Manuel Ramos Manuel Ramos CasalsCasalsLaboratorio de Enfermedades Autoinmunes Laboratorio de Enfermedades Autoinmunes ““Josep FontJosep Font””

Hospital ClHospital Clíínic, Barcelonanic, Barcelonamramos@clinic.ub.esmramos@clinic.ub.es

REVISIÓN SISTEMÁTICA 1986-2008

REVISIÓN SISTEMÁTICA 1986-2008

Inmunodepresores Terapias biológicas

Búsqueda de estudios (no casos) y análisis de:

-Diseño-Outcomes-Seguimiento-Efectos adversos

AZATIOPRINA

CICLOFOSFAMIDA

MICOFENOLATO

LEFLUNOMIDA

CICLOSPORINA A

METOTREXATO

Fármaco Autor Tipo estudio n Seguimiento Evaluación extraglandular

Efectos adversos

Ciclosporina A Drosos RCT 10 CyA10 Placebo

6 meses NO 100%

Metotrexato Skopouli Open-label 17 MTX 12 meses NO 41%

Azatioprina Price RCT 13 Aza12 Placebo

6 meses NO 50%

Micofenolato Willeke Open-label 11 MMF 6 meses NO(mejoría 1 VL)

73%

Leflunomida Van Woerkom Open-label 15 LFM 6 meses NO(mejoría 3 VL)

100%

Máximo17 pacientes

Outcomes solosequedad

La mayoríasin cortic.

TERAPIAS BIOLÓGICAS

¿Qué experiencia clínica existe con biológicos?

Fármaco Autor Tipo estudio n Seguimiento Evaluación extraglandular

Efectos adversos

Infliximab Steinfeld Open-label 10 12 meses NO 50%

Infliximab Mariette RCT 54 INF49 Placebo

6 meses NO 11%

Etanercept Zandbelt Open-label 15 3 meses NO 7%

Etanercept Sankar RCT 14 ETA14 Placebo

3 meses NO 14%

Fármaco Autor Tipo estudio n Seguimiento Evaluación extraglandular

Efectos adversos

Rituximab Gottenberg Descriptivo 6 8 meses Linfoma 1/2Systemic 4/4

17%

Rituximab Pijpe Open-label 15 3 meses Linfoma 3/7 33%(3 severe)

Rituximab Seror Descriptivo 16 14 meses Linfoma 4/5Systemic 9/11

18%

Rituximab Devauchelle Descriptivo 16 9 meses NO(mejor 1 ILD)

62%

Rituximab Dass RCT 8 RTX9 Placebo

6 meses NO(mejor fat, QoL)

50%(1 severe)

Tsirogiani Open-label 11 6 meses Linfoma 2/4Systemic 6/7

72%

Vasilyev Descriptivo 11 6 meses Linfoma 7/11 0%

Ramos Descriptivo 24 39 meses Linfoma 11/14Systemic 9/11

8%

REVISIÓN SISTEMÁTICA 1986-2008

REVISIÓN SISTEMÁTICA 1986-2008

Búsqueda de casos o series de casos en los que se especifique tratamiento y respuesta

REVISIÓN SISTEMÁTICA 1986-2008

Búsqueda de casos o series de casos en los que se especifique tratamiento y respuesta

REVISIÓN SISTEMÁTICA 1986-2007

Neumopatia intersticial (51)HTTP (2)BOOP (7)

Nefritis intersticial/ATR (53) Glomerulonefritis (37)

Mielitis (48)Meningitis (10)

Neuronopatía atáxica (75) Multineuritis (23)Polineuropatía axonal (16)Pares craneales (10)

Vasculitis sistémica (19)

SNC (4)Disautonomía (4)Neuritis óptica (3)

Miopatías (6)

Serositis (6)

Citopenias graves (6)

REVISIÓN SISTEMÁTICA 1986-2007

Neumopatia intersticial (51)HTTP (2)BOOP (7)

Nefritis intersticial/ATR (53) Glomerulonefritis (37)

Mielitis (48)Meningitis (10)

Neuronopatía atáxica (75) Multineuritis (23)Polineuropatía axonal (16)Pares craneales (10)

Vasculitis sistémica (19)

SNC (4)Disautonomía (4)Neuritis óptica (3)

Miopatías (6)

Serositis (6)

Citopenias graves (6)

Mujeres 81%Edad media = 55 años

0 controlados3 longitudinales28 casos

Neumop. intersticial linfocítica (17)Neumop. intersticial usual (2)Bronquiolitis folicular (1)

n = 51

AFECCIÓN PULMONARNeumopatía intersticial

AFECCIÓN PULMONARNeumopatía intersticial

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Nada Cortis Immunos Cortis +immuno RTX

0/10 12/25 3/6

0%

48%

17%

50%

1/6 1/1

100%

AFECCIÓN PULMONARNeumopatía intersticial

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Immunos Cortis + mtx Cortis + aza Cortis + CFMvo

2/3

17%

67%

1/6 0/2 1/1

0%

100%

Mujeres 89%Edad media = 45 años

0 controlados1 longitudinales43 casos

n = 53

AFECCIÓN RENALNefritis intersticial

AFECCIÓN RENALNefritis intersticial

0

25

50

75

100

Alkal/iones Cortis Immunos Cortis + imm RTX

5/23 2/21 0/4

22%

9%0%

33%

0%

1/3 1/1

Mujeres 96%Edad media = 54 años

0 controlados1 longitudinales27 casos

n = 37

AFECCIÓN RENALGlomerulonefritis

GNRP 8Membrano-proliferativa 7Membranosa 6Segmentaria y focal 3IgA 1

n = 37

AFECCIÓN RENALGlomerulonefritis

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Nada Cortis Cortis + Imm

0/2 11/15 18/21

0%

73%

86%

(17 CFM)

Mujeres 81%Edad media = 55 años

0 controlados4 longitudinales27 casos

Polineuropatía axonal 16Multineuritis 23Neuronopatía axonal 75

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICONeuropatía periférica

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICOPolineuropatía axonal

n = 16 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Cortis Cortis + imm IVIG RTX

1/5 1/5

0%

100%

(CFM)

20% 20%

5/5 0/1

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICOMultineuritis

n = 23 0

25

50

75

100

Cortis Cortis + imm IVIG

10/14 7/8

0%

87%

(CFM)

71%

0/1

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICONeuronopatía atáxica

n = 75 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Cortis Cortis + imm IVIG Recambio pl RTX

6/43 0/4

50%

100%

(CFM)

14%

40%

8/20 1/1

0%

2/4

SISTEMA NERVIOSO CENTRALMielitis

Mujeres 82%Edad media = 50 años

0 controlados2 longitudinales24 casos

Mielitis aguda (30)Mielitis crónica (8)

Mielitis transversa (13)Mielitis longitudinal (10)

n = 48

SISTEMA NERVIOSO CENTRALMielitis

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Nada Cortis Cortis + Imm

0/1 8/13 30/34

0%

61%

88%

(32 CFM)

n = 48

Mujeres:hombres 100%Edad media = 40 años

0 controlados0 longitudinales11 casos

Meninigitis aséptica (5)Meningitis x fármacos (3)Meningoencefalitis (3, 1 fallece)

n = 11

SISTEMA NERVIOSO CENTRALMeningitis/meningoencefalitis

SISTEMA NERVIOSO CENTRALMeningitis/meningoencefalitis

0

25

50

75

100

Nada Cortis

3/3 6/7

100%

87%

n = 11

x fármacos 1 fallece

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICOPares craneales

Mujeres 100%Edad media = 69 años

0 controlados0 longitudinales10 casos

Afecc. múltiple de pares (5)Trigémino (3)Otros (2)

n = 10

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICOPares craneales

n = 100

25

50

75

100

Cortis

6/10 1/1

60%

Rituximab

Mujeres 100%Edad media = 54 años

0 controlados2 longitudinales14 casos

Life-threatening 10(2 GN, 1 hemorr alv, 5 SNC,2 miocarditis, 3 isq intest)

Predominio polineuritis 11

VASCULITIS SISTÉMICA

n = 19

VASCULITIS SISTÉMICALife-threatening

n = 10 0

25

50

75

100

Cortis Cortis + imm

2/3 6/6

67%

(CFM)

100%

(1 death)

VASCULITIS SISTÉMICAPredominio neuritis

n = 11 0%

25%

50%

75%

100%

Cortis + CFM RTX

5/11 5/6

45%

80%

¿Cuál es el mejor

tratamiento?

Side effects Efficacy

AzaCFMIVIG AzaCyAMTXLFMMMF

INMUNODEPRESORES

RTXRTXRTX IFXETA

BIOLÓGICOS

1ª línea 2ª línea 3ª línea

Neumop. Interst.

Nefritis Interst.

Glomerulonefritis

Cortic MP CFMAzaMMF IVIG RTX

Cortic

Cortic

CFM

CFM

RTX

Pex

RTX

PexVasculitis sistem. Cortic

Aza

RTX

RTX

mmf?

1ª línea 2ª línea 3ª línea

Polineuropatia

Multineuritis

Neuronopatia

Cortic MP CFMAzaMMF IVIG RTX

Cortic

Cortic

CFM

CFM

RTX

Pex

RTX

IVIG

IVIG Pex

1ª línea 2ª línea 3ª línea

Mielitis

Meningitis

Pares craneales

Cortic MP CFMAzaMMF IVIG RTX

Cortic

Cortic

Cortic

CFM

CFM

CFM

RTX

Pex

Pex

Rtx?

RTX

010 13 17 11 15

64

29

107

-20

0

20

40

60

80

100

120

CFM CyA Aza MTX LFM MMF IFX ETA RTX

Evidencia científica disponible31-05-08

TRATAMIENTO AFECCIÓN SISTÉMICA

1 11 1 1 2 27

¿¿CCóómo se ve el tratamiento mo se ve el tratamiento extraglandular del SS desde Toledo?extraglandular del SS desde Toledo?

HASTA EL AHASTA EL AÑÑO QUE VIENE!!!O QUE VIENE!!!