Mecanismos de la Respuesta Mecanismos de la Respuesta AlérgicaAlérgica

Rinitis y AsmaRinitis y Asma

Dr. José Antonio Ortega MartellDr. José Antonio Ortega Martell

Hospital del Niño DIF de HidalgoHospital del Niño DIF de Hidalgo

MéxicoMéxico

Guías de EstudioGuías de Estudio

American Academy of Allergy, American Academy of Allergy,

Asthma and Immunology (AAAAI)Asthma and Immunology (AAAAI)

“ “ The Allergy Report ”The Allergy Report ”

http://www.aaaai.org/espanolhttp://www.aaaai.org/espanol

ANAFILAXIA12 Octubre1901, Richet y Portier investigando la toxicidad del veneno de los tentáculos de la actinia encontraron una respuesta exagerada hacia el veneno

AlergiaAlergia Reacción inmunológica sistémica mediada Reacción inmunológica sistémica mediada

por IgE y/o células específicas hacia un por IgE y/o células específicas hacia un

alergeno al cual el paciente se ha alergeno al cual el paciente se ha

sensibilizado previamente.sensibilizado previamente.

Proteínas AlergénicasProteínas Alergénicas

Alimentos Plantas Hongos Animales

Dosis Frecuencia

RESPUESTARESPUESTA

AgAg Alergia

Genética

S. Inmunológico

AgAg DosisDosis

Repetidas Repetidas

GenéticaGenética

++

Sensibilización InflamaciónSensibilización Inflamación

SensibilizaciónSensibilización InflamaciónInflamación

AgAg DosisDosis

ÚnicaÚnica

Sistema inmunológico Sistema inmunológico sensibilizadosensibilizado

++

Reposo / ActivaciónReposo / Activación

Reconoce AgReconoce Ag

Entrada CaEntrada Ca++++

Movilización Movilización de gránulosde gránulos

Liberación de Liberación de Mediadores :Mediadores :

• Preformados

• Síntesis de Novo

MQ, Quimiocinas y Citocinas MQ, Quimiocinas y Citocinas liberadas por las células cebadasliberadas por las células cebadas

Histamina, Serotonina, Histamina, Serotonina, TriptasaTriptasa

Prostaglandinas y Prostaglandinas y LeucotrienosLeucotrienos

RANTES, EotaxinaRANTES, Eotaxina

IL-1, TNF-IL-1, TNF-, IL-3, , IL-3, IL-4, IL-5IL-4, IL-5

TT

TT

CD25CD25++

RNAmRNAm

IL- 5IL- 5

IL - 5IL - 5

++

Flujo Sanguíneo en CapilaresFlujo Sanguíneo en Capilares

Adherencia : RodamientoAdherencia : Rodamiento

IL-1 IL-1 TNF-TNF-

Adherencia : SensibilizaciónAdherencia : Sensibilización

QuimiocinQuimiocinasas

Adherencia : Activación DiapedesisAdherencia : Activación Diapedesis

Th2Th2IL - 5IL - 5

EG2 EG2 ++

Th2Th2RANTESRANTES

EG2 EG2 ++EotaxinaEotaxina

MQ y Citocinas liberados por EosinófilosMQ y Citocinas liberados por Eosinófilos

MBP, ECP, EDN, EPOMBP, ECP, EDN, EPO

PGE, LTC4, LTD4, PGE, LTC4, LTD4, PAFPAF

Intermediarios Intermediarios reactivos del Oreactivos del O22

IL-3, IL-5, GM-CSFIL-3, IL-5, GM-CSF

LTC4LTC4

MBPMBP

ECPECP

Broncoespasmo

Inflamación

Destrucción del epitelio respiratorioDestrucción del epitelio respiratorio

EosinófilosEosinófilos

MBPMBP

Rinitis alérgicaRinitis alérgica

Inflamación de la mucosa nasalInflamación de la mucosa nasal

Mecanismo alérgico demostrableMecanismo alérgico demostrable

Cuadro clínico compatibleCuadro clínico compatible

Rinitis alérgicaRinitis alérgica

ClasificaciónClasificación

Intermitente Intermitente

PersistentePersistente

LeveLeve

Moderada - GraveModerada - Grave

ClasificaciónClasificación

AlergenosAlergenos

AeroalergenosAeroalergenos PólenesPólenes EsporasEsporas EpiteliosEpitelios ÁcarosÁcaros

AlimentosAlimentos Niños = leche, huevoNiños = leche, huevo Adultos = mariscos, cacahuatesAdultos = mariscos, cacahuates

Alimentos alergénicosAlimentos alergénicos

UrticariaUrticaria

Dermatitis atópicaDermatitis atópica

AsmaAsma

RinitisRinitis

ConjuntivitisConjuntivitis

AeroalergenosAeroalergenos PólenesPólenes

Flores ornamentalesFlores ornamentales

Cosmos, HellianthusCosmos, Hellianthus ÁrbolesÁrboles

Fraxinus, Schinus Fraxinus, Schinus MalezasMalezas

Ambrosía, ArtemisaAmbrosía, Artemisa PastosPastos

Lollium, CynodonLollium, Cynodon

AeroalergenosAeroalergenos

EsporasEsporas

Alternaria, Aspergillus, CladosporiumAlternaria, Aspergillus, Cladosporium

EpiteliosEpitelios

Gatos (saliva), perros, roedoresGatos (saliva), perros, roedores

ÁcarosÁcaros

DermatofagoidesDermatofagoides

DermatofagoidesDermatofagoides

Rinitis alérgicaRinitis alérgica

DiagnósticoDiagnóstico

Cuadro clínico compatibleCuadro clínico compatible

Demostración de mecanismo Demostración de mecanismo

mediado x IgEmediado x IgE

• In vivo = Pruebas cutáneasIn vivo = Pruebas cutáneas

• In vitro = IgE específica en sueroIn vitro = IgE específica en suero

Rinitis alérgicaRinitis alérgica

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

Estornudos en salvaEstornudos en salva

Prurito nasal, ocular, ótico, faringeoPrurito nasal, ocular, ótico, faringeo

Obstrucción alternante intermitenteObstrucción alternante intermitente

Rinorrea anterior hialina profusaRinorrea anterior hialina profusa

Rinoconjuntivitis alérgicaRinoconjuntivitis alérgicaPrurito, Prurito,

acúfenosacúfenos Prurito, Prurito, hiperemia, hiperemia, lagrimeolagrimeo

Prurito, Prurito, estornudos, estornudos,

rinorrea, rinorrea, obstrucciónobstrucción

Prurito, Prurito, dolor, dolor,

carraspeo, carraspeo, tostos

Exploración físicaExploración física

Exploración físicaExploración física

Exploración físicaExploración física

Forma y simetría nasalForma y simetría nasal

Aspecto de la mucosaAspecto de la mucosa

Alineación del septumAlineación del septum

Aspecto de cornetesAspecto de cornetes

Tipo de secreciónTipo de secreción

Rinitis alérgicaRinitis alérgica

Mucosa pálidaMucosa pálida

Puentes hialinosPuentes hialinos

Cornetes hipertróficosCornetes hipertróficos

Estigmas alérgicosEstigmas alérgicos

Saludo alérgicoSaludo alérgico

Congestión periocular (ojeras)Congestión periocular (ojeras)

Eosinofilia NasalEosinofilia Nasal

IgE específica IgE específica

RASTRAST

Prueba cutáneaPrueba cutánea

AerolaergenosAerolaergenos

AlimentosAlimentos

Pruebas de AlergiaPruebas de AlergiaPruebas de AlergiaPruebas de Alergia

SinusitisSinusitis

CarraspeoCarraspeo

CefaleaCefalea

MareosMareos

HalitosisHalitosis

Senos Paranasales NormalesSenos Paranasales Normales

Rinosinusitis AlérgicaRinosinusitis Alérgica

Rinosinusitis InfecciosaRinosinusitis Infecciosa

RadiodiagnósticoRadiodiagnóstico

RadiodiagnósticoRadiodiagnóstico

Rinitis alérgicaRinitis alérgica

TratamientoTratamiento Evitar alergeno e irritantesEvitar alergeno e irritantes AntihistamínicosAntihistamínicos

Esteroides localesEsteroides locales

Descongestionantes Descongestionantes

AB si hay infecciónAB si hay infección

Inmunoterapia específicaInmunoterapia específica

Inmunoterapia específicaInmunoterapia específica

ObjetivoObjetivo

Tolerancia inmunológica hacia alergenosTolerancia inmunológica hacia alergenos

RequisitosRequisitos

Demostración mecanismo IgEDemostración mecanismo IgE

Correlación con cuadro clínicoCorrelación con cuadro clínico

Uso por expertosUso por expertos

Rinitis y asma Rinitis y asma

Similitud vía aérea superior e inferior Similitud vía aérea superior e inferior

Tratamiento es parecidoTratamiento es parecido

RA se correlaciona con el asmaRA se correlaciona con el asma

RA = factor de riesgo para asmaRA = factor de riesgo para asma

Tx rinitis = mejora asmaTx rinitis = mejora asma

Criterios Dx en AsmaCriterios Dx en Asma

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

RecurrenciaRecurrencia

Respuesta terapéuticaRespuesta terapéutica

Criterios Dx en AsmaCriterios Dx en Asma

Cuadro Clínico :Cuadro Clínico :

Tos húmeda con expectoración hialinaTos húmeda con expectoración hialina

Obstrucción bronquial : Clínica de dificultad Obstrucción bronquial : Clínica de dificultad

respiratoria o disminución de FEV1 < 80%respiratoria o disminución de FEV1 < 80%

Sibilancias espiratorias y/o inspiratoriasSibilancias espiratorias y/o inspiratorias

*** Debe cumplir por lo menos con 2 ****** Debe cumplir por lo menos con 2 ***

Espirometría:• Medición de flujos espiratorios máximos durante una espiración forzada • FEV1• FVC• PEF• FEF 25-75%

Criterios Dx en AsmaCriterios Dx en Asma

Recurrencia :Recurrencia :

2 o más cuadros 2 o más cuadros

Respuesta Terapéutica :Respuesta Terapéutica :

Mejoría con uso de broncodilatadores y/o Mejoría con uso de broncodilatadores y/o

antiinflamatorios (esteroides)antiinflamatorios (esteroides)

Mejoría clínica o aumento de > 12% de FEV1Mejoría clínica o aumento de > 12% de FEV1

¿Que pasa en el asma?¿Que pasa en el asma?

Tos con flemas, Tos con flemas, silbido y falta silbido y falta

de airede aireRecurrenciaRecurrencia AsmaAsma

Respuesta inflamatoria en asmaRespuesta inflamatoria en asma

Fase tempranaFase temprana Estornudos, TosEstornudos, Tos Edema, secreciónEdema, secreción Contracción m. lisoContracción m. liso

Fase tardíaFase tardía 6 hrs……dura días6 hrs……dura días Infiltrado de linfocitos y eosinófilosInfiltrado de linfocitos y eosinófilos Daño epitelio….HRVA……RemodelaciónDaño epitelio….HRVA……Remodelación IgE interviene en ambas fasesIgE interviene en ambas fases

Factores desencadenantesFactores desencadenantes

InfeccionesInfecciones Cambios de climaCambios de clima EjercicioEjercicio EmocionesEmociones IrritantesIrritantes

ContaminaciónContaminación TabaquismoTabaquismo

AlergenosAlergenos

Tratamiento del AsmaTratamiento del Asma

Manejo de Manejo de la Crisisla Crisis

Tratamiento Tratamiento Anti Anti

inflamatorioinflamatorioInterconsulta a Interconsulta a EspecialistasEspecialistas

Crisis AsmáticaCrisis Asmática

LeveLeve

ModeradaModerada

GraveGrave

Paro respiratorio inminente Paro respiratorio inminente

Crisis LeveCrisis Leve

Dificultad respiratoria:Dificultad respiratoria: Puede caminar y acostarsePuede caminar y acostarse

Estado de Alerta:Estado de Alerta: Habla continuo y está poco inquietoHabla continuo y está poco inquieto

Uso de músculos accesorios:Uso de músculos accesorios: Generalmente noGeneralmente no

Sibilancias:Sibilancias: Final de la espiraciónFinal de la espiración

Uso de Músculos AccesoriosUso de Músculos Accesorios

Aleteo nasalAleteo nasal

Retracción supraesternalRetracción supraesternal

Tiros intercostalesTiros intercostales

Retracción xifoideaRetracción xifoidea

Disociación tóraco-abdominalDisociación tóraco-abdominal

Crisis LeveCrisis Leve

Frecuencia respiratoria:Frecuencia respiratoria: AumentadaAumentada

Frecuencia cardiaca:Frecuencia cardiaca: < 100 / min< 100 / min

Flujo espiratorio máximo (PEF):Flujo espiratorio máximo (PEF): > 80%> 80%

Saturación de OSaturación de O22:: > 95%> 95%

Frecuencia Respiratoria en NiñosFrecuencia Respiratoria en Niños

EdadEdad Respiraciones / minutoRespiraciones / minuto

< 2 meses< 2 meses < 60< 60

2 – 12 meses2 – 12 meses < 50< 50

1 – 5 años1 – 5 años < 40< 40

6 – 8 años6 – 8 años < 30< 30

Frecuencia Cardiaca en NiñosFrecuencia Cardiaca en Niños

EdadEdad Latidos / minutoLatidos / minuto

LactantesLactantes < 160< 160

Pre escolaresPre escolares < 120< 120

EscolaresEscolares < 110< 110

Crisis ModeradaCrisis Moderada

Dificultad respiratoria:Dificultad respiratoria: No puede caminar ni acostarseNo puede caminar ni acostarse

Estado de Alerta:Estado de Alerta: Habla frases y está muy inquietoHabla frases y está muy inquieto

Uso de músculos accesorios:Uso de músculos accesorios: Generalmente síGeneralmente sí

Sibilancias:Sibilancias: Inspiración / espiraciónInspiración / espiración

Crisis ModeradaCrisis Moderada

Frecuencia respiratoria:Frecuencia respiratoria: AumentadaAumentada

Frecuencia cardiaca:Frecuencia cardiaca: 100 - 120 / min100 - 120 / min

Flujo espiratorio máximo (PEF):Flujo espiratorio máximo (PEF): 60 - 80%60 - 80%

Saturación de OSaturación de O22:: 91 - 95% 91 - 95%

Crisis GraveCrisis Grave

Dificultad respiratoria:Dificultad respiratoria: No puede caminar ni acostarseNo puede caminar ni acostarse

Estado de Alerta:Estado de Alerta: Habla palabras y está muy inquietoHabla palabras y está muy inquieto

Uso de músculos accesorios:Uso de músculos accesorios: SíSí

Sibilancias:Sibilancias: Inspiración / espiración muy fuertesInspiración / espiración muy fuertes

Crisis GraveCrisis Grave

Frecuencia respiratoria:Frecuencia respiratoria: > 30 / min> 30 / min

Frecuencia cardiaca:Frecuencia cardiaca: > 120 / min> 120 / min

Flujo espiratorio máximo (PEF):Flujo espiratorio máximo (PEF): < 60%< 60%

Saturación de OSaturación de O22:: < 90% < 90%

Paro Respiratorio InminenteParo Respiratorio Inminente

Dificultad respiratoria:Dificultad respiratoria: No puede caminar ni acostarseNo puede caminar ni acostarse

Estado de Alerta:Estado de Alerta: Somnoliento o confusoSomnoliento o confuso

Uso de músculos accesorios:Uso de músculos accesorios: Disociación tóraco-abdominalDisociación tóraco-abdominal

Sibilancias:Sibilancias: Ausentes (silencio respiratorio)Ausentes (silencio respiratorio)

Paro Respiratorio InminenteParo Respiratorio Inminente

Frecuencia respiratoria:Frecuencia respiratoria: ParadójicaParadójica

Frecuencia cardiaca:Frecuencia cardiaca: Bradicardia, Pulso paradójicoBradicardia, Pulso paradójico

Flujo espiratorio máximo (PEF):Flujo espiratorio máximo (PEF): No cooperaNo coopera

Saturación de OSaturación de O22:: < 90% (Cianosis) (PaCO2 = > 45 mmHg)< 90% (Cianosis) (PaCO2 = > 45 mmHg)

TratamientoTratamiento

Tratamiento de elección en la crisisTratamiento de elección en la crisis

Beta 2 Beta 2

adrenérgico adrenérgico

inhalado:inhalado:

SalbutamolSalbutamol

Salbutamol + Salbutamol +

Br IpratropiumBr Ipratropium

Tratamiento de la CrisisTratamiento de la Crisis

Beta 2 adrenérgico inhalado :Beta 2 adrenérgico inhalado : Aerosol con aerocámara / espaciadorAerosol con aerocámara / espaciador

Sesión de inhaloterapiaSesión de inhaloterapia

Asociado a Bromuro de IpratropiumAsociado a Bromuro de Ipratropium

Ciclo corto de esteroide sistémico :Ciclo corto de esteroide sistémico : Uso menos de 7 díasUso menos de 7 días

Deflazacort, Prednisona, BetametasonaDeflazacort, Prednisona, Betametasona

Medicamentos inhaladosMedicamentos inhalados

EspaciadoresEspaciadores

Volumen grandeVolumen grande

Sin mascarillaSin mascarilla

Volumen pequeñoVolumen pequeño

Con mascarillaCon mascarilla

Tratamiento antiinflamatorio preventivoTratamiento antiinflamatorio preventivo

Esteroide inhalado con aerocámara :Esteroide inhalado con aerocámara : Dosis baja / media / altaDosis baja / media / alta

Duración 1 – 3 mesesDuración 1 – 3 meses

Budesonida, Fluticasona, MometasonaBudesonida, Fluticasona, Mometasona

Otros antiinflamatorios :Otros antiinflamatorios : Cromoglicato de sodioCromoglicato de sodio

Anti mediadores químicos Anti mediadores químicos

(antihistamínicos, antileucotrienos)(antihistamínicos, antileucotrienos)

AerocámarasAerocámaras

AerocámarasAerocámaras

Tratamientos no recomendados Tratamientos no recomendados durante la crisis asmáticadurante la crisis asmática

SedantesSedantes

Mucolíticos nebulizadosMucolíticos nebulizados

Fisioterapia pulmonar intensaFisioterapia pulmonar intensa

Hidratación excesivaHidratación excesiva

Antibióticos “profilácticos” Antibióticos “profilácticos”

Manejo HospitalarioManejo Hospitalario

Evaluación inicial:Evaluación inicial: Clínica, PEFR, Sat O2Clínica, PEFR, Sat O2

Tratamiento inicial:Tratamiento inicial: Beta 2 inhalado hasta c/ 20 min máximo 1 hrBeta 2 inhalado hasta c/ 20 min máximo 1 hr

Oxígeno (Saturación > 95%)Oxígeno (Saturación > 95%)

Esteroide sistémico (VO, IV)Esteroide sistémico (VO, IV)

Repetir evaluaciónRepetir evaluación

Manejo HospitalarioManejo Hospitalario

Mala respuesta:Mala respuesta: Agregar bromuro de Ipratropio (¿?)Agregar bromuro de Ipratropio (¿?) Uso de Xantinas (Aminofilina, Teofilina)Uso de Xantinas (Aminofilina, Teofilina) HospitalizaciónHospitalización

Terapia Intensiva:Terapia Intensiva: MgMg22SOSO44 intravenoso (2g iv 20 min) intravenoso (2g iv 20 min)

Tx Heliox (Helio + Oxígeno)Tx Heliox (Helio + Oxígeno) Intubación (Hipoventilación controlada)Intubación (Hipoventilación controlada)

Interconsulta a EspecialistasInterconsulta a Especialistas

InmunoalérgólogoInmunoalérgólogo Pruebas cutáneas, Itx, inmunodeficienciaPruebas cutáneas, Itx, inmunodeficiencia

Neumólogo Neumólogo Pruebas de función respiratoria, HRVAPruebas de función respiratoria, HRVA

GastroenterólogoGastroenterólogo ERGE, fibrosis quísticaERGE, fibrosis quística

OtorrinolaringólogoOtorrinolaringólogo Sinusitis, otitis, desviación septalSinusitis, otitis, desviación septal

Psicólogo, Nutriólogo, Trabajo social...Psicólogo, Nutriólogo, Trabajo social...

Equipo MultidisciplinarioEquipo MultidisciplinarioAlergólogAlergólog

ooNeumólogNeumólog

ooORLORL

PsicólogoPsicólogo EnfermerEnfermeraa

PediatraPediatra

InternistaInternista

Médico Médico GeneralGeneral

NutriólogNutriólogoo

Trabajadora Trabajadora SocialSocial

InhaloterapiInhaloterapistasta

MaestrosMaestros

TratamientoTratamiento

MedicamentoMedicamentoss

PreventivosPreventivos

MedicamentosMedicamentos

SintomáticosSintomáticos

Control del Control del

Medio AmbienteMedio Ambiente

EducaciónEducación

del Pacientedel Paciente

InmunomodulaciónInmunomodulación

InmunomodulaciónInmunomodulación

Inmunoterapia específica con AgInmunoterapia específica con Ag

Inmunizaciones:Inmunizaciones: Virus de InfluenzaVirus de Influenza

NeumococoNeumococo

Inmunoestimulantes:Inmunoestimulantes: Vacunas bacterianasVacunas bacterianas

Factor de transferenciaFactor de transferencia

Guerra contra el ácaro del PolvoGuerra contra el ácaro del Polvo

Evitar contacto con irritantesEvitar contacto con irritantes

Evitar mascotas y cambios Evitar mascotas y cambios bruscos de temperaturabruscos de temperatura

EjercicioEjercicio

Fuerza y EquilibrioFuerza y Equilibrio