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b)mucoide:QCS

c)mucopurulenta:proliferacinmicrobianaoportunistasecundariaaQCSovirosis

Queratitis

SepresentaenloscuadrosseriosdeQCS.DurantelaQCS,lasclulasinflamatoriasylosvasossanguneosinvadenlasuperficiecorneal.Lainflamacincornealhacequeelepiteliosuperpuestosequeratinice(opacificacin)ehipertrofie.

Lasirregularidadesdelasuperficiecornealnoposibilitanlaredistribucinuniformedelapelculalagrimalconcadaparpadeo.Lahipertrofiacornealpuedellegaralextremodeimpediruncierrepalpebralcompleto(lagoftalmia)complicandomuchomslasituacin.Elestadoinflamatorioexistenteocasionaedemaestromalsubepitelial.Juntoalavascularizacinepitelialysubepitelial(figs.5y8)hayprecipitadossubepitelialesdistrficosqueincluyenlpidos,calcio(fig.8)opigmento(figs.1,3,4y7).

Lafriccinpalpebralbarrelminasdeclulasepitelialesqueratinizadasfavoreciendolaaparicindeabrasionesolceras.Silacrneaposeeinervacinsensorianormal,elanimalestarmolestoyconblefarospasmoporlousual,losnerviossondaadosylaQCSsetransformaenindolora.

Queratitispigmentariayceguera

Enlasrazasexoftlmicasyenaquellasconpigmentacinperiocular(Pug,SchnauzeroDachshund),laqueratitispigmentariapuedeserunproblemaprimarioounaconsecuenciadevastadoradelaQCS.Pordebajodelepiteliocornealseacumulanmelanocitosygrnulosapigmentados.Esmejorprevenirestacomplicacinconvigilanciaquetratarlaunavezinstalada.

Cuandoelparpadeoesinsuficientelaexposicincornealexcesivaexageralaintensidaddelaqueratopata.Adiferenciadelahipertrofiasuperficialyfibroplasiasubepitelial.Laqueratitispigmentariaconasiduidadesunacausairreversibledecegueraenlosperrosafectados(figs.3,4y7).

Queratohelcosis

EnlaQCScrnicalasensacincornealsepierdeodisminuyeyporlotantolaslceraspuedenserindolentes.Laslcerassuperficialessedebenalaexfoliacindelasplacasepitelialesdesecadas,friccindelaconjuntivapalpebralrugosaqueratinizadayfuerzascortantesdelosmovimientospalpebrales.

Laulceracindebidaadesecacinengeneralescentral.

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DIAGNSTICO

LaPLS(pruebalagrimaldeSchirmer)deberaefectuarseentodaslasrazaspredispuestasalaQCScornopartedesuexploracinmdicaanual.

Lasrazasmssusceptiblesson:Pug,Lhasaapso,Cockerspaniel,Pekins,BulldoginglsyterrierblancodeWestHighland.

Asimismo,laPLSdebeserparterutinariadelexamenoftlmicoanteriorentodoperroconsecrecinmucoideolesionescorneales/conjuntivales.ParalaPLSsecolocaunatiradepapeldefiltro(5x30mm)enelfondodesacopalpebralmedioventral.Lahumectacincaninanormalesde1525mm/minuto(tablaI).Laatropinapuedecausarsequedadtransitoria(26das)ylaestimulacinsimpticainducidaporeltemor(sobretodoengatos)puededeprimirlosvaloresnormalesdelaPLS.Lareduccindelosvaloresenasociacinconlossignosreferidosconfirmaladiagnosis.TambinpodranemplearsetcnicastintreascomoelrosadeBengala,queindicaelgradodedesecacinylaqueratinizacindeclulasepiteliales.

INCIDENCIA

Laprevalenciarealesdesconocida,peroenfranco"aumento"porunmayorconocimientodelaenfermedad.Asimismo,elmejorniveldeinformacindeberaincrementarelnmerodediagnsticostempranosyporendehabramenorprevalenciadelassecuelaspropiasdeloscuadrosavanzados.

ETIOLOGIA(tabla2)

Inmunomediada:EnlamayoradeloscasosdeQCScanina,laslesioneshistopatolgicas(figs.6,9y10),autoanticuerposcirculantesyenfermedadautoinmuneconcomitantesugierenunaetiologaautoinmune.EnlosperrossedescribiunaexocrinopataautoinmunepoliglandularsimilaralsndromedeSjogrenhumano(bocayojossecosy/opatologadeltejidoconectivo).LasequedadoronasalescomnenlospacientescaninosconQCS.LoscasoscaninostambinpuedenasociarseconCushing,Lupuseritematososistmico,diabetesmellitusehipotiroidismo.LasmanifestacionesdetrastornospoliglandularesyautoinmunespuedenprecederoseguiralcomienzodelaQCScaninaynodebenconfundirseconefectoscolateralesdelaterapia.

TABLA2CausasdeQCScanina*DesrdenesautoinmunesasociadosconQCSAtopaHipotiroidismoHiperadrenocorticismoLupuseritematososistmicoArtritisreumatoideaDiabetesmellitusHepatitisactivacrnicaTrastornospenfigoides*DesrdenessecretoriosasociadosconQCSSeborreaXerostoma/periodontitis

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Insuficienciapancreticaexcrina*DesrdenesdehormonassexualesasociadosconQCSDesequilibriosenanimalesesterilizadosDesequilibriosasociadosconparicin/lactacin*CausasvariasDistemperCanino(Moquillo)SulfonamidasAtropina/anestsicosHipoplasialagrimalcongnitaInjuriaoneuropatologadelnerviofacial*Causaidioptica(sinenfermedadsistmicaidentificada)

Otroscausales

Elmoquillocausaadenitislagrimalagudaqueresuelveconlarecuperacinsistmica.Lahipoplasialagrimal,amenudounilateral,esmscomnenlasrazaspequeasypuedeinducirxerosisextrema.

Unaseriededrogas(atropina,fenazopiridina,sulfadiazinaysalicilazosulfapiridina)suelengenerarQCStransitoriaaunqueavecesnoresuelveconlasuspensin.

Laxerosisneurolgicaunilateralpuederelacionarsecontraumafacial,infeccionesticasydaodeltroncocerebral.

Lainervacinparasimpticadelnerviolagrimalpuedeperderseconlesionesdelnerviofacialytrigmino.

LaobstruccinlagrimalporquemosisocicatrizacinconjuntivaesunaposiblecausadeQCStransitoriaopermanente.

LahipovitaminosisAesunacausapocoprobable.

Laescincindelaglnduladeltercerprpado(porsuprolapso,"ojocereza")esunfactoretiolgicobienreconocido(comoalternativalaglndulapuedeserancladaalmargenorbital)

Factoressexuales

Laablacingonadal(femeninaymasculina)esunpredisponenteparaeldesarrollodelaQCSeHipotiroidismo.Losandrgenosendgenostienenefectosinmumodulantesmedianteaccionesdirectaseindirectasenlasupresinprolactinahipofisaria.

TRATAMIENTO

FRMACOS

Ciclosporina

Esuninmunosupresornocitotxicoqueinhibe(enformareversible)laactividadcelularTasistenteydesvalaregulacindelarespuestainmunehacialainmunotolerancia.Tendraunefectoneuroendocrinolocalsobrelaglndulalagrimal.Suempleoincrementalasecrecinlagrimalfisiolgicarestaurandolasprotenasfundamentalesparaelmantenimientocornealnormal(vaserecuadro).

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Losefectosadvertidosconlaadministracindeciclosporinaenlamayoradeloscasossonelmayorlagrimeoylamejoralesionaldelasuperficieocular(figs.1,3,4,5,6,7,8)

LosresultadosdelaterapiavaranconelestadiodelaenfermedadporejemploconPLSde01mm/minutolarespuestaseobservarenel50%deloscasos.Lautilidaddeladrogatambinsecomprobencasosnoinmunolgicos(QCSinducidaporsulfanomida).Enloscasosneurolgicoslarespuestaesmenospredecible.Larespuestahasidobuenaenloscasosdeescisindelaglnduladeltercerprpado.

Paradeterminarlasensibilidadalaciclosporina,laPLSdeberaefectuarse3horasposdosis.En23semanassuelenmejorarlahiperplasiaconjuntival,leucoplaquia,granulacincornealyoftalmorreamucopurulentatambinsueleresolverlavascularizacin/pigmentacincornealduranteunlapsode3a12mesesorns.Lafrecuenciadeaplicicin(cada12horas)podrareducirsedespusdevariosmeses,peroraravezselapuedesuspenderporcompletosinrecadas.Seconsideraquelaciclosporinafracasacomoterapiasialas6semanaselanimalnomuestraaumentodellagrimeoodisminucindelainflamacinocularsuperficial.

Lamayorventajadelaciclosporina,serasucapacidadparadetenereldeterioroprogresivodeltejidolagrimal.Laciclosporinasecontraindicaenpresenciadequeratitisviralomictica.Enpresenciadeinfeccionesoportunistasloscuidadossoncomparablesalosconocidosparaloscorticoides,peroadiferenciadestoslaciclosporinanoestimulalaactividadcolagenasacausaldelaulceracinfundente.

ORIGENYFUNCIONESDELAPELICULALAGRIMALNORMALLapelculalagrimalsecomponedetrescapas.Lamsexterna(lipoidedelgada)essecretadaporlasglndulasmeibomianas.Loslpidosretardanlaevaporacinyestabilizanlasuperficierefractivaparaunavisinprecisa.Lacapamsinterna(mucina)essecretadaporlasclulascalciformesconjuntivalesyelepiteliocorneal.Lasmucinasanclanlapelculalagrimalalosmicrovellosdelasuperficieepitelialocular.Lacapaintermedia(acuosa)esproducidaporlasglndulaslagrimalesorbitalynictitante.Msde70protenasvitalesparalasaluddelasuperficiecornealseidentificaronenlacapaacuosa.Alcarecerdeirrigacinlacrneadependedeunapelculalagrimalnormal,lacualsuministraO2,aminocidos,vitaminaA,factoresdecrecimiento,otrosnutrientes,sustanciasantimicrobianaseinhibidoresdeproteasas.Adems,lubricalosprpadosypermiteeliminarelmaterialparticuladoquesedeposita.

Medicacionesconcurrentes

Porlogeneral,laterapiasintomticaseimplementaduranteeltratamientoinicialconciclosporina.Losobjetivosdelaterapiaconcurrentesonmantenerelbienestarhastalarestauracindellagrimeo,controlarlainfeccinsecundariayreducirlacicatrizacincornealeliminandolaqueratitisporexposicin.Elanimaldebeserrevaluadocada23semanashastalaanulacinsintomticayluegocada36meses.Paraloscontadoscasosdeinsensibilidadalaciclosporinaopacientesquemanifiestanciertogradodeoftalmopatasuperficialaliniciodelaterapiaespecfica,puedenrecomendarselassiguientesmedidas:

Lavadoocular:Lahigieneocularconsolucinsalinafisiolgicaestrilserecorniendaenpresenciadeoftalmorreascopiosas.Puedenutilizarsesolucionesparalentesdecontactosinclorurodebenzalconio.

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Lgrimasartificiales:Eltiempoefectivonosuperalos90minutos(frecuenciadeaplicacin:410veces/da).Losingredientesactivosincluyenhumectantes(polivinilpirrolidina,cidohialurnico)paramejorarlaadherencialagrimalalacrnearetardadoresdelaevaporacin(metilcelulosaopolivinilalcohol)ypreservantes(txicosparaelepiteliocorneal).Losungentoscarecendepreservantes,tienenmayortiempodecontacto,ablandanlascostrasperiocularesysonmseconmicos.Cuandoseempleanungentosygotas,stasdebenadininistrarseprimeroyseparadaspor20minutosporqueaquellospuedenformarunabarreraimpermeable.

Antibiticos:LaconjuntivitisbacterianaoportunistasecundariaeselsignomsfrecuentedelaQCS.Debeoptarseporunantibiticodeamplioespectro,perolarespuestaalmismonodeberaserconfundidaconunaconjuntivitisprimaria.SielperroconQCStambinpadeceotitis,alrascarsesusodospuedecontaminarselosojossobretodoconestafilococos.Losantibiticosdebenacompaaralaciclosporinahastaabortarlainfeccin.

Corticoides:SuempleoescontrovertidoenlaQCS.Puedenmejorarlossignosdequeratitisoconjuntivitis,perotambinpuedenactivarlacolagenasaenpresenciadeulceracin.Enperrosconlagoftalmayexoftalmalacorticoterapiaaumentamuchomselriesgodequeratohelcosis.Losesteroidessistmicostienenelpotencialdehacerfundenteunaulceracincorneal.Loscorticoidestpicossuelenemplearseenloscasosdondelapigmentacincornealdensadificultalavisinconanterioridaddebencorregirselasanormalidadesconformacionalespalpebralesparaasegurarunparpadeoconvenienteylatincindefluorescenadebesernegativa.

Pilocarpina:Puedeestimularlasecrecinlagrimalresidual.Ensolucinal2%seadministran2gotasenunperromediano/12horasjuntoalalimento.Ladosispuedetitularseaumentando1gota/dahastaqueincrementeelvalordelaPLSosepresentehipersalivacin(signoprecozdetoxicidad).Lasobredosissecaracterizaporvmito,diarrea,clicodigestivoybradicardia.

MTODOSQUIRRGICOS

LosperrosconQCS,lagoftalmia,exoftalmiayqueratitispigmentarasoncandidatosquirrgicos.

Losmtodosquirrgicosserecomiendansobretodosilaciclosporinanologradetenerlaprogresindelaenfermedad.

*Acortamientocantallateral:

LaQCSenrazasexoftlmicastiendeacomplicarseporlamayorexposicindelasuperficieocular.Unatarsorrafiaparcialpermanentepuedeemplearseparareducirlaexposicindelgloboocular(fig.11).

FIGURA11.Procedimientodeacortamientopalpebrallateral.

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A,Calcularellargonecesariodeacortamiento(porlousualuncuartoaunterciodellargopalpebral).Contijerahaceruncortedeespesorcompletoperpendicularalbordepalpebralhaciaelprpadodorsal.B,Escindirlosmrgenespalpebralesdorsolateralyventrolateralcontijeradetenotoma.C,Conescalpelodelinearuntringulodepielpalpebralventralconsubasealolargodelmargenpalpebral.Removereltringulodepielcontijeradetenotoma.D,Evertirelprpadodorsolateralyescindirunaporcintriangulardelaconjuntivapalpebraldesdeaqul.E,Enfrentarlacapasubcutneaincluyendolosmrgenesconjuntivalesseccionadosysuturarconcatgutcrmico60enpatrncontinuosimple.ConcautelarecrearelcantolateralsuturandolosbordeslateralesdelosmrgenescantalesdorsalyventralconpuntosenUhorizontalessimplesdesuturaabsorbible50.F,Llevareltringulodepieldorsalhacialaescisincutneaventralysuturarconmaterialabsorbible50.G,Suturarlosladosdeltringulocutneoconmaterialabsorbible50apuntossimplesinterrumpidos.Elaspectofinaldebepareceralgosobrecorregidoporquelosmrgenespalpebralesseelongarnporestiramientointrnsecodespusdelaciruga.Enlosperrosexoftlmicos,latensinpuedecausardehiscenciainclusodespusdeestemtodo.Entalescasos,colocamosunatarsorrafiatemporariaparareducirlatensin.

*Correccindelojo,cereza:

ComolaescisindelaglnduladeltercerprpadoaumentalaincidenciadeQCS,seprefieresuturarlaalmargenorbital.

*Transposicinductalparotdea:

Antesdeefectuarestacirugadebecomprobarselasalivacinbasalypermeabilidadductal.Lasposiblescomplicacionesincluyenunflujosalivalexcesivoydermatitisfacial,queratopataenbandasuperficialcausadaporprecipitadosclcicosofallaenlasalivacin.Latasadexitoglobalesdel63al80%yelmtodoestediosoyrelativamentedifcil.

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