIÓN0 Ausente
+ Hipoactivo
++ Normal
+++ Hiperactivo sin clonus
++++ Hiperactivo con clonus
REFLEJOS TENDINOSOS
CUIDADO NEUROCRÍTICO CLÍNICO
Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473
CUIDADO NEUROCRÍTICO CLÍNICORespuesta ocular
Espontáneo 4
A la orden 3
Al dolor 2
No abre 1
Respuestamotora
obedece 6
Localiza dolor 5
Flexión por retirada 4
Flexión anormal 3
Extensión 2
No responde 1
Respuesta verbal
Orientado 5
Desorientado 4
Palabras inapropiadas 3
Incomprensible 2
No responde 1
CUIDADO NEUROCRÍTICO CLÍNICO
Hunt y Hess
GRADO TAC
1 Ningún sangrado detectado
2 Sangrado subaracnoideo difuso con diámetro vertical < 1 mm
3 Sangrado subaracnoideo más grande o coágulo localizado. Con diámetro vertical > 1 mm
4 Sangrado intracerebral o intraventricular con difuso o no sangrado subaracnoideo
CUIDADO NEUROCRÍTICOIMAGENOLÓGICO (TAC)
Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473
CUIDADO NEUROCRÍTICO CLÍNICOFederación Mundial de Neurocirujanos
N Engl J Med 2006;354:387-96
VASOESPASMO (HSAE)• > 200 ml/seg• 140-200 ml/seg (sospecha)• Índice de Lindegaard ≥ 3
• FV max (ACM) / FV max (ACI)
• Detección microémbolos• Dx muerte cerebral• Vasorreactividad• Efecto de masa unilateral
Crit Care Clin 23 (2007) 507–538
DOPPLER TRANSCRANEANO
CUIDADO NEUROCRÍTICOMONITORÍA DE PIC
No nivel I. National Traumatic Coma Data Bank≥ 20 mmHg: Predictor de pobre resultado
Brain Trauma Foundation• TEC severo (Glasgow 3 – 8) y
• TAC anormal (II) ó• TAC normal y dos de los siguientes (III)
• Edad ≥ 40 años• Presión sistólica ≤ 90 mmHg• Alteración motora
60% elevan PIC
Anesth Analg 2008;106:240 –8JOURNAL OF NEUROTRAUMA Vol 24, Sup 1, 2007
CUIDADO NEUROCRÍTICOACTIVIDAD NEURONAL
ACTIVIDAD NEURONALEEG
Detectar hipoxia / isquemiaActividad convulsivaMuerte cerebralTitulación de medicamentos
PESS:Monitoría isquemia global o focalMuerte cerebralLocalizar lesiones
Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473
MONITORÍA HEMODINÁMICA
PPC = PAM – PICAutorregulación alteradaGarantizar PPC > 70 mmHgIniciar tratamiento si PIC > 20 mmHg
Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473
CUIDADO NEUROCRÍTICOMONITORÍA HEMODINÁMICA
SATURACIÓN VENOSA YUGULAR (SJVO2)
• Oximetría continua (55 - 70% )• Balance aporte - consumo• Vena yugular dominante ( PIC )• Medición indirecta del FSC• SjvO2 ≤ 50%
Entrega O2
Consumo O2
Crit Care Clin 23 (2007) 507–538Diferencia AV
•
MONITORÍA VENTILATORIAAutorregulación alteradaHiperventilación:
Indicada:Cortos periodosHTEC refractaria
Formas de monitoría:ETCO2
Gases arteriales
Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473
Evitar hipoxiapH dentro de lo normal
Evitar hiperventilación profilácticaNormocapnia
CUIDADO NEUROCRÍTICO
CUIDADO NEUROCRÍTICO
MONITORÍA HIDROELECTROLÍTICALímites 280-295 mOsm/LHipertonicidad:
Diabetes insípidaHiperglicemia Iatrogénica:
ManitolSS hipertónica
Hipotonicidad:Cerebro perdedor de salSIADH
Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473
SODIO Corrección hiponatremia
• Hasta 130 mEq/L• a 1-2 mEq/Lt/hr• No más de 12 mEq/L/día• SS 3% 1-2 ml/kg/h
Hipernatremia >150 mEq/LtDéficit agua = 0,6 x peso (140/Na pte)disminuir 1 mEq/L /horaSi crónica o desconocida: disminuir 0.5 mEq/L /horaPromedio 10 mEq/L díaLlevar a 145 mEq/L
OTRAS MEDIDAS
NutriciónProfilaxis TVP (3 – 23%) inicio 72 hrs POPProfilaxis úlceras gástricasLaxantesPONVPosiciónControl de infecciones (cateter)
CUIDADO NEUROCRÍTICO