MANEJO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN ATENCIÓN PRIMARIA EN ESPAÑA

 Mercedes Giner ValeroJunio 2016

• La Enfermedad de Chagas (EC) es una enfermedad infecciosa endémica en numerosos países de América Latina continental, pero emergente en países de otros continentes.

• España es el país europeo mas afectado, como consecuencia de los flujos migratorios.

• Durante años puede permanecer asintomática, pero cuando se manifiesta clínicamente puede ser grave.

• La detección precoz en embarazadas tiene una alta prioridad ya que en este caso las tasas de curación de los niños afectados es del 100%.

• Se han elaborado numerosas guías de detección y manejo, pero sigue existiendo un déficit de conocimiento de la EC entre los profesionales de Atención Primaria.

Introducción

• Mujer de 30 años.

• Nacida en Bolivia. Reside en España desde 2008.• Sin enfermedades conocidas previas.

• 2009 – Embarazo .

SerologÍa control : Ac T cruzi IgG 1/2024

Ac T cruzi Ig M –

PCR T cruzi + (Carlos III).

• Tras el parto : Ac T cruzi I g G 1/512

Ac T cruzi Ig M –

PCR T cruzi + (Carlos III)

• Tratamiento con Benznidazol durante 2 meses.

• Tras el tratamiento no acude a visitas de seguimiento durante 2 años

Caso clínico

• La EC es una enfermedad infecciosa endémica en 21 países de América Latina.

• Está estrechamente vinculada con aspectos socioeconómico-culturales deficitarios

• La Organización Mundial de la Salud la reconoce como una de las 17 enfermedades desatendidas del mundo.

• Actualmente puede afectar a 12 ó 15 millones de personas.

• Es la enfermedad infecciosa de transmisión congénita más frecuente.

Aspectos epidemiológicos

Bolivia es el país más afectado: • Media: 20%• En algunas regiones:

60%

• Causada por la infección de un parásito protozoario: Trypanosoma cruzi (T. cruzi).

• Vías de transmisión:* Vectorial: es la vía mas frecuente en países

endémicos a partir de un insecto; «vinchuca» en Bolivia, Argentina y Chile,

«chipo» en Venezuela

«chiribico» en Colombia,

«chinche besucona» en México

«barbeiro» en Brasil,

* Otras formas de transmisión :

- vertical o congénita,

- transfusión de sangre,

- trasplante de órganos,

- vía oral (ingesta de alimentos contaminados con parásitos)

- accidente de laboratorio.

Etiopatogenia

La transmisión materna de la infección por Trypanosoma cruzi:

-- Puede repetirse: . en cada embarazo . de una generación a otra

– Factores de riesgo para transmisión: » Edad de la madre» Origen geográfico» Estado nutricional» Fase de la enfermedad» Respuesta fetal innata variable

Etiopatogenia: transmisión vertical

• España es el país europeo más afectado.

• Se estima que pueden haber entre 50.000 y 70.000 personas con EC. (El 95% no diagnosticadas)

• La vía de transmisión es exclusivamente interhumana

• Se han creado diversos protocolos de actuación para el control de las vías de transmisión:

• 2005 cribado en donantes con riesgo epidemiológico en bancos de sangre,

• 2008 mismo proceso en sangre de cordón

• Protocolos de cribado sistemático en gestantes de zonas endémicas. (Sólo en Comunidad Valenciana, Cataluña y Galicia).

Situación en España

La Enfermedad de Chagas evoluciona en dos fases, cada una de ellas con características clínicas, criterios diagnósticos y terapéuticos diferentes:

- fase aguda

- fase crónica

Presentación clínica

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• Comienza 1 ó 2 semanas tras adquirir la infección por cualquier vía.

• Duración entre 30 y 90 días.

• Presenta una alta parasitemia, detectable por métodos parasitológicos directos.

• Generalmente es asintomática.

• Puede presentar síntomas inespecíficos: fiebre, adenomegalias, hepatoesplenomegalia, anemia, anorexia o diarrea.

• En áreas endémicas, cuando la vía de transmisión es vectorial, puede aparecer: - chagoma de inoculación - signo de Romaña

• Manifestaciones clínicas graves y poco frecuentes: miocarditis y meningoencefalitis.

• En países no endémicos la fase aguda solo aparece en neonatos y personas trasfundidas ó trasplantadas.

• Habitualmente remite de forma espontánea, dando paso a la fase crónica indeterminada o asintomática

Fase aguda

La parasitemia periférica es escasa e intermitente.

El diagnóstico se realiza por técnicas serológicas.

-  EC en fase crónica, forma indeterminada, asintomática:• pruebas serológicas positivas• ausencia de afectación orgánica demostrable • puede persistir toda la vida del paciente. • aproximadamente un 20-30% de estos pacientes, entre 10 y 20 años después evolucionan hacia una

fase crónica sintomática.

- EC en fase crónica sintomáticaLesiones irreversibles en los órganos diana(corazón, esófago, colon y sistema nervioso )

• EC en fase crónica con afectación cardiaca• EC en fase crónica con afectación digestiva• EC en fase crónica con afectación mixta cardiodigestiva.• EC en fase crónica con afectación neurológica

-  EC crónica reactivada: - inmunodeprimidos (VIH, enf. hematológicas, terapias inmunosupresoras)

Fase crónica

Fase crónica

Anamnesis: 

país de origen • Evaluación del riesgo epidemiológico: antecedentes maternos

estancias prolongadas en zonas endémicas trasfusiones

• Valoración de síntomas de afectación orgánica

Exploración física

Laboratorio

• Analítica básica: hemograma, bioquímica, iones, perfil hepático, hormonas tiroideas, VIH

• Diagnóstico microbiológico: - Métodos directos: microscopia, cultivo y PCR.

- Métodos serológicos: Ac IgG anti-T cruzi, Ac IgM anti- T cruzi

Diagnóstico

– Pruebas parasitológicas directas:• Indicaciones: - recién nacido de madre infectada

- infección en fase aguda- reactivación

– Pruebas serológicas: • Indicación: - infección en fase crónica con parasitemia baja.

Diagnóstico de certeza: dos pruebas serológicas positivas que determinen antígenos diferentes.

Prueba de elección (OMS): ELISA + confirmación con una segunda prueba.

Diagnóstico de laboratorio

Exploraciones complementarias

• Electrocardiograma: bloqueo de rama derecha, hemibloqueo anterior izquierdo, extrasístoles ventriculares.

• Radiografía de tórax: cardiomegalia.

• Tránsito esofágico: dilatación esofágica, disminución contractilidad.

• Enema opaco: dolicomegacolon. 

• Ecocardiograma: miocardiopatía dilatada y disminución de la contractilidad.

Diagnóstico

Abordaje

Tratamiento

•  Sintomático:

- Afectación cardíaca:

Betabloqueantes, digoxina, antagonistas del calcio y amiodarona

(Con precaución por la tendencia a la bradicardia de la miocardiopatía chagásica)

- Afectación digestiva: 

Medidas higiénico-dietéticas

En ocasiones precisan: dilataciones esofágicas, incluso cirugía

• Etiológico:  Benznidazol

• Único fármaco autorizado en España. Medicación hospitalaria.

• Duración del tratamiento: 60 días.

• Produce reducción de la parasitemia y de los títulos serológicos.

• Importantes efectos secundarios. Precisa controles hematológicos, renales y hepáticos cada 2-3 semanas.

• Contraindicaciones:   - embarazo                                         - insuficiencia renal/hepática

• Tasa de curación:• En fase aguda/recién nacidos: 100%• En fase crónica: - 60% en menores 16 años

- 8-25% en adultos

• No existe evidencia de que el tratamiento prevenga el desarrollo de complicaciones.

Tratamiento: Benznidazol

Tratamiento: Indicaciones

Tratamiento: Indicaciones

Conclusiones:

• Enfermedad en fase aguda

• Recién nacidos: - parasitemia confirmada - IgG persistente a los 6-8 meses de vida

• Niños menores 12-16 años

• Infecciones recientes

• Trasplantados

• Inmunosupresión si existe reactivación

• Infecciones crónicas: individualizar (recomendado en casos sintomáticos)

• Contactos de laboratorio

Seguimiento serológico

Criterio de curación: Pruebas serológicas negativas dos veces consecutivas

Seguimiento de la seronegativización:• A los 3, 6 y 12 meses tras tratamiento

• Anuales durante - 3-5 años (fase aguda-congénita)

- 5-10 años (fase crónica reciente)

- 10-20 años (fase crónica tardía)

Seguimiento clínico

Perfil del paciente               Seguimiento

Asintomático y pruebas sin hallazgos/mínimas alteraciones

Clínico, radiológico, ECG ANUALECG basal/cada 5 años

Alteraciones ecocardiográficas Ecocardiograma cada 1-3 años

Nuevas alteraciones ECG/nuevos síntomas Nuevo ecocardiograma

Sintomático, embarazada, inmunosuprimido Individualizar

Durante el tratamiento con benznidazol Hemograma-bioquímica (perfil hepático) inicial-15 -30-60 días del inicio

Durante 2 años varios cambios de domicilio y de centro sanitario.

2013 – Ingreso por embarazo ectópico. Resuelto con tto médico con Metotrexato.

2014 – Centro de salud: Acude por alopecia, debilidad y sequedad ocular. Reumatologia: Analitica : ANA 320. Anti Ro + Anticoagulante Lúpico +. Diagnóstico de sospecha: colagenosis/ S Sjögren/ anticoagulante lúpico + UEI: serología T cruzi IgG 1/256, PCR T cruzi –

2015- No acude a varias citas Nuevo embarazo. Controlada por gestación de riesgo. Tratada con AAS 100.

2016- Parto normal. Niño sano. UEI serología T cruzi IgG 1/256.

Diagnósticos:E de Chagas crónica indeterminada tratada en 2009.Probable colagenosis con anticoagulante lúpico +

Seguimiento: Paciente tratada de EC con capacidad de reactivación. Ante la posibilidad de tratamiento inmunosupresor, se modificarán las pautas de seguimiento con control estricto de PCR y serología de T cruzi.

Caso clínico (continuación)

Protocolo de actuación de la EC en la CV

Protocolo de actuación de la EC en la CV

Protocolo de actuación de la EC en la CV

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«Vinchuca» en Bolivia, Argentina y Chile,«Chipo» en Venezuela, «Chiribico» en Colombia, «Chinche besucona» en México o«Barbeiro» en Brasil

Vector de la EC

1. Carme Roca Saumella, Antoni Soriano-Arandesb, Lluís Solsona Díazc, Joaquim

Gascón Brustengad y Grupo de consenso Chagas-APS. Documento de consenso sobre el abordaje de la enfermedad de Chagas en atención primaria de salud de áreas no endémicas. Aten Primaria. 2015;47(5):308---317

2. Iglesias Rodríguez IM, Cortés Espejo R, Villasante Fuentes, M. Enfermedades importadas. AMF.2016; 12(4):184-196.

3. Enfermedad de Chagas importada. Protocolo de actuación en la Comunidad Valenciana. Servicio de Salud infantil y de la mujer. Dirección general de Salud Pública. C. de Sanidad. 2009.

4. Villasante Fuentes M, Hernández Pastor P. Novedades en… el diagnóstico de la enfermedad de Chagas. AMF 2015.

5. Herández Santiago V, saldaña Alonso I. Enfermedad de Chagas, un nuevo reto para Atención Primaria. AMF 2009; 5(4): 218-226.

Bibliografía

Gracias por vuestra atención