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NEUROINFECCIÓN Y VIH
MARIA ALEJANDRA ENRIQUEZRESIDENTE I MEDICINA INTERNA
FUSM
Generalidades
Enfermedad neurológica:40% a 60% de VIH +
Infección SNC: Cualquier etapa Oportunistas CD4 < 200 células / dl Inicio agudo, subagudo o crónico
Generalidades
Primera manifestación de SIDA en 10 a 20%
Terapia antirretroviral altamente activa: disminucion de enf oportunistas.
Sintomas meningeos infeccion de parenquima sin
focalizacion Infeccion de parenquima con
focalizacion
CefaleaFiebre
MeningismoAlteración conciencia
Déficit focal
Marra, Christina M., Infections of the central nervous system in a pacients infected with Human Immunodeficiency Virus, rev, Continuum abril 2006
INFECCION DEL SNC ASOCIADA A INFECCION POR HIV
INFECCION DEL SNC ASOCIADA A INFECCION POR HIV
Valores normales del LCR
- Creatincinasa : < 4 U/l. Se eleva en lesiones cerebrales isquémicas.- Adenosin-deaminasa : 0,4 U/l. Aumenta en meningitis tuberculosa.- LDH : 10% de la concentración sérica, aumenta en trauma cerebral, afecciones degenerativas, convulsiones, meningoencefalitis y tumores
Laredo, José M. Manual Normon, Universidad Complutense. Madrid.
MENINGITISCriptococosis Meníngea
Levadura encapsulada:Cryptococcus neoformans
Medio ambiente: Tierra Heces de pájaros y paloma
No transmite de persona a persona Infección primaria – diseminación Reactivación – infección latente
Manifestaciones
Meningitis no exudativa Mínima inflamación
Frecuente ausencia de signos meníngeos Criptococoma - masa
Forma Aguda Periodos 2 a 4 semanas insidiosa
CRIPTOCOCO
Principal infección fúngica SNC incidencia < individuos con profilaxis
fluconazol y TAR ( desarrollados) 7% Sin terapia antirretroviral 44% CD 4+ <100
Criptococosis Clínica
Manifestaciones Fiebre y cefalea 75 a
90% Nauseas y vómito 40% Meningismo 30 a 45% Fotofobia y alt. Visuales 20 a 30% Cambios comportamiento 20 a 30% Letargia y alt. Cognitivas 11 a 30% Convulsión 10%
Aumento de PIC (>20 Cm H2O) 50% Criptococosis extraneural Frecuente
Diagnóstico Criptococosis M. LCR: normal 50% a 72% Ag polisacárido capsular
Alta Sensibilidad 97% ( probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo si la pba es positiva)
Tinta china 75 a 90 % Cultivo (dx definitivo) test Ag positivo en
LCR RMN
Atrofia leveAumento tamaño ventricularHidrocefalia obstructivaCriptococoma en espacios perivasculares
Criptococosis meningea
Criptococosis Meníngea
mal pronostico: Alteración mental Leucocitos en LCR < 20/mm3 Ag capsular criptococo en LCR > 1:1024 Aumento de PIC
LCR Alta presión de apertura
TTo agresivo Extracción LCR para PIC ( hasta P. apertura
<20 cm H2O) Casos refractarios : shunt ventrículo peritoneal
Tratamiento Criptococosis
Terapia Aguda Flucitosina + Anfotericina B 2 sem. Anfotericina 0.7 a 1 mg /kg /d IV en 30 a 60 min Flucitocina 100 mgr/kg/d VO en 4 dosis día Continuar Fluconazol 400 mg/d VO 8 a 10
sem. PL 2 semanas después de Tto valorar presión LCR
Profilaxis secundaria Fluconazol 200 mgr /día VO Anfotericina B 1 mgr/kgr /día 1 vez por semana Itraconazol 200mgr
Panel de expertos de GESIDA; Prevención de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes infectados por el VIH 2008
Criptococosis Meníngea
Suspender profilaxis si mejoría inmunológica con TAR CD4 > 200 6 meses
Cultivo LCR estéril
Tiempo inicio de TAR no establecido, 30% IRIS mas frecuente al inicio en los 30 días siguientes al Tto (Shelburne et al. 2005)
MENINGITISM. Tuberculosis Infección primaria Reactivación de infección previa I. primaria, el cerebro y meninges
puede ser sembrada con baja número de organismos
Lesiones caseosas, ruptura: meningitis Relación con cualquier conteo CD4 >
350 CD4 <50 disceminacion
CLINICA M. TUBERCULOSA
Manifestaciones Fiebre 76% Cefalea 68% Vomito 53% Desorientación 49% Estupor 17% Pares craneales 8%- 11% Meningitis TBC, insidioso. M . Bacteriana, mas aguda Compromiso de pares craneales: III, IV, VI, VII
Diagnostico M. Tuberculosa Sospecha clínica Evidencia de la tuberculosis en otros
sitios anatómicos Rx tórax: 50% anormal. Adenopatia hiliar
o miliar Anergia a la PPD positiva 50%
Imágenes CT, MRI: Hidrocefalia comunicante o no comunicante Infartos o masas (tuberculomas) abscesos
PL, cultivo de LCR
Diagnostico M. tuberculosis
Marra, Christina M., Infections of the central nervous system in a pacients infected with Human Immunodeficiency Virus, rev, Continuum abril 2006
PCR EN LCR
Zunt Joseph R MD, MPH Central Nervous System Infection During Immunosuppression, 2002
Tratamiento M. tuberculosa
Marra, Christina M., Infections of the central nervous system in a pacients infected with Human Immunodeficiency Virus, rev, Continuum abril 2006
TUBERCULOSIS MENINGEA El uso de potentes TAR y Tto para TBC
toxicidad Interacciones farmacológicas Aumento de las manifestaciones de
enfermedad durante IRIS (Reacciones paradójicas)
El pronóstico de la infección por TBC asociado a VIH + puede ser mejorado con el Tto potente ART
Tiempo de inicio de la TAR durante la infección TBC es incierto
Benson, Constance; Treating Opportunistic Infections among HIV Infected Adults and Adolescents: Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of América, 2006
INFECCION DEL PARENQUIMA CEREBRAL Sin Focalización
VIH ASOCIADO A DEMENCIA Antes de TAR 60% deterioro cognitivo Con TAR 1% Demencia Desorden menor cognitivo motor 20% Ttos largos con TAR riesgo de HAD
aumenta Factores de Riesgo:
conteos bajos CD4+ Carga viral alta edad avanzada
Clinica DEMENCIA-HIV
Cognitivo, motor, Alt. comportamiento
Apatía Aislamiento social Irritabilidad Perdida de la memoria Debilidad en extremidades Bradilalia, bradipsiquia Lentitud respuesta motora
DIAGNOSTICO DEMENCIA-HIV
Dx de exclusión Alteraciones clínicas. Cognitivo, motor
y comportamentales Estudio de LCR: Toxoplasma,
criptococo Imágenes: TC, RMN
Atrofia cerebral anomalías de la sustancia blanca
periventricular y en el centro semioval Pruebas neuropsicológicas
DEMENCIA-HIV
RM cerebral (A) T2 muestra dilatación de los ventrículos hiperintensidad en la materia blanca difusa . (B) cambios de atrofia cortical
TRATAMIENTO DEMENCIA-HIV
TAR, Con medicación alta penetración en SNC
Zidobudina, stavudina, abacavir, nevirapina
indinavir. Mejoría clínica, cognitivo no mejora Mejoría de supervivencia antes TAR 11,9% con TAR
48,2% (Dore et al,
2003)
Encefalitis sin focalizaciónEncefalitis por CMV Familia Herpesviridae doble cadena de
DNA. Reactivación infección latente Primo infección: mononucleosis Infección localizada o diseminada
Retinitis: lesión necrotizante G/I : Esofagitis, colitis Pulmonar: neumonitis intersticial SNC
CD 4 + <50 RNA HIV > 100.000 copias / ml
Encefalitis CMV Formas Encefalitis nodular microglial
Demencia (+ común)
Ventriculoencefalitis: agudo Focalización Parálisis pares craneales Nistagmus Progresión rápida a muerte
Polirradiculomielopatia similar a Guillain-Barre Retención urinaria Debilidad progresiva MsIsKaplan, Jonathan; Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents 2009
Diagnóstico Encefalitis CMV Cuadro clínico Compromiso de otro órgano (retinitis) LCR: Inespecífico
Pleocitosis linfocítica, neutrofilica. Aumento proteínas Disminución glucosa o glucosa normal
Anticuerpo contra Ag del CMV (pp65)
PCR en LCR S: 80-100% E: 75-100% Cultivo RMN
Realce y agrandamiento periventricular
Tratamiento Encefalitis CMV
Ganciclovir : 5 mgr /kg tres veces al día 2-4 sem
mantenimiento 5 mgr/kg/día 5 - 7 sem
Foscarnet: 60 mgr/kg c/8h 2-6 sem mantenimiento 90-120mgr/kg /día 6 - 7
sem Puede haber sinergia si ganciclovir y
foscarnet se usan juntos Resistencia a ganciclovir en
polirradiculopatía
Meningitis CMV
Pacientes graves Ganciclovir + Foscarnet Mal pronóstico
asociado con el tratamiento anterior para la retinitis por CMV
la persistencia de PCR positiva para CMV hipoglucorraquia persistente
Mejoría de los síntomas pueden tardar semanas o meses
Terapia de mantenimiento crónico es recomendada para toda la vida sin IRIS
Suspender si CD4+ > 100 por 3 – 6 meses
Encefalitis sx focalizaciónENCEFALITIS TOXOPLASMOSIS Toxoplasma gondii Parásito intracelular: Taquizoitos Infección :
Ingesta de carne Heces de gato
Encefalitis necrotizante multifocal Formas
Primaria Reactivación
Parasitados previamente 47%
Estadios CD 4+ < 100 o < 50
Encefalitis Toxoplasmaclínica
Cefalea 49–63% Fiebre 41–68% Déficit neurológico focal (motor) 22–80% Convulsiones 19–29% Confusión 15–52% Ataxia 15–25% Letargia 12–44% Compromiso nervios craneales 12–
19% Defectos visuales 8–15% Signos meníngeos, cerebelosos Nauseas Compromiso ocular 10 a 50% preceden SNC
Encefalitis Toxoplasma Diagnostico Cuadro clínico compatible
Serología: alta tasa portadores crónicos Ig G
Estudio LCR Normal o inespecífico
Elevación proteínas 65% Disminución glucosa 8 a 52% Pleocitosis (mononuclear) 27 a 40%
Encefalitis por Toxoplasma
PCR LCR E: 97 a 100% S: 50 a 60%
TAC y RMN
Imágenes en anillo (ganglios basales y R. frontotemporal)
Múltiples (>5)
Encefalitis Toxoplasma
Toxoplasmosis Linfoma SNC
Múltiples 70% Solitarias 50%
Ganglios basales Periventricular
Anular borde delgado Heterogéneo
Edema +++ Edema +
Iso o hipodensa Hiperdensa
<4 cm >4 cm
Encefalitis Toxoplasma Biopsia
Lesión solitaria y serología toxoplasma negativa
( lesión sugestiva de linfoma) Lesión atípica o sin respuesta al
tratamiento antitoxoplasma 2 sem Lesión aparece durante tratamiento para
toxoplasmosis PCR positiva en LCR para EBV
Marra, Christina M., Infections of the central nervous system in a pacients infected with Human Immunodeficiency Virus, rev, Continuum abril 2006
Encefalitis Toxoplasmatratamiento
Alternativas para sulfadiazina: Atovaquone: 750 mg VO 4 Veces /
día Claritromicina: 1 g VO 2 veces / dia Azitromicina: 1 g , 500 mgr / dia
Kaplan, Jonathan; Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents 2009
Leucoencefalopatia multifocal progresiva Virus JC (Adultos 70 a 90%) Papova virus Infección primaria en la infancia:
asintomática Latente en tej renal y cerebral . Reactivación Contagio por inhalación Desmielinización: afecta oligodendrocitos Primer condición definitoria de SIDA 25 a 57% Predominio H7:M1 Estado
< 100 CD4+/µl > 200 CD4+ 25%
LMP Manifestaciones Clínicas
Debilidad 50–63% Anormalidades de la marcha 32–43% Disfunción cognitiva 29–55% Incoordinación 25% Alteraciones visuales 21–50%, iniciales Alteración habla 18–31% Convulsiones 5–23% tempranas Hemiparesia Progresivo (meses)
Diagnóstico
PCR en LCR S: 70 a 100% E: 92 a 100%
RMN TAC Sustancia blanca, cerebelo, sustancia
gris Desmielinización subcortical No edema ni efecto de masa
LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESIVA
Tratamiento
Terapia antirretroviral Regresión espontánea Mayor supervivencia si TAR No recuperacion de deficit Tto especifico para el virus aun no
identificado
Síndrome clínico de
infección SNC
Infección meníngea
Etiologías mas comunes
Cryptococcus Neoformans
Mycobacterium TuberculosisTreponema Pallidium
Consideraciones importantes
Conteo LT- CD4+, Terapias
ProfilácticasLab: PPD, RX Tórax, Antígeno
Criptococo, RPR
Infección parenquimatos
a sin Focalización
Etiologías mas comunes
Demencia asociada por
HIVEncefalitis
CMV
Consideraciones importantes
Conteo LT-CD4+
Retinitis
Infección parenquimatos
a con focalización
Etiologías mas comunes
Toxoplasma Gondii
Mycobacterium Tuberculosis
LMP
Consideraciones importantes
Conteo LT- CD4+, Terapias
ProfilácticasLab: Serología
para Toxoplasma, Hallazgos por
Imagen
ENFOQUE PARA INFECCION DEL SNC EN HIV
Marra, Christina M., Infections of the central nervous system in a pacients infected with Human Immunodeficiency Virus, rev, Continuum abril 2006
Bibliografía
Kaplan, Jonathan; Guidelines for Prevention and Treatment of
Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents, 2009
Boisse, Lysa MD, MSc; HIV Infection of the Central Nervous System:
Clinical Features, Neurol Clin 26, 2008, 799-819.
Marra, Christina M., Infections of the central nervous system in a
pacients infected with Human Immunodeficiency Virus, rev, Continuum,
2006.