Enrique Molina Pérez de los Cobos!R1 MF y C!Centro de Salud Vistalegre-La Flota.

Mi paciente consulta por…

edema en las piernas.

Objetivos

❖ Realizar una aproximación de acuerdo a las causas más prevalentes. !

❖ Valorar la evidencia científica disponible en cuanto a la exploración.!

❖ Describir una breve guía a seguir en la consulta.

Índice

❖ DEFICIÓN.!

❖ APROXIMACIÓN.!

❖ EDEMAS UNILATERALES.!

❖ EDEMAS BILATERALES.!

❖ CONCLUSIONES.

Definición

❖ Edema: aumento de volumen en el líquido intersticial, es decir, en la porción extravascular del espacio extracelular.

APROXIMACIÓN

¿qué preguntamos?❖ Edad.!❖ Forma de inicio.!❖ Dolor acompañante.!❖ ¿Mejora por la noche? / ¿apneas nocturnas? / ¿empeora con

el calor?!❖ Fármacos.!❖ Síntomas de enfermedad sistémica.!❖ Antecedentes de cirugía pélvica, radiación o tumor.

¿qué preguntamos?Fármacos asociados con edema

AINEs (5%) Celecoxib, ibuprofeno

Antihipertensivos Antagonistas del Ca2+ dihidropiridínicos (50%), beta-bloqueantes, hidralazina, clonidina,

metildopa, minoxidilo, nitratosHormonas Glucocorticoides, estrógenos, progestágenos, GH, testosterona, insulina.

ADO Pioglitazona, rosiglitazona

Antidepresivos IMAO, tricíclicos, trazodonoa

Quimioterápicos ciclofofamida, ciclosporina

Inmunomoduladores IL-2, anticuerpo OKT3

Otros Amantidina, fenotiazida, aciclovir, olanzapina

¿qué exploramos?❖ IMC, la obesidad está asociada con SAOS y EVC.!❖ Distribución del edema (uni/bilateral).!❖ Presencia de fóvea.!❖ Modificación a lo largo del día.!❖ Dolor (TVP, distrofia simpático refleja).!❖ Signo de Stemmer.!❖ Cambios tróficos.!❖ Signos de patología sistémica.

Diagnóstico diferencial

Unilateral

<72 horas

TVP / Isquemia arterialCelulitis

Artritis aguda Sd. compartimental

Rotura quiste de Baker

Crónico

Insuficiencia venosa crónica Sd postrombótico

Linfedema Tumor pélvico / Linfoma Distrofia simpático-refleja

!

Bilateral

<72 horasTVP Bilateral

Enfermedad sistémica descompensada (cardíaca, hepática, renal)

CrónicoEVC (>65 años), Idiopática (<65 años), Insuficiencia cardíaca, HTP, Fármacos, Edema premenstrual/Embarazo, Hipoproteinemia,

Obesidad, Anemia, Lipidema, Mixedema, Beri-beri.

EDEMA UNILATERAL

Edema unilateral

❖ Causas más frecuentes: TVP, rotura quiste de Baker y celulitis.!

!

!

❖ Edema pobre en proteínas, deja fóvea. Propio de EVC, IC o edema idiopático.

Linfedema❖ Linfedema:!

❖ Formas primarias: congénito (enfermedad de Milroy) / Linfedema precoz o tarda.!

❖ Secundarias: tumores, cirugía/RT/ traumatismo, infecciones.!

❖ Fóvea en fases iniciales (antes de que se produzca fibrosis). Posteriormente, no fóvea. Rara ulceración.

Enfermedad venosa crónica

Prevalencia EVC

❖ La prevalencia de EVC total: 48,5% !

❖ Mujeres: 58,5%!

❖ Hombres: 32,1%

Escudero Rodríguez JR, Fernández Quesada F, Bellmunt Montoya S. Prevalence and clinical characteristics of chronic venous disease in patients seen in primary care in Spain: Results of the international study Vein Consult Program. Cir Esp. 2014 Oct;92(8):539-546. doi: 10.1016/j.ciresp.2013.09.013.

Síntomas

!

!

❖ El 20% de las personas que tiene quejas, no presenta signos evidentes. Más de un 50% de los pacientes con grandes varices no tiene quejas específicas.

Chiesa R, Marone EM, Limoni C, VolontèM, Petrini O Chronic venous disorders: correlation between visible signs, symptoms, and presence of functional disease J Vasc Surg. 2007;46(2):32

Escudero Rodríguez JR, Fernández Quesada F, Bellmunt Montoya S. Prevalence and clinical characteristics of chronic venous disease in patients seen in primary care in Spain: Results of the international study Vein Consult Program. Cir Esp. 2014 Oct;92(8):539-546. doi: 10.1016/j.ciresp.2013.09.013.

Clasificación

(Eklof B, Rutherford R, Bergan J, et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: Consensus statement. J Vasc Surg 2004; 40:1248)

Examen físico!

A favor de la EVC:!

❖ Unilateral que evoluciona a bilateral, se acompaña de otras alteraciones.!

❖ Mejora con el decúbito.

Varículas C1!

!Varices C2

C3- C6

¿Cuándo derivar?

❖ Pacientes con sintomatología persistente que no respondan a las medidas conservadoras.!

❖ Pacientes con IVC complicada: tromboflebitis superficial de repetición, trombosis venosa profunda, varicorragia, úlceras venosas y síndrome posflebítico.!

❖ Pacientes candidatos a intervención quirúrgica.

Tratamiento

!

❖Terapia farmacológica: Cierto efecto sobre el edema, aunque relevancia clínica incierta. No evidencia para prurito, pesadez, dolor o cambios tróficos. !

❖No para tratamiento úlceras.!❖No más de 3 meses.

TVP

Prevalencia!

❖ Incidencia ETEV en España (2005) 154/100.000.!

❖ Edad media TVP, 64 años.!

❖ Mortalidad 2,6%

Guijarro Merino R, Montes Santiago J, San Román Terán CM. [Epidemiology of venous thromboembolie disease in Spain]. Med Clin (Barc). 2008 Nov;131 Suppl 2:2-9.

Descartando TVPÍndice de Wells

Cáncer activo (tto en curso, 6 meses previos o en paliativo) 1

Parálisis, paresia o inmovilización de MI 1

Encamamiento de más de 3 días / cirugía mayor en el último mes que requiera anestesia regional o gral 1

Asimetría perímetros > 3 cm 1

Edema con fóvea extremidad afecta 1

Venas superficiales dilatadas 1

Otro diagnóstico más probable -2

Descartando TVP• 3 o más puntos:

probablidad alta 75%!

• 1-2 puntos: probabilidad moderada 17%!

• 0 puntos: probabilidad baja 3%

EDEMA BILATERAL

Insuficiencia cardíaca

Prevalencia IC

Anguita Sánchez M, Crespo Leiro MG, de Teresa Galván E, Jiménez Navarro M, Alonso-Pulpón L, Muñiz García J; PRICE Study Investigators. Prevalence of heart failure in the Spanish general population aged over 45 years. The PRICE Study. Rev Esp Cardiol. 2008 Oct;61(10):1041-9.

Exploración IC

❖ Síntomas:!

!

!

!

!

❖ EF:

CP+ CP-

Antecedente IAM 2,87 0,82

Disnea 1,79 0,31

Ortopnea 3,91 0,63

CP+ CP-

PVC > 8 / 12 cm H2O 9/10,4 0,1 / NSReflujo hepatoyugular 8 0,3

Ausculatación 3er ruido 5,7 NS

Hepatomegalia 5,66 0,85

PAD elevada 3,9 NS

Ascitis 3,8 0,2

Crepitantes pulmonares 2,68 0,6

Edema en piernas 1,89 0,6

Cardiomegalia 1,8 0,85

El diagnóstico de la IC, complicado

❖ 78 pacientes reclutados en AP:!

❖ Impresión clínica inicial: 32 EVC, 8 IC.!

❖ Se compara con los resultados tras ecocardiografía, doppler de MMII, albúmina sérica y orina de 24 horas:!

❖ 15 tenían edemas de etiología cardíaca.!

❖ 19 tenían HTP.!

❖ Sólo 10 tenían EVC.!

❖ ¿Valorar ecocardio en paciente > 45 años con edema bilateral?

Blankfield RP, Finkelhor RS, Alexander JJ, Flocke SA, Maiocco J, Goodwin M, Zyzanski SJ. Etiology and diagnosis of bilateral leg edema in primary care. Am J Med. 1998 Sep;105(3):192-7

Edema idiopático

Edema idiopático

❖ Mujeres premenopáusicas.!

❖ Retención hidrosalina en ausencia de enfermedad sistémica.!

❖ Abuso de diuréticos y laxantes.!

❖ Diferenciar de edema premenstrual.

Edema en el embarazo

Edema en el embarazo

❖ Aumento de volumen circulante, retención hidrosalina.!

❖ DESCARTAR PREECLAMPSIA: HTA, proteinuria.

conclusiones…

para terminar…

❖ En la mayoría de las ocasiones el diagnóstico de los edemas en las piernas es clínico.!

❖ Basta con una correcta anamnesis y exploración.!

❖ Es importante descartar signos de alarma.

signos de alarma❖ Instauración brusca (<72 horas).!

❖ Sospecha de clínica sistémica.!

❖ Sospecha de tumor pélvico / historia de cirugía-RT.!

❖ Sospecha de SAOS.!

❖ Medicación.!

❖ ¿Ecocardiografía > 45 años?

signos de alarma PC

NICE, 2012

Bibliografía!

❖ Sumarios de evidencia Uptodate / Dynamed: términos de búsqueda “edema” y “chronic venous insufficiency”!❖ Baza Bueno M. Guía de práctica clínica sobre edemas. Última revisión 28/08/2014. Fisterra.!❖ Casado Vicente V, Cordón Granados F, García Velasco G. Manual de Exploración física basado en la persona, en el síntoma y en

la evidencia. SEMFYC Ediciones. 2012. Barcelona. ISBN 978-84-15037-24-8!❖ Ely JW, Osheroff JA, Chambliss ML, Ebell MH. Approach to leg edema of unclear etiology. J Am Board Fam Med. 2006 Mar-Apr;

19(2):148-60. Review. Erratum in: J Am Board Fam Med. 2008 Jan-Feb;21(1):86. !❖ Escudero Rodríguez JR, Fernández Quesada F, Bellmunt Montoya S. Prevalence and clinical characteristics of chronic venous

disease in patients seen in primary care in Spain: Results of the international study Vein Consult Program. Cir Esp. 2014 Oct;92(8):539-546. doi: 10.1016/j.ciresp.2013.09.013.!

❖ Chiesa R, Marone EM, Limoni C, VolontèM, Petrini O Chronic venous disorders: correlation between visible signs, symptoms, and presence of functional disease J Vasc Surg. 2007;46(2):32.!

❖ Eklof B, Rutherford R, Bergan J, et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: Consensus statement. J Vasc Surg 2004; 40:1248.!

❖ Navas Hergueta ML, López Laguna AN. A propósito de un caso… Insuficiencia venosa crónica. AMF 2011;7(9):509-514.!❖ Guijarro Merino R, Montes Santiago J, San Román Terán CM. [Epidemiology of venous thromboembolie disease in Spain]. Med

Clin (Barc). 2008 Nov;131 Suppl 2:2-9.!❖ Anguita Sánchez M, Crespo Leiro MG, de Teresa Galván E, Jiménez Navarro M, Alonso-Pulpón L, Muñiz García J; PRICE Study

Investigators. Prevalence of heart failure in the Spanish general population aged over 45 years. The PRICE Study. Rev Esp Cardiol. 2008 Oct;61(10):1041-9.!

❖ Blankfield RP, Finkelhor RS, Alexander JJ, Flocke SA, Maiocco J, Goodwin M, Zyzanski SJ. Etiology and diagnosis of bilateral leg edema in primary care. Am J Med. 1998 Sep;105(3):192-7