MARCADORES DEHIPOPERFUSIÓN TISULAR,UNA HERRAMIENTA PARA EL CUIDADO Y MONITOREO METABÓLICO DEL PACIENTE CRITICO.

JOHANNA RENDON VALENCIAENF. ESP. CUIDADO INTENSIVO

FC

Gasto UrinarioPA

shock

METAS

MARCADORES DE HIPOPERFUSION TISULAR...

MARCADORES DE HIPOPERFUSION TISULAR...

SHOCK COMPENSADO

•Evidencia de perfusión tisular inadecuada,A pesar de P.A, FC y diuresis normal.

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Shock:

•Disminución del aporte de sustrato metabólico

02

•Inadecuado uso Disminución de extracción tisular

Acidosis láctica

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Sepsis severa y estados de choque

disponibilidad

consumo

02

02

Hipo perfusión tisular

Formación de lactato

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Aporte de oxigeno disminuido

especialmente en lecho esplacnico

Redistribución del gasto cardiaco

Efecto selectivo de vasoconstrictores lecho esplacnico

Alta demanda de 02 por cerebro y corazón

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Shoemaker…..

mortalidad

Valores supra normales de aporte y consumo

PA , gasto urinario y PVC normales

Shoemaker WC, Appel PL, Capuz KL, et al. Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high-risk surgical patients. Chest 1998;94:1176.

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Scalea…

•Ptes politraumatizados•80% perfusión tisular inadecuada•A pesar de PA,FC y diuresis normales•Aumento de Lactato y Disminución de SaV02

Scalea WH, Wall MJ, Pepe PE. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994;331:1105-1109

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Rivers E, Nguyen B, Bastad MA, et al. Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-1377.

Rivers…

•Ptes en Sepsis y Shock séptico•Valores normales de Sv02, lactato y BE•Periodos menores de 6 horas•Menor mortalidad

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MARCADORES….

Lactato

pH gástrico

BE

Sv02

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SV02:

SHOCK:

DEUDA DE OXIGENO

02 NECESARIO PARA CUBRIR DESEQUILIBRIO APORTE / DEMANDA

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ALCANZAR VALORES SUPRANORMALES DE TRANSPORTE DE 02 ES UNA FORMA DE PAGAR DEUDA.

MARCADORES DE HIPOPERFUSION TISULAR...

Sv02:

4% 23% 33%

Valores supra normales

Parámetros tradicionales

Valores normales

Shoemaker WC, Appel PL, Capuz KL, et al. Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high-risk surgical patients. Chest 1998;94:1176.

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Sv02:Sv02 > 70% tempranamente, menor morbimortalidad, mayor supervivencia.

Gatinonni L, Brazzi L, Pelosi P, et al. A trial of goal oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. N Engl J Med 1995;333:1025-1032.

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Lactato Sérico:

Predictor de mortalidad

Evaluador respuesta reanimación

Indicador deuda de

02

Estado real de

hipo perfusión

Reflejo metabolismo anaeróbico

Bakker J, Coffernils M, et al. Blood lactate levels are superior to oxygen-derivated variables in predicting outcome in human septic shock. Chest 1999:99:956-962.

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Estado de shock…

Aporte de 02 disminuido

Respiración mitocondrial

PiruvatoVía anaeróbica

LactatoIsquemia

Muerte

celular

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Lactato Sérico

•Objetivo final superior a PA y Gasto Urinario•Mortalidad 5% Vs. 22%•Tiempo Normalización Proporcional a mortalidad•En primeras 24 horas Supervivencia 100%.

Weil MH, Afifi AA. Experimental an clinical studies on lactate an pyruvate as indicators of severity of acute circulatory failure (shock). Circulation 1970;41:989-1001.

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BE:

•Calculada a través de gasimetria arterial.•Hematocrito•pH•PaC02

•Presencia Componente metabólicoEstado acido base

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BE:

Medida indirecta de acidosis láctica

Acidosis metabólica

Signo perfusión tisular inadecuada

Grado Y Duración Perfusióninadecuada

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BE:

Severidad BEReemplazo

volumen24 hrs.

mortalidad

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pH Mucosa Gástrica:

•Lactato y BE marcadores globales de perfusión•Flujo sanguíneo no es distribuido uniformemente•Niveles de lactato y BE normales•Regiones hipoperfundidas•Ventaja marcador regional perfusión

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Lecho esplacnico ideal…

• Sufre mayor depleción de flujo

Mucosa gástrica

• Mecanismos compensadores del shock

• Ultima región restablecer flujo

Post RCCP

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Estudios…

•Cifras de pH gástrico no se correlacionan con medidas sistémicas de perfusión•En pacientes de UCI, mayor sobrevida con pH mayor a 7.35 58% Vs. 42%•Mejor Predictor de mortalidad y objetivo de reanimación

Gutiérrez G, Palizas F, Doglio G, et al. Gastric intramucosal pH as a therapeutic index of tissue oxygenation in critically ill patients. Lancet 1992;339:195-199.

MARCADORES DE HIPOPERFUSION TISULAR...Conclusión…

•En presencia de metabolismo anaeróbico

•Acidosis tisular•Deuda de oxigeno

Pagar deuda de oxigeno

Reanimacióncompleta

Gracias…