GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA

Neil Salinas Angulo

Concepto:

Sindrome caracteriza por el desarrollo rapido (semanas o meses) de una insuficiencia renal intensa, asociado a lesiones de proliferacion del epitelio glomerular (proliferacion de las celulas glomerulares y reclutamiento de monocitos), con formacion de semiluna en el espacio de Bowman, en un elevado numero de glomerulos, conllevando a una perdida rapida de la funcion renal.

Epidemiologia:

Se puede desarrollar en niños y adultos en cualquier zona del planeta, siendo la GNRP III, 1 a 2% anual, menos frec. Asia y Caribe.

GNRP I GNRP II GNRP III0%

10%20%30%40%50%60%70% Epidemiologia

Epidemiologia

Etiopatogenia: Formas ideopaticas o primarias y secundarias a multiples

patologias, las mas importantes son:Se desarrollan por antigeno cronico que induce la formacion de inmunocomplejos y gran activacion del complemento por lo que existe hipocomplementemia, depositos de gran cantidad de inmunocomplejos tanto a nivel mesangial como subendotelial

Tambien por lesion sobreañadida a otra nefropatia glomerular preexistente

Clasificacion:GNRP tipo I (por anticuerpos anti-MBG)

Idiopatica

Sindrome de Goodpasture

GNRP tipo II (por complejos inmunes)

Idipatica

Posinfecciosa (GNA postestreptococica, endocarditis inf. Sepsis)

Sistemica (LES, Schonlein Henoch, crioglobulinemia mixta esencial, neoplasias)

Sobreañadida a otra nefropatia (G. mesangiocapilar, Nefropatia mesangial IgA, nefropatia membranosa)

GNRP tipo III (inmunonegativa o pauciinmune)

Idipatica con ANCA positivo

Granulomatosis de Wegener

Poliangitis microscopica

Otras GNRP

Tipo IV ( tipo I con ANCA +)

Tipo V (tipo III con ANCA +)

Fisiopatologia:

Anti MGB

GNRP tipo I

Activacion de

complemento,

proteasas, Daño en

membrana, liberacion de proteinas al

espacio urinario,

fibrinogeno y fibronectina

IL-12 y IF gamma

LTCD4-LTCD8

Macro y neutrofil

os

Formacion de semilunas

FG:HLA-DRB1*1501 y 02Protectores: HLA-DR7 y 11.Depósitos de anticuerpos,

complejos inmunes y de complemento que lesionan la pared capilar.2. Paso de fibrinógeno y fibronectina al espacio urinario.3. Atracción de monocitos circulantes.4.Proliferación de células epiteliales de la cápsula de Bowman.5.Aumento de la síntesis de proteínas matriciales con formación de semilunas.6.Evolución hacia la fibrosis, por aumento de la síntesis de colágeno e infiltración de fibroblastos

GNRP IIIdeopatic

a Infeciosa Sistemica

Faringitis estreptococ

ica, endocarditi

s, sepsis

LES, Purpura de Scholein

Henoch, crioglobuline

mia

sobreañade

Mesangiocapilar,

mesangial IgA o

membranosa

Depositos de complejos Ag-AC

granulares circulantes en

capilares

Activacion de complemento

Infiltrados leucocitarios, celulas

mesangiales y endoteliales

subendoteliales

subepitelio

ON, citocinas, enzimas

lisosomales

GNRP IIISeundaria a

vascuiitis sistemica

ANCA

PR3MPO

•Granulomatosis de Wegener•Poliangitis microscopica•Sd. Churg Straus

Idiopatica

P-ANCAC-ANCAA_ANCA

Semilunas:

Proliferación celular que ocupa el espacio de Bowman, total o parcialmente, compuesta de elementos celulares en los que predominan las células epiteliales parietales, junto con podocitos, macrófagos, fibroblastos y PMN.

El estímulo para su formación se debe a la salida de fibrina desde la luz de los capilares e indica ruptura de la membrana basal.

GNRP I GNRP II GNRP II

EPIDEMIOLOGIA

Adultos jovenes y adulto mayor, mas frecuente en varones

Entre lo 29 y 30 años Mayor de 50 años, mas frecuente en varones

CLINICA Proteinuria, hematuria, hemorragia o no, hemoptisis, disnea, derrame pleural, edema, nausea, vomito, debilidadSintomas constitucionales. ANEMIA, FIEBRE, PP

Proteinuria, hematuria, inespecificas,

Proteinuria, hematuriaseudogripal, fiebre, artralgias, dolor abdominal, HTA. Edema, neusea, vomito, debilidad, ANEMIA, FIEBRE, PP

Analisis complementarios

IF: depositos lineales de IgG en MBGC3 serico normalANCA: 30%Anti-MBG +Aumento creatininaEx. Orina: oliguria, hematuria, cilindros granulosos y eritrocitarios, eritrocitos dimorficos, proteinuria de grado variabll

IF: IgG, IgM, C3Inmunocomplejos CrioglobulinasC3.: puede disminuirAumento de creatininaEx: =

Anticuerpos ANCAPoliangitis p-ANCA, esepcificos para MPOG.Wegener, ANCA especificos para PR3Aumento creatinina Ex: =

IMÁGENES Riñones tamaño normalBiopsia: semilunas

Semilunas, proliferacion endocapilar asociada

Glomerulonefritis proliferativa con semilunas, lesion necrosante segmentaria o difusas, necrosis en vasos renales

Pronostico Desfavorable, IR irreversible Recuperacion espontanea

Recuperacion espontanea exepcional

Tratamiento

GNRP I •Recambio plasmatico (7 a 14 sesiones)•Prednisona 1mg/kg/4 semanas y reducir hasta suspender en 3 meses•Ciclofosfamida 2mg/kg/ 4 semanas y reducir hasta suspender en 3 meses•Hemorragia Pulmonar: bolos de glucocorticoides (metil-prednisona 1g/3 dias)•No trasplante renal hasta pasado 6 meses

GNRP II •Bolos de metilprednisolona 1g/3dias•Prednisona oral 1mg/kg/4 semanas y reducir hasta suspender en 3 meses

GNRP III Con creatinina >5mg/dl y sin lesiones glomerulares o tubulointersticiales irreversibles:•Prednisona oral1mg/kg/dia reduccion progresiva hasta dosis de mantenimiento < 0.25 mg/kg/12 semanas•Ciclofosfamida 2mg/kg/dias luegos se reduce 1.5mg/kg/durante 12 semanas•Se puede sustituir la Cicofosfamida por la AzatioprinaCreatinina >6 mg/dl:Bolos de glucocorticoidesSi es muy tardio no tto agresivo y asegurar la supervivencia del paciente con hemodialisisperiodica