Osteoporosis

DEFINICIÓN

• Dr Albright en 1944

• Disminución de la masa ósea y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo que llevan a un aumento en la fragilidad del hueso y a un incremento en el riesgo de fracturas.

• OMS: Un valor en la densidad mineral ósea mayor de -2.5 DE por debajo de la masa ósea máxima.

Literalmente significa “hueso poroso”

Definición

• Significa “ Hueso poroso”

• Disminución osteoblástica de la matriz combinado con un aumento en la reabsorción osteoclástica.

• Un tipo es la osteopenia “deficiencia de hueso”

Generalidades• El sistema óseo constituye uno de los sistemas

mayores del organismo, constituido por una matriz mineralizada y una fracción celular activa.

• Entre sus funciones destacan servir de sustento y protección a las partes blandas, ser anclaje muscular y base del movimiento, servir de almacenaje activo de la médula ósea, así como reservorio de iones como el calcio.

• El mantenimiento de la función de soporte requiere de una correcta integración de 2 aspectos esenciales en fisiopatología: la densidad ósea y la calidad del hueso, entendida como arquitectura, recambio, acúmulo de lesiones y mineralización correcta.

• Cuando la masa ósea del adulto alcanza su valor máximo aproximado. a los 35 años, la tasa de síntesis y de reabsorción ósea es equivalente.

• A partir de los 40 años se observa una lenta reducción de la densidad de la masa ósea en ambos sexos (0.3-0.5% al año)

Epidemiología

• Es la enfermedad ósea metabólica más frecuente, sin embargo, su prevalencia real es difícil de establecer, ya que la enfermedad es asintomática hasta la aparición de complicaciones, lo que hace difícil la identificación de las personas que padecen esta enfermedad.

• La incidencia es mayor en las mujeres que en los hombres, debido a que en los varones la masa ósea es mayor, a la ausencia de un equivalente de la menopausia, a una menor tendencia a caerse y a una esperanza de vida más corta.

EPIDEMIOLOGÍA

• Cerca de 100 millones de personas a escala mundial.

• Su incidencia es mayor en pacientes

de edad avanzada.

Habrá un aumento del 300% para el año 2050

Habrá un aumento del 300% para el año 2050

OMSOMS

Prevalencia 30% en mujeres y 8% en hombres mayores de 50 años, y asciende hasta un 50% en mujeres de más de 70 años.

ADULTO JOVEN:

MASA ÓSEA

MÁXIMA

Factores genéticos

Sexo

NutriciónEdad

TabaquismoCafeínaAlcohol

Ejercicio físico

FACTORES DE RIESGO• Factores genéticos o constitucionales

• Estilo de vida y nutrición

• Déficit de hormonas sexuales

• Tratamiento farmacológico crónico

Factores de Riesgo de la Osteoporosis

ETIOLOGÍA

Enfermedades endócrinas

Inactividad

Estado posmenopaúsico

Senilidad

Clasificación• Localizada:

• Osteoporosis por desuso de una extremidad.• Generalizada:

• Primarias

• Idiopática– Postmenopaúsica– Senil

• Secundarias– Trastornos endocrinos: Hiperparatiroidismo,

Hipo-hipertiroidismo, Hipogonadismo– Neoplasias: Mieloma múltiple, Carcinomatosis.– Gastrointestinales: Malnutrición, Deficiencia

hepática.– Enfermedades reumáticas– Fármacos: Anticonvulsivantes.– Otras

OSTEOPOROSIS POR INACTIVIDAD

• Persona encamada o con limitación de sus actividades.

• Ataca más a extremidades inferiores y columna vertebral

Descenso del deposito de hueso

Aumento de la reabsorción

Osteoporosis

Constituye el grupo más amplio e incluye los casos de OP en los que no se identifica ninguna enfermedad que la justifique directamente. Se distinguen:

OP idiopática juvenil

Se inicia generalmente entre los 8 y 14 años de edad.

Se manifiesta por la aparición brusca de dolor óseo y de fracturas con traumatismos leves

Remite solo en muchos casos

Recuperación de forma espontánea en un plazo de 4 a 5 años.

OP del adulto joven

Se observa en varones jóvenes y mujeres premenopaúsicas.

En mujeres aparece con o después de un embarazo.

Las mujeres presentan disminución de DMO del hueso trabecular que puede permanecer baja durante muchos años.

Evolución variable, puede haber fracturas recidivantes.

OSTEOPOROSIS PRIMARIA

OSTEOPOROSIS POSMENOPAÚSICA

• Mujeres entre la menopausia y los 65 años de edad.

• Déficit estrogénico.• Pérdida acelerada de hueso

trabecular• Fracturas frecuentes de cuerpos vertebrales y de muñeca (Colles).• No todas las mujeres tienen el mismo

riesgo.

OSTEOPOROSIS SENIL

• Se desarrolla en un varón o mujer después de los 65 años por:

• Disminución de la acción osteoblástica.• Factores: Sedentarismo, inmovilización, mala absorción, menor exposición al sol, trastornos nutricionales con déficit de vitamina D.• Hipogonadismo

OSTEOPOROSIS SENIL:

• Se asocia con fracturas del cuello femoral,

porción proximal de húmero, pelvis. • Puede afectar tanto al hueso

trabecular como al cortical.

OSTEOPOROSIS SENIL

PATOLOGÍA

Aumento de la reabsorción osteoclástica

Formación osteoblástica de matriz

Descenso de la cantidad total de hueso del esqueleto

Aposición y reabsorción óseas

Hueso trabecular o esponjoso normal

PATOLOGÍA

• Huesos frágiles FRACTURAS

• OMS. Fractura por fragilidad: Es causada por una injuria que resulta de una fuerza o torsión que se ejerce sobre el hueso y que sería insuficiente para fracturar un hueso normal.

SINTOMATOLOGÍA

• No produce síntomas en un primer momento

• Aparecen dolor y deformaciones cuando la reducción de la densidad ósea es importante

• Dolor lumbar crónico

• Fracturas: Cadera, muñeca (Colles)

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Dolor lumbar crónico e intermitente

Dolor óseo

Pérdida de talla

Reducción de la capacidad física

Cifosis dorsal

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

FRACTURAS

FRACTURASLas localizaciones más frecuentes se presentan en:

VÉRTEBRAS MUÑECAS CADERAS

» Es dos veces superior en mujeres que en hombres

• La fractura vertebral es la más frecuente de las Fracturas por OP.

• El tramo vertebral característico que se afecta es entre la D4 y la L3 (con 2 puntos máximos de incidencia D9 y D12-L1).

• Es fundamental la exploración radiológica en proyección lateral de la columna dorsal y lumbar para documentarlas.

Vértebras con disminución en la cantidad de hueso (zonas más oscuras).

Diagnóstico diferencial

• Realizar :– Pruebas de imagen completas

• La Radiografías no sirve para diagnosticar etapas iniciales de OP

• Existen varias formas de valorar o medir la Densidad de Masa ósea (DMO):- Densitometría fotónica simple (DFS).- Densitometría fotónica dual (DFD).- La Tomografía computadorizada cuantitativa (TCC).- La Absorciometría de doble energía de rayos-X (DEXA).- Los métodos basados en ultrasonidos

– Historia Clínica completa– No debe faltar la BH con VSG, calcio, fósforo,

fosfatasa alcalina, proteinograma, creatinina, transaminasas, glucemia y calciuria de 24 hrs.

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

• Rarefacción generalizada de todos los huesos

• Corticales delgadas

• Deformidades

FRACTURAS

MICROSCÓPICAS

– Columna vertebral causando cifosis y disminución de la talla.

Fractura vertebral dorsal

Técnicas para valorar la masa ósea

• La cadera es un buen predictor de fractura tanto de cadera como de otros sitios y no está afectada por la artrosis, la columna sí.

• La DMO permite explicar el 70% de la resistencia ósea

Sitios a medir

• Columna anteroposterior y fémur• Antebrazo no dominante (cuando la

columna o el femur no puedan medirse o interpretarse, en los pacientes con hiperparatiroidismo y en pacientes muy obesos)

• Fémur: cuello femoral o fémur proximal total

DENSIDAD MINERAL OSEA

MÉTODOS DE MEDICIÓN IN VIVO DEL CONTENIDO MINERAL

A) Contenido mineral del cuerpo entero

- Absorciometría radiológica del doble energía (DXA)

B) Contenido mineral en regiones específicas

-Fotodensitometría radiográfica-Absorciometría radiológica del doble energía (DXA) -Tomografía computarizada (columna, antebrazo)

ABSORCIOMETRIA DE DOBLE ENERGIA DE RX (DEXA)

ABSORCIOMETRIA DE DOBLE ENERGIA DE RX (DEXA)

Terminología

• Z Score: Es el número de DS sobre o debajo el promedio de BMD para personas de la misma edad

• T Score: Es la comparación con el adulto joven

ABSORCIOMETRIA DE DOBLE ENERGIA DE RX (DEXA)

Indicaciones de la DMO

• Mujeres mayores de 65 años• Mujeres menores de 65 con

presencia de por lo menos un factor de riesgo

• Adultos con una fractura por fragilidad

• Adultos con enfermedades o condiciones asociadas a baja masa ósea o pérdida ósea

• Hombres mayores de 70 años.

Factores de riesgo para considerar la indicación de DMO

• Historia personal de fracturas• Antecedente de fracturas en

familiares de 1° grado• Enfermedades asociadas• Menopausia precoz (< 40 años) o

quirúrgica (< 45 años)• Carencia de estrógenos en la

premenopausia

Factores de riesgo para considerar la indicación de DMO

• Delgadez (IMC < 20, o peso < 57 kg) o trastornos de la conducta alimentaria

• Ingesta de corticoides u otras drogas• Tabaquismo (> 10 cigarrillos diarios)• Transplante de órganos

Usos clínicos de la densitometría

• Predicción del riesgo de fracturas:• A menores valores densitométricos

mayor riesgo de fracturas• El valor de la cadera es más

predictivo para cadera pero sirve para todas las áreas

Usos clínicos de la densitometría

• Hay factores de riesgo independientes de la densidad ósea. Ej:

Una mujer que tuvo fractura vertebral previa tiene 4 veces más probabilidad de una nueva fractura

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA OMS PARA LA OSTEOPOROSIS

DIAGNOSTICO CRITERIOS

NORMAL DMO -1 DE

OSTEOPENIA DMO DE -1 A -2.5 DE por debajo del valor promedio para el adulto joven

OSTEOPOROSIS DMO -2.5 DE por debajo del valor promedio para el Adulto Joven.

OSTEOPOROSIS GRAVE Densidad o contenido mineral óseo -4.5 DE

LABORATORIO DE REMODELAMIENTO ÓSEO:

Formación Ósea:• Fosfatasa Alcalina

específica del hueso• Osteocalcina

Resorción Ósea:• Desoxipiridinolina• Hidroxiprolina• Dehidroxilisina• C y N Telopéptidos de

colágena tipo 1

Calcemia, fosfatemia, creatininemia, reabsorción tubular de fósforo, magnesemia, calciuria, magnesiuria

Dosaje de PTH y 25-hidroxivitamina D

LABORATORIO DE METABOLISMO MINERAL:

Diagnóstico diferencial

Con otras patologías que se manifiestan por deformidades vertebrales o fracturas patológicas.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

• Prevención de la pérdida de más hueso:• Calcio• Suprimir el tabaco y el alcohol. • Ejercicio• Terapia Hormonal Sustitutiva• Bifosfonatos• Calcitonina• MSRE

Tratamiento

• No Farmacológico– Dieta: calcio y vitamina D.

• Suplementos de Ca: Citrato de Ca y Carbonato de Ca.– Ejercicio– Abandono de tabaco y alcohol.

• Medidas Farmacológicas.– Fármacos antirresortivos

• Bifosfonatos (alendronato: 10 mg x día, risedronato:5mg/día): sobre osteoclastos

• Raloxifeno (receptor selectivo de los receptores estrogénicos):60 mg/día

• Calcitonina– Fármacos osteoformadores (

• PTHR (Teripatide)• Sales de estroncio

ALIMENTACIÓN

EJERCICIO

• Caminar

• Subir bajar escaleras

• Ejercicios de resistencia

EJERCICIO

TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA

• ESTRÓGENOS: 0.625 mg/día

• Incrementa la DMO aprox. 5 % en la columna lumbar y el 2.5 % en el fémur proximal.

BIFOSFONATOS• Inhiben la reabsorción ósea,

disminuyen la actividad de los osteoclastos.

• Alendronato: VO 10 mg/día ó 70 mg/semanal, debe ingerirse en ayunas

• Risedronato: VO 5 mg/día ó 35 mg/ una vez a la semana. En ayunas

• Etidronato: VO, en ciclos trimestrales a dosis de 400 mg/día durante 14 días y Calcio suplementario los 76 días restantes. Duración máxima del tratamiento 5 años (20 ciclos).

• Acido Ibandrónico: VO, 150 mgr. Al mes en una sola ministración.

BIFOSFONATOS

MODULADORES SELECTIVOS DE LA RESPUESTA A ESTRÓGENOS

Raloxifeno: Actúa como agonista en el hueso aumentando su densidad .

Se administra por vía oral a dosis de 60 mg./ 24 horas. Se puede administrar a cualquier hora del día, independientemente de las comidas. 

En mujeres con una dieta baja en calcio se recomienda administrar suplementos de Calcio.

CALCITONINA

• Inhibe reversiblemente la actividad osteoclástica, inhibe la reabsorción ósea y, a nivel renal, disminuye la reabsorción tubular de calcio, fósforo y sodio.

• Vía intranasal: 200 UI/día. Disminuye el dolor de la columna.

• Vía subcutánea o intramuscular: 100 UI/ día. Administrar de forma cíclica: 10-15 días /mes, tres a seis meses al año.

• Asociar Calcio (500mg) a las 4 horas de la administración, añadir vitamina D (400-800 U/día).

DENOSUMAB

• Anticuerpo monoclonal inhibidor de RANKL

• Se reduce la formación de osteoclastos maduros

• Contribuye a reducir la supervivencia del osteoclasto

• Efectos adversos: Hipocalcemia, infecciones, reacciones dermatológicas