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Abordaje Clnico Paciente Violento Toms Sepich DalmeidaMdico Psiquiatra (UBA)XXVIII Congreso Argentino de Psiquiatra-APSA-Mar del Plata17-20 abril 2013Violencia & Salud MentalSolo del 3% al 5 % de riesgo de violencia en los EEUU, se puede atribuir a la enfermedad mental.( Textbook of violence assessment and managment. Edited by Simon R, A merican Psychiatric Publishing,Appelbaum 2008).

Personas sin hogar con enfermedad mental, cometen 35 veces mas delitos, que personas con enfermedades mentales que no tienen dicha problemtica.( Base Rate estimates of criminal behaviour by homless mentally ill persons in N.Y; Psychiatric Server 596-601 Martell 2005).

Alucinaciones perturbadoras, consumo de sustancias, irritabilidad, mana y desesperanza secundaria a trastorno del nimo, pueden contribuir a un paciente a convertirse en paciente violento.( Textbook of violence assessment and managment. Edited by Simon R, A merican Psychiatric Publishing,Appelbaum 2008).

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Cmo evaluar de forma precisa y fiable el riesgo en situaciones de emergencia?Factores de riesgo Estticos

Historia de violencia.

Patrn de violencia.

Violencia dentro de la familia de origen.

Historia de abuso de sustancias.

Historia institucional.

Historia militar.

Historia de trabajo.

Factores de riesgo Dinmicos

Armas.

Apoyo Social.

Situacin habitacional.

Sntomas Psiquitricos.

Adherencia al tratamiento.3No existe un instrumento actuarial, que pueda predecir con un 100% de exactitud y precisin, a las personas que estn a punto de perpetrar un acto de violencia.y aunque (Stefan 2006) sugiri que la evaluacin estructurada puede ser una herramienta y pueden ser modificados para uso en la emergencia, no se ha encontrado investigacin que valide esta aplicacin. La clasificacin del riesgo de violencia (Monahan 2006), y las guas de evaluacin del riesgo de violencia (Harris 1997), fueron diseadas principalmente, para predecir la reincidencia y pertenecen en su mayora a la evaluacin del riesgo a largo plazo.4EtiologasAproximacin del paciente agitado o violentoPuntos clave a determinar

Quin es el paciente? Incluyendo caractersticas fsicas y motivo de consulta

El paciente esta preocupado por un tema especifico o tiene un trastorno psiquitrico?

Cual es el comportamiento del paciente?

Existe algn indicador en cuanto a la etiologa de la agitacin?Intervenciones psicosocialesRespetar el espacio personal

No ser provocativo

Establecer contacto verbal

Ser conciso

Identificar deseos y sentimientos

Intervenciones psicosocialesEscuche con atencin lo que el paciente dice

Acuerdo o el desacuerdo

Establecer la ley y limites claros

Ofrezca opciones y optimismo

De cuenta del paciente y el personal

Intervenciones Psicosociales La mayora de las intervenciones se basan en principios cognitivos conductuales diseados para cambiar el estilo de pensamiento e interpretacin de situaciones en las que los conflictos puedan surgir. (A systematic review of prevention and intervention strategies for populations at high risk of engaging in violent behavior : update 2002-2008 ) JC Hockenhull Health Technology Assesstment 2012-

La efectividad de las intervenciones psicolgicas incluyendo la TCC, concuerda con las recomendaciones formuladas por NICE para el tratamiento general de trastorno de personalidad boderline y antisocial. (A systematic review of prevention and intervention strategies for populations at high risk of engaging in violent behavior : update 2002-2008 ) JC Hockenhull Health Technology Assesstment 2012-

9Reclusin & RestriccinControversias teraputicas

Reclusin : Confinamiento temporal e involuntario de un paciente a un habitacin o rea de la cual se le impide salir fsicamente.

Restriccin Qumica: Administracin de medicamento que se utiliza para controlar el comportamiento o la libertad de movimiento, pero no es una parte de un rgimen de medicacin diaria del paciente.

10Regulacin con respecto a las ordenes de reclusin y restriccinEl tiempo de contencin previo a la reevaluacin es igual a Segn CMS,Para adultos 1 hora.Para adolescentes (9-17) 2 horas. Para menores de 9 aos, cada hora.Segn JCAHO, Para adultos es igual a 4 horas.Para adolescentes (9-17) 2 horas.Para menores de 9 aos, cada hora.

11Evaluar al paciente(B)Utilizar intervenciones de desactivacin(C)Proporcionar medicamentos(D)Aumento de la agitacin del pacienteIntento de des escalamiento(E)El comportamiento del paciente se intensificaPaciente permanece violentoEvaluar y rendir informeMedicarLiberacinPaciente permanece violentoPaciente calmoRestriccin fsica o ReclusinEs la actividad del paciente violenta?(A)NoSiA. Paciente con peligro inminente para su seguridad fsica para s o para otros.B. Evaluar las causas de la conducta(mdica, dolor, inducida por frmacos, necesidades bsicas no satisfechas.C. Evitar la confrontacin, ofrecer garantas de tranquilidad, mantener contacto ocular, proporcionar intervencin verbal en el nivel cognitivo del paciente, desviar la atencin, reducir estimulacin, y mover a los otros pacientes de la zona.D. Proporcionar medicamentos; re establecer rgimen de medicacin si es necesario.E. Moverse a un lugar mas seguro evitando ser encajonado. Nunca amenace :Una vez que la amenaza se hace o percibe o se da un ultimtum, todas las negociaciones sern infructuosas. Escucha con atencin y empata, mostrando preocupacin, permitiendo mayor espacio corporal de lo normal. Dar instrucciones claras, breves y enrgicas. Negociar opciones, reconocer quejas y comprometer a los miembros de la familia o del personal que tiene relacin con el paciente.12Contraindicaciones para la reclusin & Restriccin (APA).Paciente con condicin mdica inestable.

Demencia.

Manifiesta actitud suicida.

Restriccin en posicin prona, con gran dimetro abdominal.

Pacientes con deformidades fsicas, que impida la correcta administracin del dispositivo.

Indicacin de restriccin qumica.Paciente presenta dao a si mismo o a los dems.

Riesgo inminente de daarse a si mismo o a los dems.

Cuando las medidas de disuasin han fracasado.

Frmaco ideal :Eficacia en adultos y nios.Varias vas de administracin.No ser adictivo.Efectos secundarios mnimos, con buen historial de seguridad.

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A TENER EN CUENTA

Los problemas conductuales en las emergencias son eventos dinmicos y complejos que requieren evaluacin e intervencin rpida.

El aislamiento , las restricciones fsicas y qumicas, son herramientas en el arsenal de la gestin de las emergencias de la conducta.El uso de restricciones fsicas implica riesgos para el personal y los pacientes.

Trastorno de personalidad antisocial, sntomas positivos de la esquizofrenia y trastorno por abuso de sustancias, presentan riesgo incrementado de actos violentos.

Factores psicosociales se pueden subdividir en factores de riesgo estticos y dinmicos, que pueden ser disminuidos para atenuar el riesgo de violencia.

Aunque no hay una forma perfecta de predecir la violencia en el futuro, la utilizacin de herramientas basadas en la evidencia y la experiencia clnica, son factores importantes a tener en cuenta para la valoracin del riesgo.

Toms Sepich DAlmeida Mdico Psiquiatra (UBA) tsepich@fibertel.com.ar