MANEJO DE LA OTITIS MEDIA AGUDA

EN URGENCIAS DE ATENCIÓN PRIMARIA

Alex Villalobos UriolR3 MFyC

INTRODUCCIÓN

Es una de las enfermedades más comunes que conducen al tratamiento con antibióticos .

El tratamiento de la OMA en los adultos es extrapolable en gran parte de los estudios en niños .

Sobre la base de su alta prevalencia y potencial de causar daños graves, la otitis media es un problema de salud pública

EPIDEMIOLOGIA

Los estudios epidemiológicos de la otitis media aguda (OMA) mayoritariamente involucran poblaciones pediátricas.

Las estudios demuestran que el 80 por ciento de los niños experimentan uno o más episodios de OMA a los seis años .

La incidencia de otitis media aguda disminuye notablemente después de los siete años.*

*http://uptodate.sescam.csinet.es/contents/acute-otitis-media-in-adults-suppurative-and-serous?detectedLanguage=et&source=search_result&translation=acute+otitis+externa+meda&search=otitis+meda+aguda&selectedTitle=4~150&provider=babylon

CLASIFICACIÓN DE LA OTITIS MEDIA

Otitis Media Aguda : caracterizada por la presencia de líquido en el oído medio y la inflamación de la mucosa que recubre el espacio del oído medio. Causado por obstrucción T. Eustaquio ,se asocia a otorrea purulenta si hay rotura de membrana timpánica.

Otitis Media Exudativa : se define por la presencia de líquido en el oído medio sin signos agudos de la enfermedad o de inflamación de la mucosa del oído medio.

Mastoiditis aguda : la mayoría OMA se asocian con cierto grado de inflamación o infección mastoides ("mastoiditis"). Sin embargo, la incidencia de mastoiditis clínicamente significativa es baja,(Por ATB).

Cuando la infección entra células mastoideas puede conducir a la disolución del hueso circundante.

Esto representa un serio proceso que a menudo requiere la evacuación quirúrgica urgente, porque la infección puede diseminarse a las estructuras regionales, incluyendo el SNC o el cuello.

Otitis Media Crónica : Se diagnostica en un oído con una perforación de la membrana timpánica con varias infecciones crónicas , y suele presentar drenaje purulento crónico a pesar del tratamiento antibiótico apropiado

Drenaje seroso continuo (por lo general de color pajizo) se denomina otitis media serosa crónica y la secreción purulenta crónica a través de una membrana timpánica perforada se denomina otitis media supurativa crónica.

FIG A. OMA FIG B.OME

MASTOIDITIS

ETIOLOGIA Disfunción de la Trompa de Eustaquio : induce una

presión negativa relativa en el espacio del oído medio . La falta de aireación y la acumulación de derrames que proporcionan un ambiente propicio para el desarrollo de OMA u otitis con efusión ( OME) .

Las causas más comunes son : infecciones del tracto respiratorio superior y la rinitis alérgica estacional .

Otras causas :DTE se relacionan con enfermedad de las mucosas ( inflamación , insuficiencia inmunológica , o inmovilidad ciliar ) , la compresión extrínseca (tumor nasofaríngeo o agrandamiento de adenoides ) o disfunción de los músculos del paladar ( paladar hendido y otras anomalías craneofaciales )

Microbiologia : Los cultivos de secreciones en oídos de adultos y niños identificaron patrones similares en las infecciones , con predominio de Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae .

Patogenos menos frecuentes : streptococos del grupo A beta-hemolíticos, Staphylococcus aureus, y Moraxella catarrhalis

Otros organismos : Datos epidemiológicos sugieren que la infección viral del tracto respiratorio superior es con frecuencia un evento inicial en el desarrollo de la OMA.

Los virus más frecuentemente aislados son el virus respiratorio sincitial , virus de la influenza y los rinovirus .

Infecciones bacterianas y virales combinados parecen ser más severos que los episodios virales o bacterianas aislados.

Otras causas poco comunes de OMA son:

Chlamydia trachomatis otitis diftérica otitis tuberculosa tétanos Otogenous

Biofilms : El papel de las biopelículas en la fisiopatología de las infecciones del tracto respiratorio-digestivo se reconoce cada vez más, sobre todo en los casos resistentes a los antibióticos. .

Son difíciles de erradicar ya que los antibióticos no pueden penetrar fácilmente la matriz formada.

Las biopelículas se han identificado en colesteatomas y tubos de timpanostomía , provocando infecciones resistentes

MANIFESTACIÓN CLÍNICA OMA

Existe una gran variabilidad en los síntomas y signos de la OMA.

La infección es típicamente pero no siempre unilateral.

Una membrana timpánica abultada diferencia otitis media aguda de la otitis media con exudado.

Signos y síntomas de aparición aguda Exudado en oído medio :

- Abombamiento M. timpánica

- Ausencia o limitación movilidad M. Timpánica

- Presencia nivel hidroaéreo tras el tímpano

- Otorrea Eritema M. Timpánica y Otalgia que interfiere

con actividad normal / sueño

DIAGNOSTICO OMA

Es importante hacer un diagnóstico preciso de la OMA para evitar el uso inadecuado de antibióticos y el incremento asociado en las tasas de resistencia a los antibióticos

El examen con otoscopio de mano + pneumotoscopio

Otomicroscopia

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL OMA

OTITIS EXTERNA HERPES ZOSTER OTICO DISFUNCIÓN DE LA TROMPA EUSTAQUIO BAROTRAUMA OTICO

TRATAMIENTO DE LA OMA• Los antibióticos muestran un pequeño beneficio

a corto plazo (reducen el dolor levemente tras varios días pero no disminuyen la sordera)

• No prescribirse de rutina ATB , salvo en niños menores de 2 años con OMA bilateral, fiebre o vómitos, OMA con perforación, riesgo de complicaciones (como por ejemplo en casos de inmunodeficiencias), o en los casos en que ya haya pasado un período de observación de 48 horas sin mejoría (Morris, 2009; CKS, 2009)

Observación durante 48 horas , si no mejora iniciar tratamiento antibiótico con amoxicilina durante 7-10 días (a dosis de 80-90 mg/Kg de peso/día) (Morris, 2009; CADIME, 2009)

En menores de 2 años reevaluación a las dos semanas cuando existen síntomas sistémicos como fiebre alta o vómitos o cuando hay cambios en el tímpano

El fármaco antibacteriano preferido para el paciente con OMA debe ser activo contra S. pneumoniae , H. influenzae y M. catarrhalis

La dosis habitual de amoxicilina es: Enfermedad leve o moderada : 500 mg

cada 12 horas o 250 mg cada 8 horas Enfermedad grave ( por ejemplo , los

pacientes con fiebre, pérdida significativa de la audición , dolor agudo y / o eritema marcado ) : 875 mg cada 12 horas o 500 mg cada 8 horas

Primera línea tratamiento

En los pacientes que refieren alergia a la penicilina , pero no experimentan una reacción de hipersensibilidad de tipo 1 ( urticaria o anafilaxia ) , se recomienda :

• Cefdinir ( 300 mg dos veces al día o 600 mg una vez al día )

• cefpodoxima ( 200 mg dos veces al día )

• cefuroxima ( 500 mg cada 12 horas)

• ceftriaxona ( 2 g IM o IV una vez) Para los pacientes con alergia conocida y grave a los

antibióticos beta- lactámicos , un macrólido ( eritromicina combinada con sulfisoxazol , o azitromicina o claritromicina ).

FALTA DE RESPUESTA INICIAL ?

Cuando la amoxicilina falla, el paciente debe ser tratado con un antibiótico con un espectro de actividad más amplia para otro curso de 10 días .

Regímenes de segunda línea apropiados incluyen : amoxicilina -clavulánico

una cefalosporina de segunda generación , como la cefuroxima axetil

una cefalosporina de tercera generación (como cefdinir oral o ceftriaxona i.m./i.v )

RUPTURA MEMBRANA TIMPANICA

Tto consiste en combinación de antibióticos orales y tópicos , así como la prevención de la entrada de agua en el canal auditivo

Medicamentos Ototopicos que tienen baja acidez y baja ototoxicidad , tales como Floxin ótico

Agentes ácidos / antiséptico , así como agentes tópicos que contienen aminoglucósidos o alcohol , deben evitarse cuando el espacio del oído medio está abierto .*

*http://uptodate.sescam.csinet.es/contents/acute-otitis-media-in-adults-suppurative-and-serous?detectedLanguage=et&source=search_result&translation=acute+otitis+externa+meda&search=otitis+meda+aguda&selectedTitle=4~150&provider=babylon

Pérdida de audición subjetiva persistente tras la resolución de la infección se debe seguir con una audiometría y consulta otorrinolaringológica

De producirse perforaciones crónicas . Un oído medio crónicamente infectado o mastoides pueden resultar en una otitis media supurativa crónica ( OMSC ) ….ORL

COMPLICACIONES DE LA OMA

INTRATEMPORAL :

Mastoiditis Paralisis facial Perdida auditiva Petrositis

EXTRATEMPORAL:

Absceso epidural,subduraly cerebral Hidrocefalia otica Meningitis otica Trombosis del sinus lateral

OMA EXUDATIVA Se caracteriza por una historia de episodios

recurrentes de otitis media aguda Es posible que haya antecedente de infección

del tracto respiratorio superior , exacerbación de síntomas de alergias estacionales , o viajes en avión

Otoscópia : OME son fluidas (a menudo amarillenta , pero a veces claro ) , y visible detrás de una membrana timpánica retraída.

Otoscopia neumática demuestra una movilidad reducida de la membrana del tímpano .

TRATAMIENTO OME

En la mayoría de los casos, OME se resuelve espontáneamente sin tratamiento.

En un pequeño porcentaje de casos , el derrame persiste y requiere intervención adicional , tal como tubos de compensación de presión.

No hay evidencia de que los descongestionantes y los antihistamínicos sean beneficiosos en el tratamiento de la OME en niños .

Pero en los adultos, la rinitis alérgica estacional de la nasofaringe , una infección del tracto respiratorio superior puede producir disfunción de la trompa de Eustaquio. Como resultado , la mayoría de los pacientes son tratados con descongestionantes , antihistamínicos o esteroides nasales a pesar de la falta de datos que demuestren un claro beneficio en la OME.

CUANDO DERIVAR ORL ?Se debe derivar al especialista (Cordero, 2007):•En casos : OMA recurrente (3 episodios en 6 meses o 4 o más en un año).•Cuando no mejora tras dos series de antibióticos.•Ante efusión bilateral o que persiste más de 3 meses.•Múltiple intolerancia a fármacos.•Complicaciones

GRACIAS

BIBLIOGRAFIA

Gates GA. Acute otitis media and otitis media with effusion. In: Otolaryngology: Head & Neck Surgery, Cummings C, Frederickson J, Harker L (Eds), Mosby, Baltimore 1998. p.461.

Bakaletz LO. Bacterial biofilms in otitis media: evidence and relevance. Pediatr Infect Dis J 2007; 26:S17.

Samuels MA, Gonzalez RG, Kim AY, Stemmer-Rachamimov A. Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 34-2007. A 77-year-old man with ear pain, difficulty speaking, and altered mental status. N Engl J Med 2007; 357:1957

Brownlee RC Jr, DeLoache WR, Cowan CC Jr, Jackson HP. Otitis media in children. Incidence, treatment, and prognosis in pediatric practice. J Pediatr 1969; 75:636.

HOUSE HP. Otitis media; a comparative study of the results obtained in therapy before and after the introduction of the sulfonamide compounds. Arch Otolaryngol 1946; 43:371

Cordero Matía E, de Dios Alcántara Bellón J, Caballero Granado J, de la Torre Lima J, Girón González JA, Lama Herrera C, et al.; Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI); Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFyC). Aproximación clínica y terapéutica a las infecciones de las vías respiratorias. Documento de Consenso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas y de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007;25(4):253-62. PubMed PMID: 17386221 Texto completo