CASO CLÍNICO 1

JOAN E GUEVARA MORENORESIDENTE DE MEDICINA INTERNA 1° AÑO

HISTORIA CLÍNICA

• 26-04-11• NOMBRE: Y.C.M.• EDAD: 39 Años.• OCUPACIÓN: Ama de casa.• ESTADO CIVIL: Unión Libre.• RELIGIÓN: Católica.• PROCEDENTE: Arraiján.

HISTORIA CLÍNICAMotivo De Consulta. Crecimiento de masa en el cuello, tos y disnea.

Enfermedad Actual.Paciente con antecedente de hipertiroidismo diagnosticado hace 12

años que acude ahora con historia de 2 años de evolución consistente en aumento progresivo del volumen a nivel cervical anterior asociado a disnea que inicio de grandes esfuerzos hace 1 año y que ha venido acentuándose progresivamente hasta moderados esfuerzos y ortopnea en los últimos 2 meses. Durante la ultima semana previa a su ingreso curso con tos húmeda y expectoración blanquecina intermitente disnea de pequeños esfuerzos por lo que consulto a centro de salud de Arraijan en donde realizaron radiografía de tórax * y remiten a esta institución.

• La paciente negó perdida de peso, fiebre, artralgias, edema en diferentes partes del cuerpo , dolor cervical y alteraciones en su ciclo menstrual.

ANTECEDENTESPersonales Patológicos.• Enfermedades : hipertiroidismo y bocio diagnosticados hace 12 años y tratado

con Metimazol en dosis que no recuerda durante 8 años y que suspendió por iniciativa propia hace 2 años.

• Alérgicos : niega• Cirugías : niega • Transfusiones : niega • Gineco-obstétricos :FUM: 01 de abril 2012, Ciclos regulares cada mes durante 3-

5 dias, G4 P3 A1 V3PAP hace 1 año con resultado normal.

Personales No Patológicos.• Niega tabaquismo , etanol y uso de drogas ilícitas.

Heredofamiliares.• Negados

EXAMEN FÍSICO• TA 120/60 mmHg FC 100 x min FR 20 x

min• Paciente en buenas condiciones generales ,

alerta , orientado globalmente , afebril , hidratado , anictérica , buen estado nutricional.

• Cabeza : normocéfalo • Ojos : pupilas isométricas , normoreactivas a la

luz , movimientos oculares normales.• Nariz : tabique central, fosas nasales sin

secreciones, mucosa no congestiva.• Oidos : sin secreciones , membranas timpánicas

sin alteraciones• Boca :mucosa oral hidratada• Orofaringeo : sin alteraciones.

• Cuello : cilíndrico , se palpa nodulo tiroideo , lóbulo derecho 5 a 7 cms , no doloroso , sin irregularidades ,nódulo tiroideo lóbulo izquierdo de 2ª 3 cms de diámetro , bordes regulares , no doloroso , yugulares no ingurgitadas

EXAMEN FÍSICO• Torax : simetrico , sin

retracciones intercostales , ni hundimientos, vibraciones vocales normales.

• Pulmones : murmullo vesicular disminuido en campo pulmonar der, asociado a sibilancias del lado der y aumento del tiempo espiratorio.

• Corazón : ruidos cardiacos taquiritmicos sin soplos

• Abdomen : ruidos hidroaereos positivos, blando depresible , no doloroso , sin masas palpables , ni visceromegalias

• Extremidades : sin edemas en miembros inferiores , pulsos positivos y simetricos

• Sistema nerviosos central : paciente alerta orientada , sin presencia de déficit focal sensitivo ni motor , sin signos meníngeos ,reflejos normales en 4 miembros , Glasgow:15/15

Impresión Diagnóstica

EXÁMENES DE LABORATORIO

• HEMOGRAMA• leucocitos 12.500 /ul , neutrofilos 75 .6% ,

linfocitos 18.6% , monocitos 3.6% , eosinófilos 2 % .

• Plaquetas 285.000 /ul .• Hb 14.2gr Hto 40.9% .

• Glucosa 103 mg/dl• BUN: 6 mg/dl • Creatinina 0.5 mg/dl • Cloro 104 mmol/L • Sodio 135 mmol/L • Potasio 4.5 mmol/L • Calcio 8.6 mg/dl • Fosforo 4.1 mg/dl • Magnesio 2.2 mg/dl • Albumina 3.7g/dl,

EXÁMENES DE LABORATORIO

EXÁMENES DE LABORATORIO

• ALT 27 unid/L ,AST 15 unid/L.

• TSH :0.59 uUI/mL ,T3 0.98 ng/m L T4 NHR*

• TP 14.6 seg , TPT 32 seg

• VDRL : NEGATIVO , VIH : NEGATIVO ,

EXÁMENES DE LABORATORIO

• Uroanalisis • PH 5• Color amarillo • Densidad 1010 • Nitritos negatico • Eritrocitos 0-1 xc• Leucocitos 0-2 xc • Células epiteliales escasas

IMÁGENES

• RADIOGRAFÍA DE TORAX

IMÁGENES

• CAT Cervico-Toraxico. • imag

07-05-12

IMÁGENES

• 10-05-12• ULTRASONIDO DE

TIROIDES • Marcado crecimiento

de la glandula tiroides, con multiples nodulos de gran tamaño, consideres bocio multinodular

• US

IMÁGENES• 10-05-12• Gammagrafia de tiroides.

• Severo crecimiento de la glandula tiroides, la cual esta ocupada por 2 defectos focales , uno que compromete el 98% del volumen global del lóbulo derecho y otro similar en el lóbulo izquierdo .En el centelleo con Tc 99 m ,no fue delimitar claramente la masa mediastinal , se programara para centelleo con I 131.

• RESULTADO

• Sin Atipias.

PAAF

LARINGOSCOPIA

EKG

ECG

REVISIÓN DE TEMA

MASAS MEDIASTINALES

El mediastino es el compartimento anatómico extrapleural situado en el centro del tórax, entre los pulmones derecho e izquierdo, por detrás del esternón y las uniones condrocostales y por delante de las vértebras y de la vertiente más posterior de las costillas óseas. Está limitado por el músculo diafragma por debajo y por el istmo cervicotorácico por arriba.

MEDIASTINO

Alan Stevens, Anatomía Patológica Texto y Atlas, Pag 210

Redrawn from Baue, AE, et al. Glenn's Thoracic and Cardiovascular Surgery. 5th ed

Medicine. 2010;10(68):4667-72

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA MASA MEDIASTINAL

• Substernal goiter — 5 to 24 percent.

• Neurogenic tumors (eg, ganglioneuromas in the posterior mediastinum) — 20 percent.

• Thymoma — 18 percent.

• Bronchogenic and pericardial cysts — 15 percent

• Lymphoma — 5 to 10 percent.

• Teratoma (anterior mediastinum) — 8 percent.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA MASA MEDIASTINAL

Medicine. 2010;10(68):4667-72

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

La analítica de sangre no suele estar alterada.• Hormonas tiroideas.• Paratohormona.• Alfa-fetoproteína y/o beta-gonadotropina

coriónica.• Catecolaminas, ácido homovanílico y ácido

vanilmandélico en la orina.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Radiografía PA de tórax • ensanchamiento de la

silueta mediastínica.• La proyección lateral

permite establecer el compartimento mediastínico que se encuentra afecto.

TAC con contraste IV • localización anatómica,

morfología, afectación de estructuras vecinas, así como el tipo de tejido más probable del que se compone según su coeficiente de atenuación

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

RNM• Es de utilidad en

tumores neurogénicos con afectación de la columna vertebral y en tumores con invasión vascular.

La ecografía • Tiene un escaso papel en

el estudio de los tumores neurogénicos. Únicamente si se realiza de forma endobronquial o endoesofágica puede tener utilidad para la toma de biopsias por punción.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

PET• Tiene utilidad en el

estudio de extensión, así como en el seguimiento postoperatorio de tumoraciones malignas

Gammagrafía • yodo 123: tumoraciones

tiroideas.• Sestamibi : adenomas

paratiroideos .• 123metayodobenzilguanidin:

tumores neurogénicos productores de catecolaminas.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

PAAF transtorácica o vía endoscópica

• técnica con baja rentabilidad y existen casos descritos de diseminación de tumoraciones malignas a través del trayecto de la punción

• Pieza Anatomica

• Curva flujo-volumen

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y EVALUACIÓN DEL BOCIO SUBESTERNAL

• The clinical manifestations of goiter vary with the size, location, and type of goiter.

• Multinodular goiters usually grow very slowly over many decades, and obstructive symptoms almost always develop insidiously.

• Differentiated thyroid cancers, which usually grow slowly, may be indistinguishable clinically from benign nodular goiter.

• The fibrous variant of chronic autoimmune thyroiditis, a much less common cause of obstructive goiter, may lead to concentric tracheal compression.

• The rare anaplastic thyroid cancers or primary lymphomas of the thyroid often present with a rapidly enlarging neck mass that may cause obstructive symptoms.

• Dyspnea and wheezing

• Cough

• Dysphagia.

• Hoarseness.

• Phrenic nerve paralysis.

• Horner's syndrome.

• Jugular vein compression or thrombosis.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y EVALUACIÓN DEL BOCIO SUBESTERNAL