Caso Clínico Nº 2 NeurocirugíaAlexander AcevedoZandy AyalaKatherine Bazán

AnamnesisDatos de filiación

Nombre: Ricaldi Flores, Nidia. Edad: 30 años. Sexo: Femenino. Raza: Mestizo. Ocupación: Agricultora. Estado civil: Madre soltera. Grado de instrucción: Primaria completa. Religión: Asamblea de Dios – Getsemaní. Idioma: Castellano. Lugar de nacimiento: Huasahuasi - Tarma. Lugar de procedencia: Huasahuasi - Tarma. Persona responsable: Canchihuamán Flores, Esther

(Hermana).

Enfermedad actual Síntomas y signos importantes:

Hace 4 años: Crisis

convulsivas

04/04/2015Caida: Dolor torácico posterior intensoParaplejia

07/04/2015HDACParaparesia a predominio derechaDolor torácico posteriorConstipaciónTenesmo

06/04/2015Hospital Felix Mayorca sotoDolor torácico posterior ParaplejiaConstipaciónTenesmo

Funciones biológicas

Hambre: Conservada. Sed: Aumentada. Orina: Portadora de sonda vesical. Deposiciones: Constipada. Sueño: Conservado.

Antecedentes Personales:

Generales: No contributorios Fisiológicos: No contributorios Patológicos: Convulsiones hace cuatro

años.

Familiares Madre: viva, 66 años cefalea Esposo: Fallecido, alcoholismo.

Examen Físico Aspecto general: Paciente de sexo

femenino de aproximadamente 30 años de edad, consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, colaborador al 100%, en posición decúbito dorsal pasivo, tipo constitucional normotipo, en aparente buen estado general, buen estado de nutrición y buen estado de hidratación.

Funciones vitalesFunciones vitales Presión arterial: 110/80 mmHg Presión arterial media: 90 mmHg Frecuencia cardiaca: 70 LPM Frecuencia respiratoria: 16 RPM Temperatura: 37ºC . Peso: 65 Kg. Talla: 1.50 m. IMC: 28.9

Examen físico general Piel: Tibia, hidratada, elástica, no ictericia, no

palidez, hematoma en zona de venopunción. LLc<2 seg.

TCSC: Distribución adecuada, no edemas. Sistema linfático: No linfoadenopatías Sistema osteomioarticular:

MMSS: Arcos articulares completos. MMII: Arcos de movimiento incompletos, sin

alteraciones OMA. Dolor a la palpación en columna dorsal inferior.

Examen Físico regional Cabeza: Normocéfalo, central, simétrica, no

deformaciones ni prominencias óseas, no movimientos involuntarios, no doloroso a la palpación. Ojos: Parpados simétricos, movimientos ocular

conservado, conjuntivas sin alteraciones, pupilas isocóricas, reflejo foto motor, consensual y de acomodación sin alteraciones

Cuello: cilíndrico, móvil, no adenopatías no se palpa tiroides no IY.

Examen Físico regional Tórax y Pulmones: MV pasa bien por ambos

campos pulmonares no ruidos agregados. Dolor a la palpación superficial de apófisis espinosas D8-D10.

Cardiovascular: RCR de BI, no soplos. Abdomen: RHA(4/min), Blando depresible, no

doloroso a la palpación superficial ni profunda.

GU: PPL PR y PU no evaluados Aparato genital: Diferido.

Examen Neurológico Estado de conciencia: Lúcido, orientado

en tiempo espacio y persona, Glasgow 15/15.

Funciones mentales superior: gnosia, praxia, lenguaje y memoria sin alteraciones

Examen Neurológico Pares Craneales: Sin alteraciones Movilidad activa, pasiva y Fuerza muscular:

Miembros inferiores Derecho: Paresia, Fuerza muscular (2/4) Izquierdo: Paresia, Fuerza muscular (4/5) Maniobra de Barre: + Maniobra de Mingazzini: + Tono muscular conservado en MMII. Conclusión: Paraparesia a predomio derecha.

Examen Neurológico Reflejos

Osteotendinosos: Patelar ++/++++ en MMII

Babinski: - Sucedaneos de Babinski: -

Trofismo: MMSS: Conservado. MMII: conservado

Examen Neurológico Sensibilidad: Miembros inferiores

Superficial: Táctil: D(+) I(-) Hipoestesia hasta D9

lado derecho. Térmica: D(-) I(-) Doloroso: D(-) I(-)

Profunda: Táctil: D(-) I(-) Doloroso: D(-) I(-)

Especial: Barestesia: D(-) I(-) Barognosia: D(-) I(-) Palestesia: D(-) I(-)

Examen Neurológico Taxia: Sin alteraciones Signos de irritación meníngea:

Ausentes. Movimiento involuntarios: Ausentes. Sistema neurovegetativo:

Constipación. Tenemos vesical.

Hipótesis Diagnóstica Diagnósticos sindrómicos:

Síndrome de compresión medular. Síndrome de déficit motor. Síndrome convulsivo

Diagnósticos nosológicos: Traumatismo vertebromedular. D/c Epilépsia de presentación tardia

Diagnósticos etológicos Caida Neurocisticercosis, tumores cerebrales, MAV

EXÁMENES AUXILIARES HEMATOLÓGICOS:

Hemoglobina: 13.7 gr/dl Hto: 40.9% Leucocitos: 12.000 Abastonados: 4% Segmentados: 90% Eosinofilos: 01% Basófilos: 00% Monocitos: 01% Linfocitos: 04% Grupo: «O» Factor Rh: +

Bioquímicos: Glucosa: 148 mg/dl Creatinina: 1.0 mg/dl Proteinas totales: 5.1 gr/dl Seroalbumina: 2.9 gr/dl Globulinas: 2.2 gr/dl Relación: 1.3

Examen de orina: Color: Amarillenta Densidad:1005 C. epiteliales: 0 Leucocitos: 4-6 Hematiens: 0-1

RPR: No reactivo.

Imagenes RX toracoabdominal

Rx cadera derecha

TAC de columna dorsal

TAC de columna dorsal

TAC de columna dorsal nivel D9

¿A que nivel esta la lesión?