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Resumen

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

DEFINICION

La enfermedad pulmonar obstruc6va crónica (EPOC) es uno de los problemas en salud pública relevantes por suimpactoenlamortalidad,discapacidadycalidaddevida.

SALUDPÚBLICA

• Elhumodel tabacoeselprincipaldesencadenanteparaelproceso inflamatorioen laEPOC.Muchasocupacioneshanmostrado asociación con el incremento del riesgo de EPOC, sobretodo la exposición a humos industriales ypolvosminerales.

• El profesional de la salud deberá realizar una historia clínica completa que le permita iden6ficar los factores deriesgoparaEPOCcomoeltabaquismo,exposiciónymanejodecontaminantesocupacionales.

• Enpaíses endesarrollo los empleosde carburantesdeorigenorgánicopara cocinar cons6tuyen riesgo individualpara EPOC. El empleo de equipos para eliminar los contaminantes y mejor ven6lación de las áreas de cocinadisminuyenelriesgodedesarrollodeEPOC.

• LaeducacióndepacientesconEPOCesesencialparaunbuencontroldelaenfermedadLostópicosquedebeincluirunprogramaeduca6vosonladisminucióndelaexposiciónafactoresderiesgo,dieta,ejercicio,usoadecuadodelosmedicamentos,tratamientodelasexacerbaciones,reconocerlascomorbilidades.

PATOGENIA• LaEPOCsecaracterizaporlapresenciadeunprocesoinflamatoriocrónicoqueafectalasvíasaéreas,elparénquima

y la circulación pulmonar. Existe un incremento de macrófagos, linfocitos T (predominantemente CD8+) yneutrófilos. Asimismo, las células inflamatorias ac6vadas liberan mediadores capaces de lesionar las estructuraspulmonaresyponerenmarchaelprocesoinflamatorio.

• Ademásdelainflamación,otrosdosprocesosintervienen:eldesequilibriodeenzimasproteolí6casyan6proteasasenelpulmónyelestrésoxida6vo.LainflamaciónpulmonarestáprovocadaporlaexposicióninhalatoriaaparRculasygasesnocivos.Elhumodeltabacopuedeinducirinflamaciónylesionardirectamenteelpulmón.Lasalteracionesanatomopatológicas caracterís6cas de la EPOC pueden encontrarse en las vías aéreas centrales y periféricas, elparénquimaylacirculaciónpulmonar.

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• Enlasvíasaéreascentrales,lascélulasinflamatoriasinfiltranelepitelio superficial,seobservaagrandamientodelasglándulassecretorasmucosaseincrementodelnúmerodecélulascaliciformes.Enlasvíasaéreasperiféricas,pequeños bronquios y bronquiolos con un diámetro inferior a 2 mm, la inflamación crónica conlleva ciclosrepe6dosdelesiónyreparaciónconincrementodelcontenidodecolágenoylaformacióndetejidocicatricial,queconducenalestrechamientodelaluzyalaobstrucciónpermanentedelasvíasaéreas.

• La destrucción del parénquima pulmonar ocasiona la formación de enfisema centrolobulillar, con dilatación ydestruccióndebronquiolosrespiratorios,eldesequilibrioentreenzimasproteolí6casyan6proteinasasendógenastambiénintervieneenesteproceso,asícomoelestrésoxida6vosecundarioalprocesoinflamatorio.

• Los cambios vasculares pulmonares se caracterizanpor el engrosamientode la paredde los vasos que se iniciaprecozmenteenlahistorianaturaldelaenfermedad,seguidoporelincrementodelmúsculolisoylainfiltracióndeparedvascularporcélulasinflamatorias.

• Lasalteracionesanatomopatológicaspulmonaressonresponsablesdeloscambiosfisiológicoscaracterís6cosdelaenfermedad,queincluyen hipersecreciónmucosaydisfunciónciliar(responsablesdelatoscrónicayelaumentode laproduccióndeesputo), limitacióndelflujo aéreo,claveparaeldiagnós6code laenfermedadmediante laespirometría, se debe principalmente a la obstrucción permanente de las vías aéreas y al aumento de suresistencia; hiperinsuflación pulmonar, alteraciones del intercambio gaseoso, hipertensión pulmonar y corpulmonale.Porlogeneral,estasalteracionesseproducenenelcitadoordenenelcursodelaenfermedad.

• En la EPOC avanzada, la obstrucción de las vías aéreas periféricas, la destrucción del parénquima y lasanormalidadesvascularespulmonaresreducenlacapacidadparael intercambiogaseosoyprovocaneldesarrollodehipoxemia y,posteriormente,dehipercapnia. Lahipertensiónpulmonar,queaparecemás tardíamenteenelcursode laEPOC (estadio III: EPOCgrave), es la complicación cardiovasculardemayor importancia ydapasoaldesarrollodecorpulmonaleconunpeorpronós6co.

DIAGNOSTICO• Lossíntomasclínicosnosonú6lesdemaneraaisladaparaestablecereldiagnós6codeEPOC.Sepodráconsiderarel

diagnós6coensujetosdemásde35añoscontoscrónica,yconfactoresderiesgoparaEPOC(Tabaquismo)ylossiguientessíntomas:

• Disneaalejercicio• Toscrónica• Producciónregulardeesputo• Bronqui6sfrecuenteeninvierno• Sibilancias

• LadisneaeselsíntomaprimariomásimportanteenlaEPOC.• Eldiagnós6codeinsuficienciarespiratoriasóloseestablececonlagasometríadeSangreArterial(GSA)• Para evaluar el grado de disnea se recomienda u6lizar la escala de disnea relacionada al ejercicio de Medical

CouncilReserch).• Eldiagnós6codeEPOCseestablececuandoelVEF1estáporabajode80%delpredichoosilarelaciónVEF1/CVFes

menora0.7.• Paradeterminar lagravedadde laEPOCdemaneraprác6caserecomiendaclasificarlaen I leve, IImoderada, III,

graveyIV,muygrave.

PRUEBASDIAGNÓSTICAS

• La espirometría es imprescindible para establecer el diagnós6co, al demostrar limitación del flujo aéreo conreversibilidadparcial,valoracióninicialyseguimiento.

• La espirometría forzada se debe realizar para el diagnós6co y evaluación de la gravedad de la obstrucción; sinembargo,ladecisióndemanejoposteriorsedebeindividualizar.

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• LaGSAesnecesariaparadeterminarlagravedaddelainsuficienciarespiratoriaeindicaroxígenosuplementarioeneldomicilio.

• Enlamayoríadeloscasos,laradiogradadetóraxnoproporcionadatosparaestablecerdiagnós6codeEPOC.• La Rx de tórax se debe realizar en todo enfermo con EPOC, ya que con esta se iden6fican comorbilidades o se

excluyenotraspatologías.• La Tomograda Computada no se considera un estudio de ru6na; sin embargo debe ser prac6cada cuando los

síntomasnoconcuerdanconloshallazgosenlaespirometría,encasodeanormalidadesvistasenlaRxdetóraxyenpacientesenprotocolodecirugíapulmonar(reseccióndebulas,reduccióndevolumen).

• LaEcocardiogradaesú6lparadiagnós6codeHipertensiónArterialPulmonar(HAP).• Otrosestudioscomodeterminacióndealfa1an6tripsina,gamagramaven6latorioperfusorioycitologíadeesputo

debenserconsideradossoloensituacionesespeciales.MANEJOTERAPEUTICOTRATAMIENTOFARMACOLÓGICO• EltratamientoconbroncodilatadoresinhaladosenenfermosconEPOCreducelossíntomasymejoralatolerancia

alejercicio.• EltratamientodeeleccióninicialentodaslasetapasdelaEPOCsolosbroncodilatadoresdeaccióncorta.• EnpacientesconEPOCmoderadoagraveconexacerbaciones frecuentes (másde2poraño)al tratamientocon

BDRdeaccióncorta,sedebeagregarlosdeacciónprolongada.• Enpacientesquepermanecensintomá6cos,aúnconelusodebetaagonistadeaccióncorta,sedebeintensificarel

tratamientoagregandounan6colinérgicodeaccióncortaounbroncodilatadordeacciónprolongada.Enpacientesconenfermedadmoderadaagravequepermanecensintomá6cosaúnconelusodebetaagonistadeacción corta, es preferible agregar un broncodilatador de acción prolongada para disminuir la frecuencia deexacerbaciones,mejorarlatoleranciaalejercicio,reducirladisneaymejorarlacalidaddevida.Losbroncodilatadores-2-Agonistas de larga duración, 6enen efecto hasta por 12 hrs. omás. Debido a que su ac6vidad con6núa siendoregulardurantelanoche,enlosenfermosconEPOCestableserecomiendanlos-2-Agonistasdelargaduración.• EnlaEPOC,6enemejorefectolosbroncodilatadoresan6colinérgicosinhaladosdelargaduración.• El Tiotropiumpermaneceunido a receptoresmuscarínicos por espacio de 36hrs, produciendobroncodilatación

efec6va.• El Tiotropium seempleaenuna soladosisdiaria con loque seman6enenadecuadosnivelesdelmedicamento,

favoreciendo la reducción de las exacerbaciones graves de la EPOC. Las me6lxan6nas ejercen su ac6vidadbroncodilatadoraadosiselevadas,porloque6enenaltoriesgodetoxicidadyseconsideracomountratamientodesegundalínea.

• Elempleodeme6lxan6nadeacciónprolongadapuedeserusadabajoestrictavigilanciadenivelesséricos(5-15μg/dL), en aquellos enfermos en quien se haya agotado la terapia convencional o quien 6ene incapacidad para laterapiainhalatoria.

• Losglucocor6coidesinhaladosestánindicadosenpacientesenlosquesedocumentebuenarespuestacuandoseaEPOC grave y con más de 2 recaídas al año. El emplear glucocor6coides orales a largo plazo puede producirmiopaRaydebilidadmuscular.

• Los glucocor6coides orales a largo plazo no se recomiendan en el tratamiento de la EPOC estable. La únicaindicaciónparausaresteroidecomomantenimientoes cuandoposterioraunaexacerbación,estenopuedesersuspendido. La combinación de salmeterol/ flu6casona formoterol/ budesonida son efec6vos en lamejoría delVEF1 en pacientes con EPOC grave. Los medicamentos combinados deberán suspenderse si no hay beneficiodespuésde4semanasdetratamiento.

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• El empleo de an6bió6cos profilác6cos en la EPOC, no ha demostrado que disminuya la frecuencia de lasexacerbacionesinfecciosas.

• Losan6tusígenosnodebenserempleadosenelenfermoconEPOCestable.• Nosehademostradomejoríaenlaspruebasdefunciónpulmonarconelusodemucolí6cos.TRATAMIENTODELASEXACERBACIONES.• Lacausamáscomúndelasexacerbacioneseslainfecciónycontaminaciónambiental;enunatercerapartedelas

exacerbacionesgravesnoseiden6fica.• Los beta2 agonistas inhalados (con o sin an6colinérgicos) y los glucocor6coides sistémicos son efec6vos en el

tratamiento.• Lospacientesconsignosdeinfecciónpuedenbeneficiarseconan6bió6cos.• La VMNI mejora el equilibrio ácido base, frecuencia respiratoria, disnea, disminuye la estancia hospitalaria, la

necesidaddeintubaciónorotraquealylamortalidad.• Se recomienda una dosis de prednisolona de 30 a 40 mg diarios por 7 a 10 días. Se recomienda un curso de

tratamientoconesteroidede14días,yaquetratamientosmásprolongadosno6enenmayorbeneficio.• Los an6bió6cos en la exacerbación deben ser dados cuando la exacerbación 6ene los tres síntomas cardinales:

Incrementodeladisnea,volumendelesputo,asícomolapurulencia.• Tambiénsedebeconsiderarelusodean6bió6cossiunodelossíntomascardinalesesaumentodelapurulencia

delesputo,osirequieredeven6laciónmecánica.Eltratamientoconan6bió6cosdebeserdadopor3a10días.TRATAMIENTONOFARMACOLÓGICO.• EloxígenoalargoplazoendomicilioseindicacuandolaPaO2<55mmHgoSaO2<88%.• En caso de que la PaO2 sea entre 56 a 60 mmHg o la SaO2 sea más de 88% se indica oxígeno cuando hay

poliglobulía(HTOmásde55%),corpulmonale,oHAP.• Sepuedeu6lizaroxígenoambulatorioencasode>PaO2de>60mmHgoSaOde>90%omáscondesaturación

duranteelejerciciooduranteelsueñocuandopermanezcanconSaO2menorde90%.• Laven6laciónmecánicanoinvasiva(VMNI)disminuyelaretencióndebióxidodecarbono,laVMNIdebeemplearse

en casos seleccionados de enfermos con EPOC estadío IV. La VMNI, combinada con oxígeno a largo plazo estáindicadaencasosseleccionadosdeenfermosconhipercapniaimportante.

• La descompresión pulmonar por medio de resección de una bula gigante, mejora la función respiratoria ydisminuye la disnea. La bulectomía está indicada cuando el Enfisema Pulmonar es heterogéneo, predomina enlóbulossuperioresylarehabilitaciónnohamejoradolacapacidadderealizarelejercicio.

• El Transplante Pulmonar aporta mejoría de la función pulmonar, capacidad al ejercicio, calidad de vida, sinembargo,solounselectonúmerodeenfermosoncandidatosaesteproceso.EstáindicadocuandoelVEF1<35%delpredicho,PaO2<55mmHg,PaCO2>50mmHgeHAPsecundariaenpacientesselectos.

• La Ven6lación mecánica está indicada cuando a pesar del tratamiento farmacológico y de oxigenoterapia elpacientesiguepresentandounpH<7,35.

• ElmejorresultadodelaVMNIseob6enecombinandoCPAPyVSP.

REHABILITACION• El empleo del Oxígeno suplementario aumenta la supervivencia,mejora la tolerancia al ejercicio, el sueño y la

capacidadintelectual,enenfermosconEPOCestadíoIV.• Elempleodeoxígenoalargoplazosedebeindicarpormásde15hrs. aldíaparaprevenirlahipertensiónarterial

pulmonar.

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• Larehabilitaciónpulmonarmejora lacapacidaddeejercicioyreduce lapercepciónde ladisnea, larehabilitaciónpulmonar debe ser aplicada a todo paciente con EPOC, quien tras un tratamiento op6mizado sigue estandolimitadoensusac6vidadesporladisnea.

• LadisminuciónenelíndicedemasacorporalesunfactorderiesgoindependienteparamortalidadenEPOC.LaRPensuprocesodebeincorporarprogramasdeentrenamientodsico,sesionesdeeducación,intervenciónporpartedenutriciónyapoyopsicosocial.Losprogramasderehabilitaciónpulmonarqueincluyenejercicioyentrenamientode las extremidades son los más efec6vos. Los programas de entrenamiento más habituales (aeróbico o deresistencia) pueden complementarse o sus6tuirse por los programas de entrenamiento de fuerza omixtos, queaportanresultadossimilaresentérminosdesíntomasycalidaddevida. Losprogramasdeacondicionamientoconfuerzayresistenciaparamiembrossuperioresmejoransufunción.Lacon6nuacióndelprogramaderehabilitaciónendomiciliopermitequelosbeneficiossepreserven. Laaplicacióndeprogramasdomiciliariosdemantenimientoson una alterna6va válida a la rehabilitación pulmonar realizada en el hospital desde las fases iniciales de laenfermedad. Un programa d acondicionamiento debe ser mínimo de 6 semanas, los de mayor duración danmejores resultados. Laeducaciónyejerciciodanmayorbeneficio cuando se realizanengrupo.Unprogramadeejercicioparaextremidadesinferioresesuncomponenteobligatoriodentroderehabilitaciónpulmonar.

• Losprogramasdeejerciciodebajayaltaintensidadproducenbeneficiosclínicos.LaevidenciacienRficaactualnoavalaelusodeagentesanabólicosdeformaru6nariaenpacientesconEPOC.Enlosprogramasderehabilitaciónpulmonarsedebenincluirsesionesdeeducación.

PRONOSTICO• Lavacunaan6influenzapuedereducirlamorbilidadymortalidaddelosenfermosconEPOChastaen50%delos

casos.• Lavacunaan6neumocóccicareduceenun43%enelnúmerodehospitalizacionesyun29%delnúmerodemuertes

portodaslascausas.• Lacombinacióndevacunaan6influenzaconan6neumocóccicadisminuyeun63%delriesgodehospitalizaciónpor

neumoníayun81%delriesgodemuerte.• La Ven6lación Mecánica No Invasiva (VMNI) comparada con el tratamiento médico habitual disminuye la

mortalidad.BIBLIOGRAFIAGuía de Referencia Rápida. Diagnós6co y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstruc6va crónica. MÉXICO:SECRETARÍADESALUD.2009.hsp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/037_GPC_EPOC/IMSS_037_08_GRR.pdfPARAMÁS INFORMACIÓN VISITA: Guía de Prác6ca Clínica. Diagnós6co y tratamiento de la enfermedad pulmonarobstruc6va crónica. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD.2009. hsp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/037_GPC_EPOC/IMSS_037_08_EyR.pdf

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