Andrés Aguilar Cirugía II

HSJD

Trauma Craneoencefálico

Andres Aguilar

Componentes anatómicos:

Andres Aguilar

Duramadre

Cráneo

Espacio epidural

Aracnoides Espacio subaracnoideo

Vasos en espacio subaracnoideo

Piamadre

Cerebro

Periostio

Espacio subdural

Clasificación: !   Lesiones de tejido blando.

!   Fracturas de cráneo.

!   Trauma encefálico.

Andres Aguilar

En todos los pacientes con trauma craneal se debe sospechar lesión de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario mediante evaluación clínica y

exámenes de gabinete.

Lesiones a tejidos blandos del cuero cabelludo.

!  Laceraciones.

!  Hipovolemia (Niño e infantes).

!  Heridas estrelladas.

!  Avulsiones.

!  Hematomas subgaleales.

Andres Aguilar

Lesiones a tejidos blandos del cuero cabelludo.

!   Prevenir la contaminación.

!   Presión directa.

!   Reposición de volumen.

!   Sospechar posible fractura.

Andres Aguilar

Manejo:

Si no hay contraindicación, todo paciente con lesión craneal debe ser colocado sobre una

férula espinal con la cabeza elevada unos 30º (Semi Fowler)

Fracturas de cráneo:

!   Lineales. !   Estelares. !   Basales. !   Hundidas. !   Expuestas

Andres Aguilar

Clasificación:

Fracturas de cráneo:

!   Lesión a nervios craneales.

!   Lesión vascular.

!   Infección.

!   Lesión cerebral subyacente.

!   Lesión a la duramadre.

!   Considerar lesión a la columna cervical

Andres Aguilar

Complicaciones:

Fracturas de cráneo:

Andres Aguilar

Lineales:

¿Se puede detectar una fractura linear durante la evaluación en el prehospitalario?

Fracturas de cráneo:

!   Por incursión de los cóndilos mandibulares

!   Relacionadas con trauma severo.

!   Extensión de una fractura lineal.

!   Dificiles de observar en Rx.

Andres Aguilar

Basales:

Fracturas de cráneo:

!   Signo de Battle.

!   Ojos de mapache.

!   Hemotimpano.

!   Rinorrea / Otorrea

Andres Aguilar

Basales:

Signo de Battle y los ojos de mapache son signos tardíos. Si estan presentes al llegar a la escena, lo mas probable es que ya había una lesión previa.

Fracturas de cráneo:

!   Lesiones a nervios craneales.

!   Hemorragia masiva (carotida).

Andres Aguilar

Complicaciones:

Fracturas de cráneo:

!   Reposo en cama.

!   Observación en hospital.

!   Evaluación de agudeza auditiva (lesión del nervio acústico).

Andres Aguilar

Manejo:

Fracturas de cráneo:

!  Objetos relativamente pequeños que golpean con alta energía.

!  Frecuentemente se relacionan con heridas.

!  Frontal y parietal son los más afectados.

!  30% tienen hematomas y contusiones.

!  Si el hundimiento es mayor que el grosor del hueso, sospechar lesión a la duramadre.

Andres Aguilar

Hundidas:

Hemorragia

Fractura de la Bodega

Craneana

Penetración de Hueso y fragmentos en el

Encefalo

Andres Aguilar

Fracturas de cráneo:

!   Frecuentemente requieren retiro quirúrgico de los fragmentos óseos incrustados.

Andres Aguilar

Manejo: Hundidas:

Fracturas de cráneo:

!   Comunicación entre la herida y el cerebro.

!   Asociado a trauma multisistémico y a un alto índice de mortalidad.

!   Infecciones (meningitis).

Andres Aguilar

Expuestas.

Fracturas de cráneo:

!   ABC´s.

!   Inmovilización espinal.

!   Evitar contaminación.

!   Transportación a un hospital adecuado.

!   Reparación quirúrgica.

Andres Aguilar

Expuestas. Manejo:

Lesión a nervios craneales.

!   Doce Pares craneales.

!   Salen del craneo por agujeros (Forámenes).

!   Las lesiones se asocian a Fx craneales.

Andres Aguilar

Lesión a nervios craneales.

Andres Aguilar

!   Olfatorio (I).

- Anosmia.

- Alteración del gusto.

- Signo de Fx. Basal

! Optico (II).

- Ceguera en uno o ambos ojos.

- Alteraciones visuales.

!   Motor Ocular Común (III).

- Pupila ipsilateral dilatada y fija.

- Herniación del uncus.

- Similar a lesión ocular.

Andres Aguilar

!   Facial (VII).

- Parálisis facial inmediata o retardada.

- Fx. Basal.

!   Auditivo (VIII).

- Sordera.

- Fx. Basal.

Andres Aguilar

Trauma Encefálico

Andres Aguilar

Agresión traumática al cerebro capaz de provocar cambios físicos,

intelectuales, emocionales, sociales y vocacionales.

.

Trauma Encefálico

!   Lesiones difusas leves (Conmoción).

!   Lesiones difusas moderadas (Contusión).

!   Lesión axonal difusa.

!   Lesiones focales.

Andres Aguilar

Clasificación:

Lesiones difusas leves

!  Lesión reversible.

!  Alteración temporal del SRA o de ambos hemisferios.

!  Perdida de la consciencia menos de 5 minutos.

!  Somnolencia, inquietud, confusión.

!  Retorno a un comportamiento normal. Andres Aguilar

Conmoción: Si el paciente ha perdido la consciencia por mas de 5 minutos, o se deteriora neurologicamente,

el TUM deberá sospechar una lesión mas severa (Contusión o hemorragia).

Lesiones difusas leves

!   Amnesia retrograda / anterograda.

!   Vómitos.

!   Combatividad.

!   Alteraciones visuales transitorias.

!   Alteraciones del equilibrio y coordinación.

!   Cambios en la TA, FC y FR.

Andres Aguilar

Conmoción:

Lesiones difusas leves

!   Evaluación médica.

!   Observación 24 a 48 horas.

Andres Aguilar

Manejo:

Lesiones difusas moderadas

!   Lesiones petequiales del tejido cerebral.

!   Afectación del bulbo y el SRA producen pérdida de la consciencia.

!   20% de todas las lesiones craneales severas.

!   45% de todas las lesiones difusas.

!   Frecuentemente habrá Fx. Basal.

!   Recuperación es común con alguna alteración neurológica permanente.

Andres Aguilar

Contusión:

Lesiones petequiales

Lesiones difusas moderadas

Andres Aguilar

Lesiones difusas moderadas

!   Inconsciencia.

!  Confusión, desorientación y amnesia.

!  Dificultad para concentrarse.

!  Frecuentes periodos de ansiedad.

!  Cambios del estado de animo inusual.

!  Déficit sensorial. Andres Aguilar

Contusión (Evaluación):

Trauma Encefálico

!   Similar a la conmoción.

!   Reevaluar frecuentemente el nivel de consciencia.

!   ABCDE.

Andres Aguilar

Contusión (Manejo):

Trauma Encefálico

!   La forma más severa de lesión cerebral.

!   Aceleración / desaceleración brusca.

!   Contusión, Compresión, Desgarro y Cisallamiento.

!   Lesión neuronal consecuente.

!   Leve, moderada, severa.

Andres Aguilar

Generalidades: Lesión Axonal Difusa (LAD)

Trauma Encefálico

!   Coma de 6 a 24 horas.

!   Indice de mortalidad de 16%.

Moderada:

!   Mas frecuente.

!   Coma mas de 24 horas.

!   Postura anormal.

!   Mortalidad 24% Andres Aguilar

LAD Leve:

Trauma Encefálico

!  Lesión del tallo cerebral.

!  Lesión axonal en ambos hemisferios que llegan hasta el tallo cerebral.

!  16% de todas las lesiones craneales severas.

!  36% de todas las LAD.

!   Inconsciencia por periodos prolongados.

!  Posturas anormales (PIC aumentado). Andres Aguilar

LAD Severa:

Trauma Encefálico

!   Enfocado a ABC’s

!   Asegurar volumen corriente adecuado.

Andres Aguilar

LAD: Manejo.

Trauma Encefálico

!   Contusión.

!   Edema.

!   Isquemia

!   Hemorragia.

Andres Aguilar

Lesiones focales:

Lesiones focales - CONTUSION:

Trauma Encefálico

!   Convulsiones.

!   Hemiparesias.

!   Afasia.

!   Cambios en la personalidad.

!   Inconsciencia (Tallo).

!   75% de los pacientes que fallecen por trauma craneal tienen contusión cerebral.

Andres Aguilar

Trauma Encefálico

!   Casi siempre sanan sin manejo.

!   La complicación mas frecuente es el incremento en la PIC.

- Cefalea.

- Vómitos.

- Convulsiones.

- Deterioro en el estado mental.

Andres Aguilar

Lesiones focales - CONTUSION:

Encefalo

Boveda Craneana

CONTUSION CEREBRAL

Andres Aguilar

Encefalo

Irregularidades de la boveda

Equimosis

Laceraciones

Andres Aguilar

Trauma Encefálico

!   Con / sin hemorragia asociada.

!   Respuesta humoral y metabólica al trauma.

!   Incremento en la PIC.

!   Disminución de la perfusión cerebral y herniación.

Andres Aguilar

Lesiones focales - EDEMA:

Trauma Encefálico

!   Lesiones vasculares.

!   Vasoespasmo secundario.

!   Incremento en la PIC.

!   Infartos focales o generalizados.

Andres Aguilar

Lesiones focales - Isquemia:

Trauma Encefálico

!   Sangrado dentro o fuera del tejido cerebral.

!   Hematomas epidurales.

!   Hematomas subdurales.

!   Hemorragia intraparenquimatosa.

Andres Aguilar

Lesiones focales - Hemorragia:

Piel Cabelluda

Cráneo

Arterias Meningeas

ENCEFALO

DURA MADRE

Espacio Epidural (virtual)

Aracnoides Espacio Subaracnoideo

(LC.R.)

PIAMADRE

Venas Meningeas

Andres Aguilar

Hemorragia

Hematoma Epidural

Espacio Epidural Espacio Potencial

Encefalo

Arterias Meningeas

Dura Madre

Andres Aguilar

Trauma Encefálico

!   0.5 a 1% de todas las lesiones craneales.

!   50% tienen pérdida de la consciencia transitoria (periodo lucido 6 a 18 hrs).

!   50% nunca recuperan la consciencia.

!   Mortalidad de 15 a 20%.

Andres Aguilar

Hematomas epidurales.

!   Agudas, 24 hrs ( 50% a 80% mortalidad).

!   Subagudas, 2 a 10 días ( 25% mortalidad).

!   Crónicas, 2 semanas (20% mortalidad).

Andres Aguilar

Trauma Encefálico Hematomas subdurales:

Dura Madre

Hematoma Subdural

Hemorragia Encefalo

Craneo

Andres Aguilar

!   Sangrado hacia el LCR.

!   Cefalea intensa localizada, que se generaliza.

!   Mareos, vómitos.

!   Alteración del nivel de consciencia.

!   Rigidez de nuca.

!   Anisocoria.

Andres Aguilar

Trauma Encefálico Hemorragia Subaracnoidea:

!   Mas de 5 mls en el parenquima cerebral.

!   Lóbulo frontal y temporal (mas frecuente).

!   Deterioro es rápido.

!   Mortalidad mayor de 40%.

Andres Aguilar

Trauma Encefálico Hematoma cerebral:

Irregularidades en Craneo

Encefalo

Hemorragia

Andres Aguilar

!   PAF.

!   Armas blancas.

!   Caídas.

!   Colisiones automovilísticas.

!   Requieren intervención quirúrgica.

Andres Aguilar

Trauma Encefálico Heridas penetrantes:

•  El cerebro ocupa el 80% del espacio intracraneal.

•  Se divide en cuatro áreas: - El Tallo (Medula, Puente, mesencéfalo). - El Diencéfalo (Tálamo e Hipotálamo). - Cerebro. - Cerebelo.

Andres Aguilar

!   Líquidos cerebrales (58%).

!   Sólidos cerebrales (25%).

!   Liquido Cefaloraquídeo (7%).

!   Sangre intracraneal (10%).

Andres Aguilar

•  El cerebro equivale 2% del peso corporal.

•  20% del oxígeno. •  25% de la glucosa. •  Flujo cerebral esta en función de la

presión de perfusión cerebral.

Andres Aguilar

Presión intracraneana (PIC)

•  10 mmHg = Normal (0 a 15 torr). •  > 20 mmHg = Anormal. •  > 40 mmHg = Severa. •  Muchos procesos patológicos afectan el pronóstico. •  Aumento de la PIC disminuye la función cerebral y empeora pronóstico.

Andres Aguilar

Presión de perfusión cerebral (PPC)

La PPC no es igual al flujo cerebral La clave esta en el flujo cerebral

Andres Aguilar

Flujo cerebral (PPC)

•  50 mls / 100 grs / min. = Normal •  < 25 mls / 100 grs = disminución de la actividad en EEG •  5 mls / 100 grs = muerte celular

Andres Aguilar

Autoregulación.

•  El FC se mantiene con una TAM de 50 - 160 mmHg. •  Lesiones craneales moderadas a severas = Autoregulación alterada. •  El cerebro es mas vulnerable en episodios de hipotensión arterial.

La presión de perfusión cerebral se mantiene con una presión arterial sistólica mínima de 70 mmHg (En situaciónes normales).

Andres Aguilar

La doctrina de Monro- Kellie: VV + VMC + VLCR = Constante

Andres Aguilar

Tono Vascular Cerebral

!   PCO2 y PO2.

!   Control autonómico y neurohumoral.

!   Un incremento en la PCO2 de 40 a 80 torr duplica el flujo cerebral (Vaso dilatación).

!   Una disminución de la PCO2 reduce el flujo cerebral (Vaso constricción).

Andres Aguilar

¿Qué se puede ocasionar al aplicar la bolsa recirculatoria a un paciente con alcalosis por hiperventilación?

•  Líquidos cerebrales (58%). •  Sólidos cerebrales (25%). •  Liquido Cefaloraquídeo (7%). •  Sangre intracraneal (10%).

Curva: Presión / Volumen.

Andres Aguilar

Presión de perfusión cerebral (PPC)

+ 60 mmhg

Andres Aguilar

Presión de perfusión cerebral (PPC)

TAM = 1/3 PP + TAD Presión de pulso (diferencial) = TAS - TAD TAM = 1/3 (TAS - TAD) + TAD TAM = 1/3 (120 - 80) + 80 TAM = 1/3 (40) + 80 TAM = 13 + 80 TAM = 93 Presión arterial media

Andres Aguilar

Presión de perfusión cerebral (PPC)

Normal: 90 - 10 = 80 Respuesta de Cushing: 100 - 20 = 80 Hipotensión: 50 - 20 = 30

La PPC debe ser 60 mmHg mayor que la PIC para un buen FC Andres Aguilar

Incremento en la PIC

!   Aumenta la TA.

!   Bradicardia.

!   Cambios en el patrón ventilatorio.

Andres Aguilar

“Triada de Cushing”

Cráneo

Meninges

Encefalo Incisura Tentorial

Foramen Mango

Cerebelo

Tentorio Cerebeloso

Medula Espinal

B. Raquideo

Andres Aguilar

III Nervio Craneal ( Oculomotor Común )

X Nervio Craneal ( Vago )

VI Nervio Craneal ( Oculomotor externo )

•  3 par craneal = Pupila dilatada ipsilateral. •  6 par craneal = “Mirada acusadora”

Andres Aguilar

Las Pupilas

Dilatadas Puntiformes Anisocoria Normales

Andres Aguilar

AUMENTO EN LA P.I.C.

n Aumenta la TA.

n Bradicardia.

n Pupilas tamaño medio y reactivas.

n  Localiza y retira (Flexión de decorticación).

n  Respiración de Cheyne-Stokes.

NIVEL 1 (Corteza cerebral y parte alta del tallo)

Andres Aguilar

AUMENTO EN LA P.I.C.

n Presión de pulso amplia.

n Bradicardia.

n Pupilas tamaño medio y fijas.

n  Postura de decerebración.

n  Ventilación Neurogénica Central.

NIVEL 2 (Parte media del tallo)

Andres Aguilar

AUMENTO EN LA P.I.C.

n  TA fluctuante. n  Pulso irregular

n  Cambios en QRS, ST y T

n  Pupilas dilatadas y fijas, Ipsilateral a la lesión.

n  Postura flácida y no reactivo al dolor.

n  Respiración Atáxica (medular).

NIVEL 3 (Parte baja del tallo / médula)

Andres Aguilar

Trauma Encefálico

!   Tres “S”.

!   Cinemática.

!   Evaluación inicial (CRP).

!   Decisión: “Recoger y correr” vs “Llegar y tratar”.

!   Reducir tiempo en escena al mínimo.

!   Historia AMPLIA

Andres Aguilar

Evaluación:

!   ABC’s.

!   AVDI.

!   PIRRL.

!   ECG.

Andres Aguilar

Trauma Encefálico Evaluación:

A Alerta

V Verbal

D Dolor

I Inconsciente

Trauma Encefálico

Andres Aguilar

n  APERTURA OCULAR.

ü  Apertura espontánea 4

ü  Apertura a órdenes 3

ü  Apertura al dolor 2

ü  Sin apertura 1

n  MEJOR RESPUESTA VERBAL.

ü  Respuestas apropiadas 5

ü  Respuestas confusas 4

ü  Respuestas inapropiadas 3

ü  Ruidos 2

ü  Sin respuesta 1

n  MEJOR RESPUESTA MOTORA. ü  Sigue órdenes 6 ü  Localiza dolor 5 ü  Aleja estímulo doloroso 4 ü  Respuesta en flexión 3 ü  Respuesta en extensión 2 ü  Sin respuesta motora 1

Andres Aguilar

Choque neurogénico vs Hipovolémico

!   Bradicardia relativa (FC 80 con TAS 80).

!   Piel tibia y seca, en vez de fría y pegajosa.

!   No evidencia de hemorragia o hipovolemia.

!   Signos neurológicos evidentes.

Andres Aguilar

Manejo.

!   ABC.

!   Inmovilización.

!   Oxigenación FiO2 100%.

!   Hiperventilación = CO2 = Vasoconstricción = PIC

(No ventilar arriba de 30 x min)

Andres Aguilar

Vasoconstricción = Irrigación ????????

Manejo.

!   Considerar la intubación ET cuando ECG sea menor de 8.

!   Considerar colocar SNG (¿orogástrica?).

!   Inmovilizar en tabla larga.

!   Contener hemorragias.

!   Dos VIAS IV.

!   Si no hay evidencia de hipovolemia, se debe restringir los líquidos parenterales.

Andres Aguilar

Manejo.

!   Controversial en el prehospitalario.

!   Manitol.

!   Furosemida.

!   Fenitoina.

!   Diacepam.

!   Lidocaína (evita aumento de PIC durante la intubación ET).

Andres Aguilar

Drogas:

Resumen:

!   El craneo contiene un órgano vital.

!   La cinemática nos ayuda a sospechar lesiones no aparentes.

!   La clínica confirma nuestras sospechas.

!   Juntas nos dictan la conducta a seguir.

!   No trabajamos solos en el campo, formamos parte de un sistema.

Andres Aguilar

Andres Aguilar

BIBLIOGRAFIA

Clase transcrita de la Dra Oriana. Neurocirugía: Aspectos clínicos y quirúrgicos.