Hospital San Juan de Dios p– Pamplona –

Alberto Compairé Bergua Mª Ángeles Zabalza FernándezAlberto Compairé Bergua – Mª Ángeles Zabalza FernándezHospital San Juan de Dios – Pamplona

20 octubre 2011

1 INTRODUCCIÓN 1. INTRODUCCIÓN 2. OBJETIVOS

3 METODOLOGÍA 3. METODOLOGÍA 4. RESULTADOS

5 ÁREAS DE MEJORA Y MEDIDAS 5. ÁREAS DE MEJORA Y MEDIDAS ADOPTADAS

Ó 6. EVALUACIÓN

Incorporación: 2009 Incorporación: 2009 Hospital San Juan de Dios de Pamplona: Concertado Media estancia 135 camas + 38 cirugía Edad media > 65 años Prescripción electrónica Unidades hospitalización:

cuidados paliativos, medicina interna, geriatría, daño cerebral

Determinar los errores de medicación por Determinar los errores de medicación por observación que se producen en nuestro hospitalhospital

Analizar los puntos de fallo y plantear medidas de mejoramedidas de mejora

Mejorar la seguridad y la actividad profesional, evitando así la repetición de futuros errores deevitando así la repetición de futuros errores de medicación

Método selección: aleatorio Método selección: aleatorio Observaciones: turno de mañana

Observadores: farmacéutico + estudiantes en Observadores: farmacéutico + estudiantes en período de estancias tuteladas Si ti d l ió Sin motivos de exclusión

9 59.5

Evolución de la tasa de error

2520,98

15

20

r (%

)

7,134 2810

15

asa

de e

rro

,4,28

0

5Ta

2009 2010 2011Período (año)

2009 2010 2011

Tipos de error 2009 2010 2011

Información al paciente 14 8 0 96 0 49Información al paciente 14,8 0,96 0,49

Omisión 1,67 0,52 1,05

Preparación errónea en PLANTA 1,54 0,87 0,65

Técnica de administración via equivocada 1,42 0,26 -

Error de hora de administración 0,9 - -

Medicamenteo deteriorado (comprommiso por su integridad) 0,77 0,79 4,29

Imcumplimiento del paciente 0,77 - -

Preparación errónea en FARMACIA 0,39 0,52 0,89

Medicamento no prescrito 0,39 0,09 -

Técnica de administración velocidad equivocada 0,26 - -

Dosis incorrecta por DEFECTO 0,13 0,09 -

Dosis incorrecta por EXCESO - 0,17 -

Error de prescripción - 0,26 -

AÑO 2009AÑO 2009

INFORMACIÓN AL PACIENTEINFORMACIÓN AL PACIENTE

AÑO 2010AÑO 2010

AÑO 2011AÑO 2011

MEDICAMENTO DETERIORADO /MEDICAMENTO DETERIORADO / PREPARACIÓN ERRÓNEA EN PLANTA

5. ÁREAS DE MEJORA Y MEDIDAS5. ÁREAS DE MEJORA Y MEDIDAS ADOPTADAS (I) Información y análisis de los errores

registrados, conjuntamente con médicos y g , j yenfermeras

Sesiones específicas con enfermerasp Actualización del Protocolo de intercambio

terapéutico unido a la PEp Acceso del farmacéutico a la historia de

atención primariaatención primaria

5. ÁREAS DE MEJORA Y MEDIDAS5. ÁREAS DE MEJORA Y MEDIDAS ADOPTADAS (II) Mayor información al paciente o cuidador Normalización de horarios de administración Normalización de horarios de administración

de medicamentos Guía de Preparación y Administración de Guía de Preparación y Administración de

Medicamentos por vía parenteral Eliminación de potasio cloruro concentrado Eliminación de potasio cloruro concentrado de las unidades de enfermeríaR d t i iódi d b á ti Recordatorio periódico de buenas prácticas profesionales

6 EVALUACIÓN6. EVALUACIÓN

Detección de errores de medicación

Mejora del trabajo profesional

Integración EMOPEM en el centro

Participación del Servicio de Farmacia

Mª Ángeles Zabalza, Alberto Compairé, Ignacio Compairé Pablo Morell Elena PalaciosCompairé, Pablo Morell, Elena Palacios

MUCHAS GRACIAS