EDITORIALES

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A pesar de los innegables logros conseguidos en las últimasdécadas en el conocimiento y tratamiento de la enfermedadinflamatoria intestinal (EII), su diagnóstico sigue basándoseen una conjunción de datos clínicos, endoscópicos (o radio-lógicos) e histológicos (los ya clásicos criterios de Lennard-Jones)1 inespecíficos. Para el diagnóstico de colitis ulcerosa(CU) y enfermedad de Crohn (EC) no disponemos de explo-ración patognomónica alguna y sigue siendo necesaria larealización de colonoscopia y biopsia, y en los casos noconcluyentes de CU o con sospecha de EC, el estudio bari-tado y/o endoscópico del intestino delgado, a la vez que sedescartan otros procesos como las colitis infecciosa o isqué-mica. La idea de disponer de alguna exploración no invasivaque fuese de utilidad tanto para el cribado como para lasustentación de la sospecha diagnóstica de EII es, desdeeste punto de vista, atrayente. En la década de los noventase publicó un gran número de estudios en los que se eva-luaba la utilidad de la determinación de los anticuerpos an-ticitoplasma de los neutrófilos (ANCA) en el diagnóstico dela CU. De forma global, se puede afirmar que la positividadde los ANCA con patrón perinuclear (pANCA) presenta unaelevada especificidad pero baja sensibilidad para diferenciarla CU de la EC. Esta sensibilidad limitada podría deberse ala variabilidad de la técnica para la determinación de estosanticuerpos, hecho que también explicaría la heterogenei-dad en la prevalencia de pANCA en los diversos estudios,como se ha demostrado en revisiones recientes2. De hecho,un estudio reciente evaluó la positividad de pANCA en unaserie amplia de pacientes afectados de EC o CU mediantesu determinación en 5 laboratorios distintos; los resultadosfueron devastadores, ya que la prevalencia varió entre el 0 yel 63% dependiendo del laboratorio que determinase la pre-sencia de anticuerpos, lo que sustenta la teoría de que losdistintos tests utilizados podrían reaccionar frente a antíge-nos diferentes3.Para mejorar la rentabilidad diagnóstica de las pruebas se-rológicas en la EII, no cabe duda de que la determinaciónconjunta de pANCA (más frecuente en la CU) y anticuerposanti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA), estos últimos másfrecuentes en la EC, constituye la mejor de las estrategiasevaluadas4. La utilización de estos tests serológicos comoestudio inicial para evaluar una posible EII parece especial-mente interesante en el caso de pacientes pediátricos consintomatología digestiva (a veces muy inespecífica), en losque la realización inicial de colonoscopia/ileoscopia repre-senta una actitud más agresiva que en adultos. Dubisnky etal5 publicaron un interesante estudio en el que 128 niñoscon síntomas digestivos (excluidos aquellos que presenta-

ban síntomas más claramente atribuibles a EII como hema-toquecia, masa en fosa ilíaca derecha o enfermedad peria-nal) fueron evaluados para descartar EII mediante tránsitointestinal baritado, colonoscopia con biopsia, analítica gene-ral y también determinación de ANCA y ASCA. Posterior-mente, se evaluaron la utilidad y el riesgo de haber iniciadoel estudio mediante las serologías y sólo proseguirlo en casode positividad de éstas. Al 40% de los niños (54 de 128) seles diagnosticó finalmente de EII; de haberse realizado elestudio completo en función del resultado de las serologíasiniciales, sólo se hubiese estudiado a un 5% de los niñossin EII, pero el 30% de los niños con EII no hubiesen prose-guido el estudio. A pesar de que los autores defendieronesta estrategia en aras de evitar costes económicos innece-sarios, no parece ético permitir la demora diagnóstica en el30% de los pacientes que presentan una enfermedad quepuede tener graves consecuencias, especialmente en edadinfantil. Khan et al6 evaluaron la utilidad diagnóstica del es-tudio serológico mediante pANCA y ASCA en comparacióncon la presencia de rectorragia (como síntoma clínico rele-vante) y las alteraciones en la concentración de hemoglobi-na o en la velocidad de sedimentación globular, en una se-rie retrospectiva de 177 pacientes pediátricos (90 afectadosde EII y 87 con otras afecciones inflamatorias). Si bien losmarcadores serológicos resultaron ser más específicos deEII, la existencia de alteraciones analíticas y la presencia derectorragia gozaron de una mayor sensibilidad diagnóstica,lo que da a entender que la realización de una buena histo-ria clínica y una analítica general debería ser la base paradecidir la necesidad de practicar una colonoscopia.Estudios más recientes abogan por la utilización de bateríasmás amplias de marcadores serológicos. En este sentido,Linskens et al7 demostraron que la especificidad diagnósticaaumentaba al combinar pANCA y ASCA, y alcanzaba el100% cuando se añadía un test de aglutinación contra co-cos anaerobios previamente descrito como muy específicode EC (Eubacterium contortum y Coprococcus comes), sibien la sensibilidad se mantenía baja. Sin embargo, la adi-ción a otros anticuerpos como los antipancreáticos (descri-tos como más frecuentes en la EC) no parece aumentar larentabilidad diagnóstica a la batería pANCA/ASCA3.En alrededor del 10% de los pacientes con EII de afectaciónexclusiva del colon es imposible distinguir entre EC y CU(colitis indeterminada)8. Las situaciones en las que la distin-ción entre EC y CU puede determinar conductas terapéuti-cas distintas (como en el caso de plantearse colectomía conreservorio ileoanal –desaconsejable en la EC– o tratamientocon metotrexato o infliximab –ineficaces en la CU–) parecenser las que se beneficiarían más de disponer de algún datoadicional que apoye uno u otro diagnóstico. Un estudio re-cientemente publicado valoró la utilidad diagnóstica de losmarcadores serológicos en una serie amplia y prospectivade pacientes con colitis indeterminada; la existencia de po-sitividad de ASCA/negatividad de pANCA predijo la evolu-

EDITORIAL

Marcadores serológicos en el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria intestinal

Eugeni Domènech Morral

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.

Correspondencia: Dr. E. Domènech Morral.Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.Ctra. del Canyet, s/n. 08035 Badalona. Barcelona. España.

Recibido el 29-10-2003; aceptado para su publicación el 12-11-2003.

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ción a EC en el 80% de estos pacientes y el patrón negativi-dad de ASCA/positividad de pANCA predijo la evolución aCU en el 63% de los casos que finalmente fueron diagnosti-cados de CU. De hecho, la positividad de cualquiera de losdos marcadores predijo la evolución hacia cualquiera de losdos diagnósticos en todos los casos en los que durante elseguimiento se llegó a un diagnóstico definitivo de EC o CU,menos en uno de estos pacientes. Sin embargo, en casi lamitad de los pacientes no se alcanzó un diagnóstico deEC/CU durante el seguimiento; la mayoría presentaba nega-tividad de ASCA y pANCA9.El artículo de Gisbert et al10 que se publica en este númerode MEDICINA CLÍNICA confirma nuevamente la especificidadde los pANCA para el diagnóstico de CU pero con una sen-sibilidad muy reducida. No cabe duda de que, en la seriepresentada, la realización de una batería serológica que in-cluyera la determinación de ASCA hubiera aumentado larentabilidad diagnóstica. Llama la atención la prevalenciarealmente baja (8,3%) obtenida en este estudio, no sólo encomparación con la mayoría de las series publicadas sinoen especial con las series de nuestra zona geográfica; asíGarcía-Herola et al11, en un estudio similar, hallaron unaprevalencia del 46%, mientras que Esteve et al12,13, en 2 es-tudios consecutivos, constataron la presencia de pANCA enel 36 y el 46% de los pacientes, según se determinase IgA-pANCA o IgG-pANCA, respectivamente.A la luz de los datos disponibles, podemos afirmar que lautilidad actual de la determinación de pANCA y ASCA que-da limitada al estudio inicial de niños con sintomatología di-gestiva inespecífica y sin síntomas de alarma, y como datosadicionales en aquellos pacientes con colitis indeterminada.En este último supuesto, algunos autores han propuesto larealización de biopsias endoscópicas de mucosa gástrica(aun en ausencia de lesiones macroscópicas), puesto queel hallazgo de gastritis focal en ausencia de Helicobacter py-lori es altamente indicativo de EC subyacente14; sin embar-go, no existe estudio alguno que compare la rentabilidaddiagnóstica de la batería serológica y biopsias gástricas eneste subgrupo de pacientes. Otra de las utilidades potencia-les de la determinación de marcadores serológicos de la EIIes el de agrupar a los pacientes según «fenotipos» inmuno-lógicos, que determinarían la evolución clínica y, quizá, larespuesta a determinados tratamientos15. Esta hipótesis es-taría en consonancia con la tendencia actual de considerar

la EII como una única entidad patológica pero con un am-plio espectro de presentaciones clínicas, fruto de la interac-ción de alteraciones genéticas y factores ambientales.

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DOMÈNECH MORRAL E. MARCADORES SEROLÓGICOS EN EL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

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