Microbiota vaginal:El papel de los probióticos en las infecciones

vaginales y patologías cervicales

Dr. Fernando LosaClínica Sagrada Familia Barcelona

Grupo de Interés Salud Vaginal de laAEEM

Celulas Eucariotas1013

Celulas Bacterianas1014

La mayoría de las comunidades bacterianas coexisten en relacionesmutualistas con el huésped humano, y se sabe que nuestramicrobiota evolucionó junto con nuestro genoma

( Moran y Sloan, 2015 ).

metagenoma

Hábitat cuerpo

Predominando Phyla

Boca Firmicutes (por ejemplo, Streptococcus ) > Proteobacteria(por ejemplo, Haemophilus ), Bacteroidetes (por ejemplo, Prevotella )

Intestino Bacteroidetes (por ejemplo, Bacteroides ), Firmicutes (por ejemplo, Streptococcus )

Piel Actinobacteria (por ejemplo, Propionibacterium ) > Firmicutes(por ejemplo, Staphylococcus )

Vagina Firmicutes (por ejemplo, Lactobacillus )

La Micobiota urogenital aporta el 9% de todo el microbioma humano comparado con el tracto gastrointestinal, que representa el 29% del total

( Peterson et al., 2009 ).

Microbiota:conjunto de comunidades microbianas que coloniza un determinadonicho ecológico , sin causar patología

microbiota autóctona o residente

caracterizada por aquellos microorganismos que colonizan la vagina durante un tiempo prolongado y pueden participar en las funciones fisiológicas del órgano.

microbiota transitoria

que presenta fluctuaciones continuas en su población relacionadas con la propia fisiología.

identificadas unas 250 especies de bacterias en la vagina

microbiota: composición

Depende de los estrógenos Varía con la edad

RN: Lactobacilos (LB) de la madre

Premenárquicas: Microbiota transitoria y de origen cutáneo perineal e intestinal

Edad fértil: 70% lactobacilo (a pesar de la descargamenstrual y las relaciones sexuales)

Embarazo: lactobacilos aumentan al final(gracias al aumento del grosor del epitelio y con élla secreción de nutrientes)

Posmenopáusicas:microbiota cutánea e intestinal(ausencia de estrógenos)

Géneros de microorganismos que se encuentranen la vagina de mujeres sanas

Cocos y bacilos grampositivos

anaerobios aerotolerantes

Lactobacillus

Streptococcus

Cocos y bacilos grampositivos

anaerobios facultativos

Corynebacterium GardnerellaStaphylococcus (fundamentalmente S. epidermidis

Bacilos gramnegativos

anaerobios facultativos

EscherichiaKlebsiellaProteus

Micoplasmas Mycoplasma (sobre todo M. hominis)Ureaplasma

Bacilos y cocos grampositivos

anaerobios estrictos

Atopobium PeptococcusPeptoseptococcus ClostridiumBifidobacterium PropionibacteriumEubacterium

Bacilos gramnegativos anaerobios

estrictos

BacteroidesPrevotella

LACTOBACILOS

Estrógenos

Glucogeno

Acido lácticoH2O2

Lactobacilos

L. crispatus

L. iners

L. gasseri

L. fermentum

L. jensenii

Predominantes

L. salivarius

L.vaginalis

L. plantarum

Ocasionalmente

L.rhamnosus

L. casei

Menos frecuencia

La producción de ácido láctico disminuye pH vaginal crea un ambiente desfavorable para el crecimiento de bacterias patógenas ( O'Hanlon et al, 2013 , Petrova et al, 2015 ).

Funciones:

Proteger frente a la colonización yproliferación de microorganismospatógenos.

Mecanismos de acción:

o Inhibición de la adherencia a la mucosavaginal.

o Competición por los nutrientes.o Producción de sustancias antimicrobianas:

• Ácido láctico • Mantenimiento del pH vaginal ácido.• Peróxido de hidrógeno (H2O2).• Péptidos antimicrobianos

(Bacteriocinas).o Inmunomodulación

Microbiota vaginal

La edad, el embarazo, laactividad sexual, el tabaquismo ylas hormonas exógenas sonalgunos de los factores queinfluyen en la composición de laVMB

Que sabemos a dia de hoy de la microbiota vaginal? VM B

� Los estudios de Pirosecuenciación han aportado un información del comportamiento bacteriano. METABOLÓMICA.

Diversos estudios:

� el predominio de lactobacilos están asociados con un micro-entorno vaginal sano.

� la mayoría de las mujeres tienen un microbioma vaginal estable un factor importante implicado en la protección del huésped de diversos patógenos bacterianos, fúngicos y virales.

� la vaginosis bacteriana (BV) se describe mejor como una disbiosispolibacteriana. Diversidad bacteriana de cérvix uterino es mayor en las mujeres con VB (VAGINOSIS BACTERIANA).

� en mujeres posmenopáusicas la VMB es por lo general estable y diversa.� Cuanto más diversidad bacteriana: estabilidad disminuida.� La microbiota cervical es similar a la VMB, excepto que las cargas

bacterianas son más bajas. � El VMB de la madre juega un papel esencial en la colonización inicial de

los recién nacidos, lo cual tiene consecuencias para el sistema inmunológico y el neurodesarrollo ( Dominguez-Bello et al., 2010 ).

Lactobacillus crispatus da mucha estabilidad

� En HIV la mayoría de estudios encontraron hacia la disminución de lactobacilos (y en particular L. Crispatus )

� En VPH también parece estar asociado con una reducción de lactobacilos y el aumento de la diversidad VMB . � Con mayor diversidad

bacteriana menor aclaramiento del virus y mayor progresión a malignidad.

la presencia de la VB aumenta el riesgo de adquisición de infecciones de transmisión sexual.

Witkin, 2015

� Embarazo:� altos niveles de estradiol� se asocia con altos niveles de lactobacilos, especialmente L. Crispatus� baja diversidad bacteriana .

Una microbiota dominada por L. Iners o L. gasseri en 1er Trimestremás probable que evolucione a BV más adelante durante el embarazo;

L. crispatus se asocia con una mayor estabilidad de la comuni dadvaginal. Verstraelen H, BMC Microbiol. 2009

� En Postmenopáusica :

� niveles más bajos de lamicrobiota

� reducción de L. Crispatus� diversidad de Lactobacillus,

en comparación con lasmujeres en edad reproductiva

Rebecca M. Brotman, PhD, MPH,1,2Michelle D. Shardell, PhD,2Pawe

Menopause. 2014 May; 21 (5): 450-458.

menopausia y microbiota vaginalMaturitas. 2016 Sep; 91: 42-50.

El THS Lactobacilos

la presencia de la VB aumenta el riesgo de adquisición de infecciones de transmisión sexual.

Microbiota saludable

• Ausencia de síntomas• Ausencia de infecciones• Buen resultado del embarazo• Dominado principalmente por

Lactobacillus, biomarcador útil para evaluar la salud y la enfermedad.

Vagina Sana

Prevalencia vaginitis

Vaginosis bacteriana Candidiasis cervical

Uso de Probióticos

• Las infecciones vulvovaginales son un motivo de consulta muyfrecuente en Atención Primaria, Especializada y UrgenciasHospitalarias, llegando a representar el 20% de las ConsultasGinecológicas.

• La VB es la más prevalente en USA y la segunda en Europa.

• El impacto de la VB sobre la salud de la mujer es importante.

• Las recurrencias son frecuentes.

• Uso de probióticos en su tratamiento.

Vaginosis bacteriana (VB): Introducción

ALTERACIÓN DEL ECOSISTEMA MICROBIANO VAGINAL

La VB es el resultado de la sustitución de lactobac ilos por altas concentraciones de anaerobios

LactobacillusAnaerobios

gramnegativos

Vaginosis (VB): Definición

AgresiónEcosistema

Disbiosis(Cambio en el numero total)

Relativa Disminución de

Lactobacilos

Relativo Incremento en Bacterias facultativas y Anaerobicas

RESPUESTA del Huesped

VAGINOSISBACTERIANA

MECANISMOS:

• Persistencia factores de riesgo

• Resistencia a los antibióticos

• Reinfección

• Persistencia de la disbiósis vaginal

RESTABLECER EL ECOSISTEMA VAGINAL

20% al cabo de1 semana

15% - 30%al cabo de1-3 meses

70% a los 12 meses50%

Asintomáticas

VB: Complicaciones

NO EMBARAZADA EMBARAZADA

EIP Aborto

Riesgo ETS (VIH, VPV) RPM

Endometritis Parto pretérmino

Infecciones postoperatorias Corioamnionitis

Esterilidad de causa tubárica Endometritis postparto

Conclusión: Este metaanalisis muestra la asociación de la vaginosisbacteriana y la infección cervical por HPV

Conclusión: A pesar de que la mayoria de estudios fueron transversales y con alta heterogeneidad, este meta-analisis confirman la relación

entre BV y CIN

CANDIDIASIS

“Las infecciones del tracto urogenital son un motivo frecuente de consulta en atención primaria y representan entre el 15-

20% de TODAS LAS CONSULTAS GINECOLÓGICAS”

� 1ª CAUSA DE VAGINITIS en adolescentes y mujeres en edad fértil en Europa, por delante de la vaginosis bacteriana

� 25-40% mujeres PORTADORAS ASINTOMÁTICAS

� La microbiota lactobacilar NO se reduce en candidiasis. Cepas diferentes (cepas que no producen H2O2)

75% han tenido un episodio en su

vida

40-50% más de 1 episodio

5-15% VVCR (>4

episodios anuales)

• Sobrecrecimiento de la cándida (25% mujeres portadoras)• La Microbiota lactobacilar no se reduce en la candidiasis• Lactobacilos presentes en candidiasis pero las cepa s son

diferentes (cepas que no producen H 2O2)

BMC Womens Health .2014

Sujit D Rathod and Patricia A Buffler

• Una bacteria probiótica se cataloga en base a:

• Género - Especie - Cepa:• Ejemplos:

• Lactobacillus salivarius CECT5713•Bifidobacterium infantis 35264

•Lactobacillus fermentum LF16

• Lactobacillus LA 02 acidophilus

•Lactobacillus fermentum LF15

•Lactobacillus Rhamnosus LR06

• Las propiedades probióticas de una cepa no se pueden extrapolar a otras cepas de la misma especie.

• La eficacia de cada una de las cepas depende de: • Dosificación (Concentración de probiótico, habitualmente se expresa como UFC – unidades formadoras de colonias)• Posología.• Vía de administración.

Probióticos

I Consenso de Probióticos de la AEEM2012

Estudios en candidiasis

Estudios en vaginosis

Porqué se utilizan

Bases de utilización

Restablecen la microbiota vaginal

Reducen el riesgo de recidivas

Dificultan el desarrollo del patógeno

Papel de los probióticos y prebióticos

Asociación Española de Estudio de la Menopausia : AEEMConsenso sobre la utilización probiótica de lactobacilos en la

prevención/terapia de la infección vaginal (2012)

Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia: SEGOProtocolo de diagnóstico y tratamiento de las infecciones vulvovaginales

(Protocolo actualizado 2016)

Cuándo se deben utilizar

Papel de los probióticos y prebióticos

Dres. F.Losa/ S. Palacios 2017

Se consideran útiles en la prevención de las recurrencias de las infecciones vaginales, incluyendo la vulvovaginitis candidiásica recurrente.

Cuándo se deben utilizar

Papel de los probióticos y prebióticos

Seguridad

Los lactobacilos tienen un poder patogénico escaso.

GRAS: Generally Regarded As Safe

FDA: Food and Drug Administration

GRAS QPS

FDA EFSA

QPS: Qualified Presumption of SafetyEFSA: European Food Safety Authority

Papel de los probióticos y prebióticos

Cómo se administran ambos

Administración oral o vaginal

Vía oral: cápsulas/ comprimidos/ sobres

Vía vaginal: - óvulos o comprimidos vaginales

- cremas

- tampones

- hidrogel

Papel de los probióticos y prebióticos

Cómo se administran ambos

Vía vaginal presenta algunas ventajas

Papel de los probióticos y prebióticos

- Administración en el lugar directo donde se busca la acción.

- No afectación de la absorción ( se evita el paso gástrico) por

problemas gastrointestinales.

- Permisividad de la administración de dosis más bajas.

- Liberación de cargas de probióticos más elevadas.

- Menor frecuencia de tomas.

- Se garantiza una dispersión correcta y uniforme del probiótico.

• Empieza a haber confusión con los Probióticos existentes

en la industria.

• Escasos trabajos investigación en todos los productos del

mercado.

• Precisamos Pautas en el tratamiento de infecciones

Agudas y en las Recurrencias.

• Nos interesan más trabajos de investigación en las

infecciones más frecuentes y sobre todo en las Recidivas

Probioticos en vaginosis

Eficacia para el tratamiento y la prevención de la leucorrea provocada porvaginosis bacteriana. En Primoinfección y Recidivas.

1) Probióticos:Lactobacillus

fermentum LF16 y

Lactobacillus

rhamnosus LR06

2) Prebióticos: Fructooligosacáridos y arabinogalactano.

L. Fermentum LF15: 88’5% de inhibición de Gardnerella vaginalis en 48h

LadyFLOR: COMPONENTES FUNCIONALES Y PROPIEDADES

Fase aguda: 1 comprimido vaginal durante 7 días consecutivos, seguidos por 1 comprimido vaginal cada 3 días, durante 3 semanas más. Fase de prevención: 1 comprimido vaginal a la semana, durante el siguiente mes.

91,67% de curación al mes de tratamiento

(Nuget score < 7)

Estudio en mujeres con Vaginosis Bacteriana

Candida:Probióticos

1) Probióticos: Lactobacillus fermentum LF16

y Lactobacillus LA 02 acidophilus

2) Prebióticos: Fructooligosacáridos y arabinogalactano

Estudio en mujeres con Vulvovaginitis Candidiásica (VVC) 2

Fase aguda: 1 comprimido vaginal durante 7 días, seguidos por 1 comprimido vaginal cada 3 díasdurante 3 semanas.

Fase de prevención: 1 comprimido vaginal a la semana durante 1 mes.

1 capsula/diaria durante 6-7 diasconsecutivos

Seguido de 1-2 capsulas/semanal durante 4 semanas.

Tratamiento

Lactobacilus Plantarum P 17630(1)

Lactobacillus plantarum I 1001(2)

Lactobacillus fermentum LF16 (3,4)

y Lactobacillus LA 02 acidophilus

TRATAMIENTO CON PROBIOTICOS en VVCR (recurrente)

Estudios en candidiasis Recurrente

1.Vicariotto F, et al. Effectiveness of the Association of 2 Probiotic Strains Formulated in a slow Release Vaginal product, in Women Affected by Vulvovaginal Candidiasis. J. ClinGastreenterol. Vol 46, supp. 1 , Oct 20123.2.S. Palacios , J. Espadaler , J. M. Fernández-Moya , C. Prieto , y N. Salas ¿Es posible prevenir la vulvovaginitis recurrente? El papel deLactobacillus plantarum I1001 (CECT7504). Eur JClin Microbiol Infect Dis . de 2016; 35 (10): 1701-1708.3.Murina A, et al. Can Lactobacillus fermentum LF10 and Lactobacillus acidophilus LA02 in a slow-release vaginal product be useful for prevention of recurrent vulvovaginal candidiasis?:A clinical study. J Clin Gastroenterol. 2014;48(suppl 1):S1024.Reid G, Dols J, Miller W. Targeting the vaginal microbiota with probiotics as a means to counteract infections. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009 Nov;12(6):583-7...5.Falagas ME, Betsi GI, Athanasiou S. Probiotics for prevention of recurrent vulvovaginal candidiasis: a review. J Antimicrob Chemother. 2006 Aug;58(2):266-72.

1-2 capsulas por semana durante 6 meses

Mantenimiento(1-5)

Tratamiento adyuvante• Tras completar pautas de tratamiento según protocolos contrastados con

fungicidas.

Uso preventivoSituaciones de susceptibilidad con historia de episodios clínicos confirmados:• Pre-menstrual(4 a 5 dias antes de la regla)• Otras: gestación, anticoncepción hormonal, etc.

Fase aguda : 1 comprimido vaginal durante 7 días, seguidos por 1 comprimido vaginal cada 3 díasdurante 3 semanas.

Fase de prevención: 1 comprimido vaginal a la semana durante 1 mes.

Dres. F.Losa/ S. Palacios

VVCRecurrente: Mantener 1-2 com vaginales a la semana durante 6 meses.

Dres. F.Losa/ S. Palacios

Tratamiento inicial en primoinfección y recurrencias

• Adminstrar via vaginal minimo 6-7 días.• Administrar tras el tratamiento farmacológico específico. (coadyuvancia)

• Pauta de administración:• Los EC disponibles aconsejan un tratamiento de entre 5–10 días utilizando la vía vaginal.

• En el caso de la vía oral el tratamiento debería ser más prolongado.Prevención de recurrencias

• Uso post menstrual , cuando la mucosa puede estar más despoblada de lactobacilos y el pH vaginal transitoriamente elevado.

1 capsula/diaria durante 6-7 dias consecutivosSeguido de 1 capsula/semanal durante 4 semanasSe puede mantener 1 capsula/semanal durante 20 semanas ( se completan 6 meses)

• Dosificación

• Oral: Mínimo - 109-1010 UFC / día. � Vaginal: Mínimo - 108 UFC / día.

Infección por VPH y Microbiota vaginal

Gao et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:271

Audirac-Chalifour A. PLOS one 2016.

Infeccion HPVConsideraciones en la prevención

Intentar conseguir:

• Buena epitelización del epitelio cervical evitando el mayor árealimite de la zona de transformación susceptible de laintegración del HPV.

• Re balance/normalización de la microbiota con el aumento de lapresencia de lactobacilos y disminución de la diversidadmicrobiana produciendo un aumento del aclaramiento yprogresión del HVP.

• Mejorar el estado inmunitario local , en el área de acción del VPH,puede contrarrestar el ambiente antiinflamatorio creado y conello facilitar el aclaramiento del VPH.

Estudio Epicervix

Estudio Epicervix:

Estudio Piloto para evaluar el efecto de un gel vaginal formulado a base

de Coriolus Versicolor y un prebiótico sobre la epitelización del cérvix y

la microbiota vaginal en mujeres con VPH positivo sin lesión

colposcópica. (21 pacientes).

Diseño:Estudio observacional de tipo exploratorio, unicéntrico,prospectivo no controlado.

Tratamiento y duración:-Se administra el gel una vez al día antes de acostarse durante 21 díasconsecutivos. Deberán iniciar el tratamiento con posterioridad a lafinalización del actual o siguiente periodo menstrual.

-Visita inicial y final.Serrano Luis and González Silvia. Effect of a non-hormonal Coriolus versicolor vaginal gel among positive-HPVwomen with no colposcopy cervical lesions. A pilot study. Poster in Eurogin 201 7

40% of patients improved epithelization degree

80% reached normality (score of 5).

- Grado de Epitelización

Estudio Epicervix Resultados en la Epitelización del cervix

n=21

p<0.006

El 40% de los pacientes mejoran el grado de epitelización

El 80% alcanzaron la normalidad (puntuación de 5).

Poster

Cortesía Dr. Serrano Luis and González Silvia. Effect of a non-hormonal Coriolus versicolor vaginal gel amongpositive-HPV women with no colposcopy cervical lesions. A pilot study. Poster in Eurogin 201 7

Cortesía Dr.Prof. G. Miniello

Cortesía Dr.Prof. G. Miniello

Cortesía Dr.Prof. G. Miniello

Cortesía Dr.Prof. G. Miniello

Cortesía Dr.Prof. G. Miniello

Cortesía Dr.Prof. G. Miniello

Epitelización tras la aplicación de 21 días de gel a base de coriolus y prebióticos

Día 0

Día 45

Julio Gálvez PhD. Alba Rodríguez-Nogales PhD.Department of PharmacologyUniversity of GranadaGranada (Spain).

BASAL FI NAL0

500

1000

1500

2000

CHAO INDEX

BASAL FI NAL0

1

2

3

4

5

SHANNNON INDEX

BASAL FI NAL0.0

0.2

0.4

0.6

PIELOU INDEX

Estudio EpicervixCHARACTERIZATION OF EPICERVIX MICROBIOTA IN HUMAN SAMPLES”

RESULTADOS EN LA MICROBIOTA VAGINAL

Microbiota evaluated by 16S rRNA gene pyrosequencing*

BASAL FI NAL0

1

2

3

4

5

SHANNNON INDEX

Phylogenetic diversity of the gut microbiota using Shannon diversity index.

*CIBER-EHD, Department of Pharmacology, ibs.GRANADA, Center for Biomedical Research (CIBM), University ofGranada, Granada, Spain

ActinobacteriaBacteroidetesCyanobacteriaFirmicutesFusobacteriaProteobacteriaTenericutesOthers

BASAL FINAL

Pacientes con HPV + sin lesión

Lactobacillus genus increase total population

Basal Final

p<0.005 (T-test)

LACTOBACILLACEAE

RESULTADOS EN LA MICROBIOTA VAGINAL

p<0.005 (T-test)

Individual changes of Lactobacillus crispatus and iners at two time points

RESULTADOS EN LA MICROBIOTA VAGINAL

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

Per

cent

age

L. gasseri

Basal Final

0

20

40

60

80

Per

cent

age

L. iners

Basal Final

0.00

0.05

0.10

0.15

0.20

0.25

Perc

ent

age

L. crispatus

Basal Final

0

2

4

6

8

10

Per

cent

age

L. acidophilus

Basal Final

0.000

0.002

0.004

0.006

0.008

0.010

Per

cent

age

Clostridium perfringens

Basal Final

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

Per

cent

age

" Clostridium sp. enrichment culture clone 7-14"

Basal Final

0

1

2

3

Per

cent

age

L. vaginalis

Basal Final

0.00

0.05

0.10

0.15

0.20

Per

cent

age

L.lactis

Basal Final

2.- Phylum Firmicutes:Lactobacillus

0

2

4

6

8

10P

erce

ntag

e

Parabacteroides goldsteinii

Basal Final

0

2

4

6

8

Per

cent

age

Prevotella copri

Basal Final

3.- Phylum Bacteriodetes:

0

2

4

6

8

10

Per

cent

age

Bifidobacterium pseudolongum

Basal Final

0

2

4

6

8

Per

cent

age

Gardnerella vaginalis

Basal Final

4.- Phylum Actinobacteria:

0

2

4

6

Per

cent

ageFusobacterium necrophorum

Basal Final

0

2

4

6

Per

cent

age

Fusobacterium perfoetens

Basal Final

0

2

4

6

Per

cent

age

Fusobacterium periodonticum

Basal Final

0

20

40

60

80

100

Per

cent

age

Faecalobacterium prausnitzii

Basal Final

1.- Phylum Fusobacteria:

Conclusiones

ESTUDIO EPICERVIX

El tratamiento hace posible la modificación de la microbiota.Reduciendo la diversidad microbiana.Hallazgo claro de Disbiosis vaginal en mujeres portadoras de HPV.

El incremento de los Lactobacilos (iners y cripatus) sugiere un regresode la microbiota a la normalidad según este estudio.

El tratamiento ha demostrado un aumento en la epitelización del cervix uterino en mujeres HPV-positivas sin lesiones cervicales.

Conclusiones (1)

• La microbiota vaginal es el conjunto de microorganismos que habitan envagina en condiciones fisiológicas y que con la excepción del colon,constituyen la concentración más alta de bacterias del cuerpo de la mujer.

• El mantenimiento del equilibrio dinámico en las microbiotas intestinal yvaginal preserva de múltiples patologías sistémicas y locales. La síntesis deantimicrobianos por los lactobacilos resulta crucial para el mantenimientode la homeostasis de la microbiota vaginal y mejora de la inmunidad local.

• De importancia en la infección por HPV donde suele presentar unadiversidad bacteriana aumentada con disminución de los lactobacilus en suprogresión hacia la malignidad.

• Los probióticos se están incorporando como una estrategia efectiva más enel tratamiento de patologías inflamatorias intestinales y patologíasginecológicas: vaginitis micótica y vaginosis. Mastitis. Infeccionesurinarias…etc..

Conclusiones (2)

• Los probióticos suponen una alternativa eficaz, como coadyuvantes y comotratamiento incial de infecciones vaginales (micosis y vaginosis) y susrecurrencias.

• La SEGO ha incluido la recomendación de los probióticos en la prevenciónde las recidivas. Siendo esta recomendación más favorable en la poblaciónde mayor riesgo de recurrencias, donde los lactobacilos son una buenaalternativa coste-beneficio más segura y sin efectos secundarios ,consiguiendo el mantenimiento de una buena Salud Vaginal.

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