Revision Glomerulonefritis Membranosa

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS

FACULTAD DE CIENCIAS ESCUELA DE MICROBIOLOGIA PASANTIA DE UROANALISIS

Articulo de revisin Bibliogrfica Glomerulonefritis Membranosa

Dra. Lilia Acevedo Almendarez

Presentado por: Dania Elvira Flores 20011005514

Tegucigalpa M.D.C. Octubre del 2011

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Revisin Bibliogrfica

Glomerulonefritis Membranosa

Glomerulonefritis membranosa

Introduccin

La glomerulonefritis membranosa (GNM) es una enfermedad caracterizada por depsitos inmunes subepiteliales y la formacin de proyecciones perpendiculares de material similar a la membrana basal glomerular (MBG) en la parte externa de sta (entre el citoplasma del podocito y la MBG). Debido a que en esta glomerulopata no suelen detectarse clulas inflamatorias y a que en algunos, o muchos de los casos, podra no haber una prominente inflamacin local, sino, atrapamiento de complejos inmunes, algunos autores prefieren utilizar el nombre glomerulopata membranosa glomerulonefropata membranosa, sin embargo, la presencia de inmunoglobulinas, complemento y complejo de ataque de membrana (C5b-9) implica un proceso inflamatorio. Otros trminos utilizados han sido: nefropata membranosa y nefropata (o glomerulopata) epimembranosa, perimembranosa o extramembranosa.1 Es un trastorno renal que involucra cambios e inflamacin de las estructuras dentro del rin que ayudan a filtrar los desechos y los lquidos. La inflamacin lleva a que se presenten problemas con la funcin renal. Es una de las causas ms comunes del sndrome nefrtico. La afeccin puede ser una enfermedad renal primaria de origen incierto o puede estar asociada con otros trastornos.2 La GNM es ms comunmente una enfermedad primaria o idioptica, pero tambin se presenta como una enfermedad secundaria a otras condiciones, principalmente infecciones, neoplasias y lupus eritematoso sistmico (LES). Aproximadamente una cuarta parte de casos son secundarios, siendo mayor el porcentaje en nios y ancianos. 1

La GN indica inflamacin del glomrulo que no siempre existe, puede existir infiltrado celular, modificaciones de la membrana basal o espacio extracelular o no detectase alteraciones morfolgicas, por lo que es mejor usar el trmino glomerulopatia.3

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Glomerulonefritis membranosa

La glomerulopatia membranosa (GM) es una enfermedad glomerular caracterizada histolgicamente por el engrosamiento difuso de la membrana basal del capilar glomerular y por la presencia de inmunocomplejos en el espacio subepitelial.4 La glomerulopata membranosa es el fenotipo histolgico ms frecuentemente asociado al sndrome nefrtico en el adulto y si bien globalmente la sobrevida renal a 10 aos es del 70%, su evolucin en el paciente individual depende de la funcin renal en el momento del diagnstico, la naturaleza y extensin del dao glomerular y tbulo-intersticial, la presencia de hipertensin y la magnitud de la proteinuria.5

FACTORES PREDISPONENTES

La primera causa de insuficiencia renal crnica terminal es la diabetes 35 %, sigue hipertensin arterial 30% y las glomerulonefritis crnicas 10 % y 25 % corresponde a nefropata obstructiva, infecciones, enfermedad renal poliqustica, nefritis intersticial y otras.3

ETIOPATOGENIA Desde el punto de vista etiolgico se considera las GN en primarias y secundarias.3 La Idioptica entidad anatomoclnica sin etiopatogenia conocida y la Secundaria vinculada a agentes infecciosos, exposicin a drogas o consecuente de una afeccin sistmica.4 Primarias: consideradas idiopticas, es cuando el rin es el nico rgano afectado, en algunas se conoce su etiologa a pesar de ser consideradas primarias. Secundarias: el dao renal es parte de una enfermedad general o sistmica, postinfecciosas, secundarias a neoplasias, frmacos, congnitas.3

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MECANISMOS PATGENICOS

Lesin glomerular por disfuncin inmune1. Agresin inmune contra antgenos propios ej. anticuerpos antimembrana basal. GN extracapilar. 2. Depsitos de complejos inmunes: formados por antgenos endgenos como en la nefritis lpica (complejos DNA antiDNA,) o exgenos como en la GN postinfecciosa.

Otros Condicionantes genticos del individuo, y estmulos exgenos que son desconocidos, como en el VIH el factor gentico parece ser relevante con predileccin en la raza negra. Infeccin directa de los glomrulos en infecciones agudas y en las crnicas deposito de amiloide. Los virus tambin producen GN por accin citoptica directa y alteraciones inespecficas de la inflamacin. En la Diabetes Mellitus (DM) 1, la lesin renal es la glomeruloesclerosis nodular o nefropata de Kimmelstiel- Wilson (lesiones nodulares entre los capilares glomerulares que colapsan las luces vasculares, tambin hay glomeruloesclerosis difusa de los ovillos glomerulares. En DM2 lesiones similares, lesiones tubulointersticiales con hialinoisis arteriolar o esclerosis glomerular global.

3. Agresin inmune contra antgenos extraos depositados a nivel glomerular: desencadenan reaccin inflamatoria in situ. GN postinfecciosas y en algunas GN membranosas. 4. Exceso reactividad anormal de ciertas inmunoglobulinas. GN mesangial Ig A

5. Lesin podocitaria primaria (defecto gentico), en GN de cambios minimos (GNCM) o por disfuncin linfocitaria (mediadores humorales generados por linfocitos T activados) en GN esclerosantes focales.

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CLASIFICACION CLINICA Segn manifestaciones clnicasPor perdida de integridad de la membrana de filtracin Sndrome nefrtico Sndrome nefrtico Alteraciones del sedimento urinario Hematuria macroscpica recidivante

Segn evolucin GN agudas: se desarrolla en poco espacio de tiempo. GN rpidamente progresivas (subagudas o malignas ), deterioro de la funcin renal en semanas o meses GN crnicas: frecuente en los nios las crnica primarias, una cuarta parte de los enfermos no tienen antecedentes previos de enfermedad renal y se manifiesta como insuficiencia renal, estas GN crnicas pueden presentar agudizacin, o pueden remitir en forma espontanea.

Por disminucin de la filtracin glomerular Insuficiencia renal aguda : progresin en das Insuficiencia renal rpidamente progresiva : progresin en semanas Insuficiencia renal crnica: progresin en meses o aos

CLASIFICACIN ETIOLGICAPrimarias: En los adultos frecuente la Membranosa, en los nios la de cambios mnimos3 GN fibrilar GN idioptica con semilunas GN membranoproliferativa Nefropata Ig A

Secundarias: 1. Glomerulonefritis asociadas a enfermedades inmunolgicas Lupus eritematoso sistmico y enfermedad mixta del tejido conectivo5



Vasculitis sistmicas: -Granulomatosis de Wegener -Sndrome de Churg-Strauss -Poliangeitis microscpica -Prpura de Schonlein-Henoch -Crioglobulinemia mixta esencial

Artritis reumatoide Tiroiditis de Hashimoto Sndrome de Sjogren Espondilitis anquilosante Eritema multiforme Poliarteritis nudosa

2. Glomerulonefritis asociadas a disproteinemias y paraproteinemias Mieloma mltiple Macroglobulinemia de waldenstrom Amiloidosis Enfermedad por deposito de cadenas ligeras Glomerulonefritis fibrilar o inmunotactoide

3. Glomerulonefritis asociada a enfermedad hereditaria Sndrome de Alport (nefritis hereditaria) frecuente en varones, desarrollan IR entre los 20 y 30 aos. Sndrome de Fabry y el sndrome de nail- patella: ninguna tiene tratamiento especfico Hematuria benigna familiar (Enfermedad por membrana basal delgada). Sndromes nefrticos congnitos esclerosis mesangial difusa, sndrome nefrtico de tipo finlands(rin microquistico) sndrome nefrotico resistente a corticosteroides, glomeruloesclerosis segmentaria focal familiar y sndrome de Denys-Drashg

4. Glomerulonefritis asociadas a enfermedades infecciosas Bacterianas: De endocarditis bacteriana (frecuente estafilococo) De postinfecciosa aguda (estreptococo B hemolititico del grupo A) De infeccin de la derivacin ventrculo-atrial (nefritis de Shunt) De abscesos viscerales ( E. Coli ,proteus,pseudomonas,Klebsiella , clostridium )6



Otras infecciones bacterianas: Sfilis (congnita y adquirida), lepra, leptospirosis, melioidosis,salmonelosis,shigelosis, clera, brucelosis , fiebre tifoidea, infecciones neumococicas , mycoplasma. Vricas: Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Virus de la hepatitis B y C (VHB y VHC ) Parvovirus B19, citomegalovirus, virus coxsakie, virus de Epstein Bar, polyomavirus, hantavirus, parotiditis, sarampin varicela zster.

Por parsitos: Esquistosomiasis, Malaria; el plasmodium falciparum produce una GN aguda o una necrosis tubular aguda, el P. Malariae es responsable de una GN crnica, toxoplasmosis. Hongos: Candida albicans, coccidiodes immitis. Otras infecciones: Leishmaniasis, filariasis, triquinosis, estrongiloidiasis, Helmintos 5. Glomerulonefritis asociadas a frmacos: Sales de oro, bismuto, el mercurio, el litio, la penicilamina, el probenecid y el captopril. GNCM curacin al suspender tratamiento. Alopurinol, rifampicina hidralacina, antiinflamatorios no esteroideos.3

MANIFESTACIONES CLINICASLa presentacin clnica es variada desde formas leves y graves. , las glomerulonefritis pueden ser temporales y reversibles o pueden empeorar y llegar a Insuficiencia renal terminal.3 La presentacin ms frecuente es proteinuria en rango nefrtico, con o sin los otros hallazgos del sndrome completo. Un porcentaje variable de casos se presenta como proteinuria asintomtica. Hay hematuria microscpica en la mayora de pacientes, pero la hematuria macro es rara. Excepcionalmente puede presentarse como hematuria aislada. La funcin renal puede estar levemente alterada al momento del diagnstico en muchos casos, pero la falla renal es poco usual en este momento de la evolucin. En una tercera o cuarta parte de los casos se documenta hipertensin arterial sistmica. Puede presentarse a cualquier edad, con predileccin por las 4 y 5 dcadas de la vida.1

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SNTOMASLos sntomas a menudo comienzan de manera lenta con el paso del tiempo y pueden abarcar:

Edema (hinchazn) en cualquier rea del cuerpo Apariencia espumosa de la orina Aumento de peso Inapetencia Miccin excesiva durante la noche Hipertensin arterial Fatiga.2

EVOLUCIONEl curso clnico de la GNM es muy variable, en muchos pacientes hay una evolucin poco agresiva; aproximadamente un 25% de pacientes tendr una remisin espontnea parcial o completa, aunque, hasta un 29% de ellos presentar recadas. Alrededor de un 50% de pacientes no presentar alteracin grave de la funcin renal. En un pequeo nmero de casos habr una prdida rpida de la funcin o muerte. Esta evolucin variable hace difcil la interpretacin de resultados clnicos de seguimiento y tratamiento. Casos de GNM recurrente post-trasplante han sido informados, pero, no hay series grandes que permitan determinar una incidencia ms precisa del porcentaje de recidiva post-trasplante. Dado que los receptores de trasplante renal son susceptibles a muchas causas de GNM secundaria, debe buscarse una causa subyacente o asociada.1

Posibles complicaciones:

Sndrome nefrtico Insuficiencia renal crnica Enfermedad renal terminal Trombosis de la vena renal Embolia pulmonar

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DIAGNSTICODatos relevantes en el examen de orina:

Hallazgos de resultados en LaboratorioTrastorno Glomerulonefritis membranosa Principales resultados en Anlisis de Orina Orina color marrn a oscuro Bacteriuria Cilindros eritrocitarios Se pueden observar acantocitos Leucocituria Hematuria Microscpica, hemates dismorficos. Proteinuria en orina de 24hrs: superior a 10gr/24hrs.

Otras Pruebas Importantes: Urocultivo En la qumica sangunea se observara:

Qumica sanguneaTrastorno Glomerulonefritis membranosa Principales resultados Proteinemia Albunimemia Lipidemia Colesterolemia Creatinina elevada BUN elevado

Otros estudios complementarios importantes:

Ecografa renal Examen de anticuerpos antinucleares Niveles del complemento Examen de crioglobulinas9



TRATAMIENTOEl objetivo del tratamiento es reducir los sntomas y retrasar el progreso de la enfermedad.

Preventivas: Controlar la presin arterial es la medida ms importante para demorar el dao renal. Rastreo de proteinuria en diabticos. Dieta hipoproteica e hiposdica Tratamiento adecuado de todas las enfermedades sistmicas, infecciosas, neoplasias, etc. que son causa de GN, en el momento del diagnstico y en forma peridica. Control en el uso de frmacos

Frmacos: Se pueden utilizar corticoesteroides y otros frmacos que inhiben o calman el sistema inmunitario. Ciclosporinas

Esta enfermedad incrementa el riesgo de cogulos sanguneos en los pulmones y las piernas. A los pacientes generalmente se les recetan anticoagulantes para prevenir estas complicaciones. Dilisis y trasplante renal, en insuficiencia renal crnica terminal.

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CONCLUCIONES

El principal objetivo en el manejo de los pacientes con GNM es el pronto diagnstico y el tratamiento para evitar el dao renal irreversible. La glomerulonefritis membranosa es una causa comn de sndrome nefrtico en la edad adulta. Todo paciente con indicios de infeccin del TGU debe recibir un tratamiento adecuado, evitar infecciones recidivas que puedan llegar a ocasionas daos al rin como ser la GM. Pacientes hipertensos deben tener un control adecuado.

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Bibliografa1. Glomerulonefritis membranosa - Kidney Pathology. www.kidneypathology.com/GN_membranosa.html2. Nefropata membranosa: Medline Plus enciclopedia mdica www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000472.htm 3. Glomerulonefritis. Revista pacea de medicina familiar. Rev. Pacea Med Fam 2007; 4(6): 136-143. 4. Glomerulopatia membranosa. Luis Villardo, Nelson Acosta, Nelson Mazzuchi (1990) Rev. Med Uruguay 1990; 6: 177-184

5. Martin Sobarzo, Antonio Vilches (2004) La nefropata membranosa del adulto. Medicina (Buenos Aires) 2004; 64: 59-65

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