Marcadores Cardíacos.

Anatomía cardíaca.

El corazón es un órgano muscular hueco cuya función es bombear la sangre a través de los vasos sanguíneos del organismo.

El corazón se compone de tres tipos de músculo cardíaco principalmente:

Músculo auricular. Músculo ventricular. Fibras musculares excitadoras y conductoras especializadas.

Estructura del corazón: está compuesto por:

El endocardio, una membrana serosa de endotelio y tejido conectivo de revestimiento interno, con la cual entra en contacto la sangre. Incluye fibras elásticas y de colágeno, vasos sanguíneos y fibras musculares especializadas, las cuales se denominan Fibras de Purkinje. En su estructura encontramos las trabéculas carnosas, que dan resistencia para aumentar la contracción del corazón.

El miocardio, es una masa muscular contráctil. el músculo cardíaco propiamente dicho; Encontramos también en esta capa tejido conectivo, capilares sanguíneos, capilares linfáticos y fibras nerviosas.

El epicardio, es una capa fina serosa mesotelial que envuelve al corazón llevando consigo capilares y fibras nerviosas. Esta capa se considera parte del pericardio seroso. (Parietal y visceral)

Anatomía cardíaca.Localización anatómica

Se localiza en la parte inferior del mediastino medio, entre el segundo y quinto espacio intercostal, izquierdo.

Está situado de forma oblicua: aproximadamente dos tercios a la izquierda del plano medio y un tercio a la derecha. El corazón tiene forma de una pirámide inclinada con el vértice en el “suelo” en sentido anterior izquierdo; la base, opuesta a la punta, en sentido posterior.

Tiene 3 lados: la cara diafragmática, sobre la que descansa la pirámide, la cara esternocostal, anterior y la cara pulmonar hacia la izquierda.

Anatomía cardíaca.Morfología cardíaca.

Cavidades cardíacas:

El corazón se divide en cuatro cavidades, dos superiores llamadas aurículas y dos inferiores o ventrículos. Los atrios reciben la sangre del sistema venoso, pasan a los ventrículos y desde ahí salen a la circulación arterial.

El atrio y el ventrículo derecho forman lo que clásicamente se denomina el corazón derecho. Recibe la sangre que proviene de todo el cuerpo, que desemboca en el atrio derecho a través de las venas cavas, superior e inferior.

La aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo forman el llamado corazón izquierdo. Recibe la sangre de la circulación pulmonar, que desemboca a través de las cuatro venas pulmonares a la porción superior de la aurícula izquierda. Esta sangre está oxigenada y proviene de los pulmones. El ventrículo izquierdo la envía por la arteria aorta para distribuirla por todo el organismo.

El tejido que separa el corazón derecho del izquierdo se denomina septo o tabique. Funcionalmente, se divide en dos partes no separadas: la superior o tabique interatrial, y la inferior o tabique interventricular. Este último es especialmente importante, ya que por él discurre el fascículo de His,

Anatomía cardíaca.Morfología cardíaca.

Válvulas cardíacas

Las válvulas cardíacas son las estructuras que separan unas cavidades de otras, evitando que exista reflujo retrógrado. Están situadas en torno a los orificios atrioventriculares (o aurículo-ventriculares) y entre los ventrículos y las arterias de salida. Son las siguientes cuatro:

La válvula tricúspide, que separa la aurícula derecha del ventrículo derecho.

La válvula pulmonar, que separa el ventrículo derecho de la arteria pulmonar.

La válvula mitral o bicúspide, que separa la aurícula izquierda del ventrículo izquierdo.

La válvula aórtica, que separa el ventrículo izquierdo de la arteria aorta.

Anatomía cardíaca.Irrigación

La irrigación del miocardio es de tipo terminal y está suministrada por las arterias coronarias, estas se originan al inicio de la aorta ascendente y las principales son:

Arteria Coronaria Izquierda: que se divide en las ramas descendente anterior y circunfleja, lleva la sangre al ventrículo y al atrio izquierdo.

Arteria Coronaria Derecha: que se divide en la arteria descendente posterior derecha y la arteria marginal aguda, irriga al ventrículo derecho, la aurícula derecha, ventrículo posterior izquierda, el nódulo sinoauricular, y al nodo auriculoventricular.

Anatomía cardíaca.Irrigación

Fisiología Cardíaca.

Factores de Riesgo Cardíaco.

¿En qué consiste una evaluación del riesgo cardíaco?

La evaluación incluye una serie de pruebas con capacidad de predecir si una persona puede presentar algún tipo de afectación coronaria. Estas pruebas se han orientado para poder clasificar el riesgo en leve, moderado o alto.

¿Qué tipo de pruebas se incluyen en el establecimiento del riesgo cardíaco?

Quizás los indicadores de riesgo cardiaco más importantes son los derivados de la propia historia del paciente. Entre los factores más relevantes se incluyen:

Edad, Peso, Tabaquismo, Presión arterial, Ejercicio físico, Diabetes Factores hereditarios.

Factores de riesgo cardíaco.

El perfil lipídico consitituye la prueba de laboratorio más importante para establecer este riesgo.

Perfil Lipídico:

Mide el colesterol, los triglicéridos, el colesterol-HDL (o "bueno") y el colesterol-LDL (o "malo"). La principal manera en que se encuentra la grasa en el organismo es en forma de triglicéridos, siendo su función la de proporcionar energía a las células. a continuación se exponen los límites deseables de los distintos componenetes incluidos en el perfil lipídico: 

   - Colesterol <200 mg/dL (5.18 mmol/L)    - Colesterol-HDL> 40 mg/dL (1.04 mmol/L) 

   - Colesterol-LDL<100 mg/dL* (2.59 mmol/L)    - Triglicéridos <150 mg/dL (1.70 mmol/L)

Idealmente; los niveles dependen del número y tipo de factores de riesgo del paciente y de si el estudio se realiza en un contexto de prevención primaria o secundaria.

Si varios o todos los resultados se apartan mucho de los límites anteriores, el riesgo de complicaciones cardiacas se incrementa significativamente. Si los límites se superan aunque de manera no tan marcada, pueden ser suficientes ciertas medidas como la dieta, el ejercicio y/o medicación determinada para conseguir normalizar los niveles y reducir así el riesgo. 

Factores de riesgo cardíaco.

Existen otras pruebas, invasivas y no invasivas, que pueden también utilizarse. Entre las pruebas no invasivas se incluyen: el ECG , la ecocardiografía, las pruebas de esfuerzo (con ECG y con talio) y la tomografía computarizada (TAC). Las pruebas invasivas incluyen arteriografías y cateterizaciones cardiacas.

¿Qué otras pruebas pueden utilizarse para establecer el riesgo cardiaco?

Homocisteína. La homocisteína es un aminoácido que procede del metabolismo normal de las proteínas en el organismo y que puede aportar información valiosa en la predicción de la enfermedad cardiaca, accidente vascular cerebral e insuficiencias vasculares de las extremidades. (4 – 12 uMol/L (H) 4 – 10 uMol/L(M)).

Lipoproteína A, Lp(a). Es un factor genético de mayor riesgo para la ateroesclerosis. Puede interferir con la fibrinolisis, favorecer el depósito de líquidos y estimular la hipertrofia muscular lisa. Mayo a 30 mg/dL, 45 mg/dL (Riesgo Patológico).

Marcadores CardiacosMarcadores Cardiacos

Mioglobina (Mb = Myb)

Troponinas Cardiacas (TnI, TnT)

Creatin-Kinasa (CK = CPK = PK)

Creatin-Kinasa Miocárdica (CK-MB)

Lactato deshidrogenasa (LDH) Isoenzima LDH1: miocardio Isoenzima LDH2: suero

Cinética de los Marcadores CardiacosCinética de los Marcadores Cardiacos

DiagnósticoDiagnósticode IAMde IAM(0 – 6h)(0 – 6h)

DiagnósticoDiagnósticode IAMde IAM

(12 – 96h)(12 – 96h)

MioglobinaMioglobina

VN: 85 – 90 ng/mL

Intervalo de ensayo es de 0 a 900 ng/mL.

Se eleva en daño de miocardio y de músculo esquelético (rabdomiolisis, ejercicio intenso, etc.) Cinética en el IAM

Elevación precoz: 2 - 3 h Valor máximo: 6 – 8 – 12 h Se normaliza: 24 - 36 h

MioglobinaMioglobina

MioglobinaMioglobina

Mediciones seriadas:

Al ingreso Repetir luego de 1-2h (Sens. 91%) VPN 100% con dos dosificaciones entre 2 - 3 - 6h

Sensibilidad del 100% a las 3h post: VPN 100% en caso de no existir IAM

Con la reperfusión = cifras se elevan más

Sensible para monitorizar reinfartos

MioglobinaMioglobina

Otras situaciones que producen su aumento:

Cirugía Insuficiencia renal Lesiones del músculo esquelético Choques eléctricos Distrofias musculares Rabdomiolisis Anoxia Ejercicio físico, especialmente en no entrenados

Troponinas cardiacasTroponinas cardiacas

Troponina ITroponina I

Existen tres isoformas:

Músculo cardiaco Músculo estriado lento Músculo estriado rápido

La isoforma cardiaca se expresa en:

Aurículas Ventrículos

Troponina I cardiacaTroponina I cardiaca

Cinética en el IAM:

Empieza a elevarse: 3 - 4h (lesión mayor y menor) Valor máximo: 12 - 20h Se normaliza: 7 – 9d

Es absolutamente cardio-específica

Troponina I cardiacaTroponina I cardiaca

Troponina I cardiacaTroponina I cardiaca

Troponina ITroponina I

VN desde 0.03 - 0.08 ng/mL

> 0.10 ng/mL = daño miocárdico menor y temporal

Digestión proteolítica por enzimas lisosómicas, sin ruptura de la membrana.

> 1.00 ng/mL = daño miocárdico mayor

Necrosis: ruptura de la membrana celular del cardiocito.

Troponinas cardiacasTroponinas cardiacas

Su elevación en el daño miocárdico menor

(angina inestable) es un indicador de mal

pronóstico y de posible evolución hacia un

daño miocárdico mayor (IAM).

Troponina T cardiacaTroponina T cardiaca

Cinética en el IAM:

Empieza a elevarse: 4 - 6h Valor máximo: 12 - 20h Se normaliza: 10 – 14d

Resultado cualitativo: (+) / (-)

Se eleva en pacientes dializados (por regeneración muscular) y en ACVs.

Troponina T cardiacaTroponina T cardiaca

Denominaciones: Creatín-fosfo-quinasa (CPK), creatín-quinasa (CK).

Tipos de CK

CK-1 (CK-BB): cerebro, próstata, estómago, intestino, hígado, vejiga, útero, placenta y tiroides. CK-2 (CK-MB):

Musculo cardíaco: 25-46% de act. CPK totalMúsculo esquelético: <5%

CK-3 (CK-MM): músculo esquelético y cardiaco

CPK TotalCPK Total

CPK TotalCPK Total

Se eleva en:

• IAM, Miocarditis severa• Necrosis o atrofia aguda del músculo estriado• Cirugía (pos-operatorio)• Parkinson, ACVs• Hipotiroidismo cardiogénico• Ultimas semanas del embarazo• Hipertermia maligna• Alcoholismo agudo• Inyecciones IM, espasmos musculares

CPK TotalCPK Total

Cinética en el IAM:

Empieza a elevarse: 3 - 6h Valor máximo: 18 - 20 - 30h Se normaliza: 72 - 96h (3 - 4d)

VN hombres: hasta 190 U/L VN mujeres: hasta 166 U/L

CPK TotalCPK Total

CPK TotalCPK Total

CK - MBCK - MB

Cinética en el IAM:

Empieza a elevarse: 3 - 6h Valor máximo: 12 - 24h Se normaliza: 48 - 72h (3 - 4d)

Se eleva también en:

Lesión o enfermedad muscular, cirugía cardíaca, miocarditis, cardioversión eléctrica, cateterización coronaria, anginas de pecho.

CK-MBCK-MB

CK – MB: ParámetrosCK – MB: Parámetros

Índice de CorteÍndice de Corte = [CK Total/CK-MB masa x 100]

> 3.5-4%: Sugiere un aumento de CK-MB de origen miocárdico, en relación a la CK-MB esquelética.

Patrones en el tiempo:

CK-MB esquelética: en meseta CK-MB cardiaca: en pico (cenit a las 20h)

CK – MB: ParámetrosCK – MB: Parámetros

CK – MB: ParámetrosCK – MB: Parámetros

La CK-MB-2 (cardiaca), al llegar a la circulación es atacada por la carboxipeptidasa, que escinde un residuo lisina del extremo carboxílico para dar lugar a una isoforma (CK-MB-1) de movilidad electroforética distinta.

Relación CK-MB-2/CK-MB-1 > 1.5, indicaría un infarto agudo de miocardio con una gran sensibilidad, sobre todo sí ha transcurrido 4 a 6 horas desde la obstrucción coronaria.

LDHLDH

Enzima exclusivamente citoplasmática:

Cataliza la oxidación reversible de l-lactato a piruvato

VN en adultos a 37 ºC: De 230 a 460 U/L

Cinética en el IAM:

Empieza a elevarse: 12 - 16h Valor máximo: 30 - 40h Se normaliza: 10 – 12d

LDHLDH

Ubicua, principalmente en: hígado, miocardio, músculo esquelético y hematíes

Compuesta por 4 cadenas polipeptídicas de 2 tipos: H y M

La subunidad M: principalmente en músculo esquelético e hígado La subunidad H: principalmente en corazón

LDHLDH

LDHLDH

AST - Aspartato AminotransferasaAST - Aspartato Aminotransferasa

Localización: mitocondrial y citoplasmática

Acción: cataliza la transferencia reversible del grupo amino desde el aspartato al alfa-cetoglutarato.

Contenido tisular de AST, de mayor a menor:

Músculo cardíaco Hígado, Músculo esquelético Riñón, Cerebro, Páncreas Bazo, Pulmón, Eritrocitos

AST - Aspartato AminotransferasaAST - Aspartato Aminotransferasa

Se eleva en:

Enfermedades hepáticas Necrosis miocárdica Necrosis del músculo esquelético Distrofia muscular progresiva y dermatomiositis Pancreatitis aguda Embolia pulmonar Necrosis renal y cerebral Hemólisis Ejercicio físico intenso Con opiáceos, salicilatos o eritromicina

AST - Aspartato AminotransferasaAST - Aspartato Aminotransferasa

Cinética en el IAM:

Empieza a elevarse: 6 - 8h Valor máximo: 18 - 24h Se normaliza: 4 – 5d

No presenta ventajas sobre la CPK y la LDH:

No es específica del miocardio No aparece en la circulación de forma muy precoz Se debe abandonar su uso

Los niveles de CPK total y de CK-MB no suelen aumentar en la Angina Inestable.

Cerca de la tercera parte de los enfermos, que se cree padecen Angina Inestable a juzgar por la ausencia de la elevación de la CPK total y la CK-MB, presentan elevaciones de la TnT o TnI, muy sugerentes de “Microinfarto” o “Daño Miocárdico Menor”.

Notas finalesNotas finales

El hallazgo de una elevación de la Troponina, incluso ante valores normales de CPK total y CK-MB, sugiere un pronóstico desfavorable, por lo que debe considerarse que estos enfermos han sufrido un Infarto de Miocardio y se le debe tratar como tal.

Para confirmar el diagnóstico de certeza de Necrosis Miocárdica, los Marcadores Séricos Cardíacos deben medirse en el momento del ingreso del paciente en el Centro Hospitalario, a las 2 horas, a las 4 horas, a las 6 horas, a las 9 horas después y, de nuevo, a las 12 y 24 horas del ingreso sí el diagnóstico sigue siendo dudoso.

Notas finalesNotas finales

Varón. 51 a. Fuma desde la juventud 20 Varón. 51 a. Fuma desde la juventud 20 cig/d. No conoce otros FR. Su padre y un cig/d. No conoce otros FR. Su padre y un hermano presentaron infarto a los 50 y 48 hermano presentaron infarto a los 50 y 48 a. respecti-vamente. Una semana antes del a. respecti-vamente. Una semana antes del ingreso tuvo adormecimiento del brazo izdo. ingreso tuvo adormecimiento del brazo izdo. a las 4 a.m. que cedió a los 20 a las 4 a.m. que cedió a los 20 min.espontáneamente. La noche anterior al min.espontáneamente. La noche anterior al ingreso tuvo un cuadro idéntico pero ingreso tuvo un cuadro idéntico pero durmió. A la mañana siguiente, en reposo durmió. A la mañana siguiente, en reposo tuvo dolor retroesternal opresivo tuvo dolor retroesternal opresivo acompañado de sudoración. Acude a acompañado de sudoración. Acude a emergencia a las 5 horas del comienzo del emergencia a las 5 horas del comienzo del mismo.mismo.

Caso clínico