Viernes Médico

Manejo delniño febril en emergencia

I Autor:

Dr. Javier Miranda Candelario

Pediatra Hospital de Emergencias Grau - EsSalud.ea-autores:

Dr.WalterPañezLoyola- Médico Residente.

Dr. Iván Rodríguez Echegaray - Médico Residente.

Lic.Carmen EchegarayMitac - Enférmerade Pediatría-Neonatología.....................................................................................

Resumen

Se realizaestudio descriptivoobservacionalentresetiembrey noviembre2002. Seincluyea todoslos niñosfebrilesque acudenal Serviciode Emer-

genciaPediátricadel Hospitalde EmergenciasGrau.

Objetivo: Evaluarel manejode lafiebrey del síndromefebril en emergencia.

. El 25% de atendidos tuvieron fiebre. El 70% fueronmenoresde 5 años.Sólo13% tuvieron fiebre mayor390(, El70% fueron cuadrosvirales.

La "fobia" a la fiebre influye en el manejo. El90% setrató ambulatoriamente. Hubo excesoen prescripciónde antibióticos y en aplicación de medidas enérgicasparadisminuir la fiebre, como laadministraciónde an-tipiréticos intramusculares.

El síndrome febril reúne las dudas diagnósticas, lascualesaumentanconel incrementode temperatura. Enestegrupo también hubo excesoen usodeantibióticosy hospitalización.

Conclusión:Existendiscrepanciasentre recomendacio-nesy prácticas.Sereemplazael juicio clínicopor el usoinnecesariode antibióticos en el niño febril que acudea emergencia.

Introducción

Lafiebre es uno de los principalesmotivosde consultaa las Salasde EmergenciaPediátrica;sin embargo, elmanejode éstosniños siguesiendocontroversia!.

Lafiebreesunarespuestaadaptativa,autonómica,neu-roendocrinay conductual que ocurre como integrantede la reaccióndefaseaguda.Aporta ventajasal sistemainmune, convirtiéndoseen un mecanismode defensaen lossereshumanos.

La mayoría de las enfermedadesfebriles se deben ainfecciones comunes, generalmente virales, de cortaduración y relativamentefácilesde diagnosticar.Puedeser también la presentacióninicial de una bacteriemiaoculta, que si no estratada puede llevara meningitisoa una InfecciónBacterianaGrave(lBG).

Elmanejode la fiebre puedevariarconsiderablemente,y es precisamentela poca claridad que existe en lasconductasatomar, asícomo lospotencialesriesgosqueconllevael aplicar diferentescriterios, lo que aumentalascontroversias.

Debido a que ningún estudio ha analizado la actitudy toma de decisionesante la fiebre en Salade Urgen-cias,se planificó este trabajo, teniendo como objetivo:Evaluarel manejo de la fiebre y del síndromefebril enemergencia.

Material y métodoSerealizóun estudiodescriptivoobservacionaldurantelosmesesdesetiembrea noviembre2002; seincluyeronatodos losniñosmenoresde 14añosqueacudieronconfiebre al Serviciode EmergenciaPediátricadel HospitalEmergenciasGrau- EsSALUD.

Lafiebrefue definidacomoTO~38O( en relaciónatem-peratura rectaly fiebre alta TO~39 0(,

ViernesMédico

Fueronexcluidospacientescon historia de inmunode-ficiencia.

Los investigadoresno informaron a los médicos delServicio de Emergenciasobre la implementación delestudio. Las historias fueron revisadas diariamentelIenándosefichasde estudio, anotándose:edad, sexo,grado, temperatura, estudiossolicitados,diagnóstico,tratamiento y destino final. No hubo seguimientoa lospacientes.Losdiagnósticossebasaronen la(IasificaciónInternacionalde Enfermedades(ClE- 10).

Enel casode enfermedadeso infeccionesdel aparatorespiratoriosuperior,estosfueron agrupadascomo IVAS(Infeccionesde VíasAéreasSuperiores).Sedefinió sín-dromefebril como enfermedadfebril aguda,sinaspectograve,en lacual luego de unacuidadosahistoriaclínicay un examenfísiconoselogra identificarfoco aparente.Losdatos fueron analizadosestadísticamente.

Resu Itados

· Durante el período en estudio, de un total de2880 atendidos, 700 (25%) acudieron por fiebre(Fig. 1).

Figura 1

Atendidosenemergencian=2880

Fiebre25%= 700

· Enla Fig.2 se grafica la ocurrenciade fiebre segúngrupo etáreo. Destacanlos menoresde 5 añoscon70% del total, y enespecialel grupo de 7-12 mesescon 20%. LarelaciónM/Ffue 1,2.

Figura 2

Niñosfebrilessegúnedad

% 42

· Al estudiarla intensidadde lafiebre,observamosqueacuden principalmentecon TO38-38,5 O( (58%) Y38,6-39 O( (29%) haciendojuntos eI87%. Quedan13% con fiebre alta (>39 O() (Fig.3).

Figura 3

Distribuciónporgradodetemperatura

.38,0 - 38,5

. 38,6-39,039,1- 39,539,6- 40,0

· EnlaFig.4 sepresentanlosdiagnósticosde losniñosfebriles: IVASconstituyen el 70%. Seobservaquelas infeccionesbacterianasfocalesdisminuyenconlafiebrealta,mientasqueeldiagnósticodesíndromefebril se incrementaal aumentar la temperatura.

Figura4

Diagnósticosdeniñosfebriles

TO38-38,9O( TO;::39 O(

.IVAS. Síndromefebril1.Sact.R.Vac.

· Elmanejode losniñosfebrilesseobservaen la Fig.5.E190%fueron ambulatorios;deéstosa113% selessolicitóexamenauxiliary al61% seindicóantibióti-co. Mientrasque68 pacientes(10% del total) fueronhospitalizados,y de ellosal 90% sesolicitó examenauxiliar,prescribiéndoseantibióticosaI70%. Seusóantipiréticosen el 100%: 92% I.M. Y8% V.O.

Figura 5

%Manejodeniñosconfiebre

90 n=70092

77 7

10 I I TI.'3 8

Destino Sí No Sí No Sí No0-6m 7-12m 1-5a 6-9a 10-13a I I Ex.Aux. Antib. Antip.

· Eldiagnóstico de los 68 hospitalizados con fiebre, loobservamos en la Fig. 6. Destacan neumonía (43%) ysíndrome febril (26%), haciendo juntos casi 70%.Quedan 30% para otras infecciones focales: IVAS(10%), EDA (9%), aMA (6%) e ITU (6%).

Figura 6

%Diagnósticodehospitalizadosconfiebre

43% n=68

1_1"0<39"( I29

26%

18

10%

Neu S-Feb ¡VAS EDA

· En la Fig. 7 se observa el manejo de los 69 pacien-tes con síndrome febril. Al 70% se solicitó examen

auxiliar, al 40% se prescribió antibióticos y el 26%(18) fueron hospitalizados: 5 virosis, 5 IVAS, 4 EDA,2 ITU y 2 neumonías.

Figura 7

Manejodesíndromefebril% n=69

_VlROSIS

_¡VASEDA

_ITU_NEUM

70%

40%

26%

E.Aux. Antib.

Comentario

Lafiebre es uno de los signos de enfermedad más co-munes en la práctica pediátrica. En Salasde Urgenciassufrecuenciavaríaentre 19-30% (1).Nosotros la encon-tramos en eI25%.

Lafiebre tiene alta sensibilidad, pero baja especificidad(2).

Existen signos más precisos de enfermedad seria queno se deben descuidar, antes que valorar el grado detemperatura(3). Sobre todo porque la gran mayoría noacuden con fiebre alta(4).Esto se corrobora en nuestra

serie, donde ninguno tuvo TO>40 °C y sólo el 13%tuvo fiebre alta.

Característicamente, la mayor morbilidad en pediatría,ocurre en menores de 5 años y en especial en menores

Viernes Médico

de 1añdS).Nuestra tendencia fue similar ya que el mayornúmero de niños con fiebre tuvieron menos de 5 años,destacando los lactantes de 7-12 meses, precisamenteel grupo de mayor riesgo de bacteriemia oculta(6.7).

Laprincipal causade fiebre en niños es la infección viral(8).Baker en 421 lactantes con fiebre encontró 60% de in-

fecciones virales(9).De igual manera obtuvimos 70% deIVAS cuya etiología es predominantemente viral.

Pudimos apreciar que con el aumento de temperatura,aumentan las dudas al diagnosticar, lo cual se evidenciaal aumentar el diagnóstico de síndrome febril y disminuirla frecuencia de infección bacteriana focal.

Las prácticas de "manejo del niño febril" varían gran-demente y parecen estar influenciadas con el entrena-miento previo y prácticas realesOO).No existe el "mejormanejo de la fiebre"ol. 12).Debido al predominio decuadros virales, es de esperar que la gran mayoría setraten ambulatoriamente. La seguridad de esta acciónha sido documentada'en grandes estudios, sobre todocon lactantes febriles(3). Las pautas sugieren exámenesauxiliares cuando el diagnóstico no es claro y recomien-dan no usar antibióticos injustificadamente(14. 15.16).Ennuestro estudio, al 90% se trató ambulatoriamente. Sesolicitó exámenes auxiliares en forma racional al 13%,

pero prescribimos antibióticos en exceso al 61 %. Conlos hospitalizados la actitud fue distinta, por ser ungrupo seleccionado.A semejanza de otros autores(17),se hospitalizó al 10% en quienes se realizó evaluacióndiagnóstica completa, prescribiéndose antibióticos ra-cionalmente al 70% de ellos.

El diagnóstico de los niños febriles hospitalizados varíacon la edad, pudiendo tratarse de lBS, bacteriemiaoculta, fiebre inexplicada o infección bacteriana focaI(8).Algunos expertos opinan que aMA no escausade fiebre,y recomiendan que lactante febril con aMA debe serevaluado por infección oculta(9). El 70% de nuestroshospitalizados estuvo constituido por neumonía ysíndrome febril, dejando el 30% restante para otrasinfecciones foca les.

La supresión de la fiebre no debe ser una práctica de ru-tina, por su efecto inmunoestimulante(20). En la mayoríade casos la elevación de la temperatura es ligera y decorta duración, como se ha señalado anteriormente.Ladecisión de tratar la fiebre debe valorar los beneficios

como son el bienestar y los riesgos o efectos secundariosdel medicamentd21). Una actitud adecuada sería tratar

lafiebrecuandoexceda39 °C(22).Sin embargo, la "fobiaa la fiebre", concepto compartido por padres, pediatrasy profesionales de la salud(23),se demuestra al brindarmedidas enérgicas para tratar la fiebre(24),como son losantipiréticos I.M.(2S),pudiendo usarse la vía oral ya quetienen tiempo acción similar<26.27).Esta actitud la obser-vamos cuando al1 00% le administramos antitérmicos,siendo en el 92% vía I.M.

Viernes Médico

Con respecto al manejo del síndrome febril en parti-cular, existen tres objetivos: Evitar uso innecesario deantibióticos, reducir hospitalización y racionalizar exá-menes auxiliares(28,29).En una encuesta realizada entrepediatras, el 75% opinó que se debe solicitar análisis,cifra que en la práctica es menor30), dándose prioridada menores de 1 año, por el riesgo aumentado de IBG31).En nuestra serie, de 69 pacientes con síndrome febril, al70% se solicitó examen auxiliar.cumpliendo una de lasnormas. El40% recibió antibióticos, cifra elevada todavez que la mayoría fueron infecciones virales. Alparecerel diagnóstico de síndrome febril per se motivaría a usarantibióticos, reemplazando al juicio clínico(32).

Eltercer objetivo tampoco se cumplió, la literatura señala10% de hospitalización(33),tuvimos 25% a pesar que lamitad fueron cuadros virales de rápida defervescencia.Por lo tanto existen discrepancias entre recomendacio-nes y prácticas. .

BIBlIOGRAFiA:

Conclusiones

· La fiebre es uno de los signos de enfermedad máscomunes en salas de emergencia.

· La gran mayoría no acuden con fiebre alta.

· La principal causa de fiebre es infección vira!.

· La prescripción de antibióticos es excesiva e innece-sana.

· Se brindan medidas enérgicas y dolorosas para tratarla fiebre.

· El diagnóstico de síndrome febril motiva antibioti-coterapia y hospitalizaciónen reemplazo del juicioclínico.

· Existen discrepancias entre recomendaciones y prác-ticas.

.1. ESKERUDJR,LAERUME. Fiebreen PrácticaGeneral:Frecuenciay

Diagnóstico. Fam. Pract. 1992; 263-269.

2. MACKOWIAKP.Conceptossobrefiebre.Arch.InternalMedicine.Sep.28, Vol. 158 N" 17. 1998.

3. FINSKELSTEINJ, CHRISTIANSENe. Fiebreen cuidadosprimariosenPediatría:Ocurrencia, Manejo. Pediatrics.Vol. 05. N" 1. 2000.

4. GREENESDS. HARPERMB. Niñosfebrilescon reconocidosíndromeviral. Pediatr.lnfect. Dis. J. 18: 258-61, 1999.

5. ALVAREZA, AGUILAR1.Infecciónbacterianaseveraenniños.Paráme-tras Predictivos.Rev.Cubana Pediatría.Vol. 69 N" 3.1997.

6. BARAFFL. Manejo de fiebre sin foco en lactantes y niños. Annals ofEmergencyMedicine. Vol. 46. N" 6. 2000.

7. SHAPIROED,AARÓN NH. Factoresde riesgo para meningoencefalitisbacteriana entre niños con bacteriemia oculta. J. Pediatr.109: 15-19,1986.

8. LOZANOSANTIAGO.Fiebreen el niño. ProtocolosComplejo Hospita-lario Toledo. España.Cap. 133. 2000.

9. BAKERMD. Evaluacióny Manejo del niño confiebre pediatr.Clin. NorthAm. Dee.;46 (6): 1061-72. 1999.

10. ISAACMAN D. Comparaciónde prácticasentreemergencistasy pe-diatras en el manejo de la fiebre en lactantes. Pediatrics.Vol. 108. N"2.2001.

11. KAYMANHARVEY.Manejodelafiebrebasadoenevidencias.ClinicalPediatrics.Junm., 42,5 p. 383-390. 2003.

12. LEDUCDG.Pediatrasy MédicosGenerales:Comparacióndelmanejodel niño con fiebre. Pediatrics.1982,70: 511-515.

13. BARAFFL,OSLUNDS. AntibióticossobreriesgodeMECenpacientescon bacteriemia oculta. Pediatrics1993; 92: 140-143.

14. HARPERM. Avancesen el manejodel niñofebril.Clin.PedoEmerg.Med. 5: 5-12. 2004.

15. JAFFEDM, TANZRR.Administracióndeantibióticosparatratarposiblebacteremiaocultaenniñosfebriles.N. Engl.J.Med.317:1175-1180.1987.

16. PROCOPGN, HARTMANJ. Testde Laboratorio en Evaluaciónde enfer-

medad febril aguda en EmergenciaPediátrica.Am. J. Clin. Pathology.107: 114-121. 1997.

17. DEANGEUSe. Riesgosy costos del lactante febril hospitalizado. Am.J. Dis. Child. 137. 1146-1149. 1983.

18. ALPERON ER, ALESSANDRINIEA.Bacteriemiaoculta en lactantesfabriles. Ann. Emerg. Med. 33: 166-73. 1999.

19. ALPERONER, ALESSANDRINIEA.Bacteriemiaocultaen EmergenciaPediátrica.Prevalencia.Pediatrics.106: 505-11. 2000.

20. MAYORALC, MARIANOR. Antipiréticos.¿Esunaalternativa?Pedia-trics. Vol. 105. N" 5. 2000.

21. ALPIZARL,MEDINAE. Efectosnocivosdelafiebreenelniñoy medidasterapéuticas. Rev.CuboPediatr.70 (4): 177- 84. 1998.

22. HIRSCHT.SíndromeFebrilen Pediatría.Manual de Pediatría.Colombia2001.

23. SCHMITT BD. Fobia a la fiebre. Ann. J. Dis. Child. 134: 176-181.1980.

24. MAYA, BAUCHNERH. Fobiaa la fiebre. Lacontribución de un pediatra.Pediatrics:90: 851-854. 1992.

25. GARDUÑO A, HESHIKIL.Usode la Dipironaen Niños.ActaPediatr.Mex. 20,1999.

26. HABIB,A. Actitudesantelafiebre.Arch.VenezPediat.Vol.63. Supp.1.2000.

27. MARTINÓNF, ANTELLO.J. Análisisde losfactorespronósticosde larespuestaantipirética del ibuprofeno. Anales EspañolesPediatría.Vol.53. N" 5. 2000.

28. ROTHROCKSG, GreenSM.Antibiótico paraprevenirIBGen bacteriemiaoculta. Acad. Eerg. Med. 5: 599-606. 1998.

29. JASKIEWICKZJA, Me. CARTHYCA. Lactante febril de bajo riesgo deInfec. Bact. Grave. Pediatrics94 (3): 390-6. 1994.

30. YOUNGpe. Manejodel lactantefebril por pediatrasprimarios.Pediatrics95: 623-627. 1995.

31. LUSZCZAKM. Evalua'cióny manejodeloslactantesy niñosconfiebre.Am. Fam.Physician64(7): 1219-26.2001.

32. BULLOCHB, CRAIG. Usode antibióticosparaprevenirsecuelasenlactantescon riesgode bacteriemia.Metoanálisis.Acad. Emerg.-Med.4: 679-83. 1997.

33. BAKERMD, BELLL.Eficaciadelmanejoambulatoriosinantibióticodelactantes seleccionadoscon fiebre. Pediatrics.Vol. 103. N" 3. 1999