Post on 12-Apr-2017
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CLINICA
HEMATOLOGÍALEUCEMIAS: AGUDAS Y CRÓNICAS
NOMBRES:ALEX JOSUE DELGADO ESPINOZASEBASTIAN VALENTIN GUERRA PEÑAFIEL
PARALELO:HEE1 – SEXTO SEMESTRE
DR. CARLOS CARRERA
LA LEUCEMIA ES UNA ENFERMEDAD MALIGNA PROGRESIVA DE LAS CELULAS PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS CARACTERIZADA POR LA
PROLIFERACION NO REGULADA DE LAS CÉLULAS PROGENITORAS NO ASIGNADAS O
PARCIALMENTE ASIGNADAS
DEFINICIÓN DE LEUCEMIA
EL 10-15% SON SECUNDARIOS A CIRCUNSTANCIAS CAUSALES O PREDISPONENTES
TIENEN PEOR EVOLUCIÓN
ALTERACIONES GENÉTICAS
FACTORES AMBIENTALES
SINDROMES MIELODISPLASICOS SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS SINDROMES MIXTOS
MIELODISPLÁSICOS/MIELOPROLIFERATIVOS ANEMIA APLÁSICA
SINDROME DE DOWN SINDROME DE KLINEFELTER ANEMIA DE FANCIONI ATAXIA-TELANGIECTASIA NEUROFIBROMATOSIS
EXPOSICIÓN A RADIACIONES IONIZANTES
EXPOSICIÓN A AGENTES TÓXICOS:- BENCENO Y DERIVADOS- INDUSTRIA DEL CAUCHO
USOS PROLONGADOS DE AGENTES QUIMIOTERÁPICOS AGENTES ALQUILANTES INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA II
ETIOLOGÍA
AGUDAMIELOIDE
LINFOIDE
CRÓNICA
AGUDA
CRÓNICA
CLASIFICACIÓN DE LEUCEMIA
SEGÚN LA LÍNEA HEMATOPOYÉTICA DE ORIGEN
SEGÚN EL CUADRO CLÍNICODESDE EL PUNTO DE VISTA ETIOLÓGICO
LEUCEMIAS DE NOVO
LEUCEMIAS SECUNDARIAS
Tratamiento quimioterápico/radioterápico previo
o evolución clonal de otra enfermedad hematológica
LEUCEMIASMIELOIDES
LEUCEMIAS AGUDAS MIELOBLÁSTICAS (LAM)
DEFINICIÓN
NEOPLASIA HEMATOLÓGICA ORIGINADA POR LA TRANSFORMACIÓN CLONAL AUTÓNOMA DE
CÉLULAS DE ESTIRPE MIELOIDE QUE PROLIFERAN Y MADURAN DE FORMA ANÓMALA
ACUMULACIÓN MEDULAR Y SANGUÍNEA DE PRECURSORES MIELOIDES INMADUROS ( BLASTOS)
LOCALIZACIÓN
INICIALMENTE EN LA MÉDULA ÓSEA
LUEGO INVADE SANGRE PERIFÉRICA
INFILTRACIÓN HACIA TEJIDOS
ANEMIAS TROMBOPENIAS LEUCOPENIAS ( NEUTROPENIAS)
INCAPACIDAD PARA LA DIFERENCIACIÓN HEMATOPOYÉTICA NORMAL
EPIDEMIOLOGÍASE DIAGNOSTICAN 3,4 CASOS NUEVOS POR AÑO Y POR
100.000 HABITANTES/AÑO EN SEXO MASCULINO Y FEMENINO
CONSTITUYE EL 80% DE LOS CASOS DE LEUCEMIAS AGUDAS EN EL ADULTO Y EL 20% EN NIÑOS
SU INCIDENCIA DUPLICA LA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA (LLA)
PUEDE OCURRIR A CUALQUIER EDAD, PERO AUMENTA EXPONENCIALMENTE DESPUÉS DE LOS 40 AÑOS Y CUYA
FRECUENCIA AUMENTA CON LA EDAD
ETIOLOGÍA ES UNA ENFERMEDAD HETEROGÉNEA
EL 10-15% SON SECUNDARIOS A CIRCUNSTANCIAS CAUSALES O PREDISPONENTES
TIENEN PEOR EVOLUCIÓN
ALTERACIONES GENÉTICAS
FACTORES AMBIENTALES
SINDROMES MIELODISPLASICOS SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS SINDROMES MIXTOS
MIELODISPLÁSICOS/MIELOPROLIFERATIVOS ANEMIA APLÁSICA
SINDROME DE DOWN SINDROME DE KLINEFELTER ANEMIA DE FANCIONI ATAXIA-TELANGIECTASIA NEUROFIBROMATOSIS
EXPOSICIÓN A RADIACIONES IONIZANTES
EXPOSICIÓN A AGENTES TÓXICOS:- BENCENO Y DERIVADOS- INDUSTRIA DEL CAUCHO
USOS PROLONGADOS DE AGENTES QUIMIOTERÁPICOS AGENTES ALQUILANTES INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA II
FISIOPATOLOGÍA ALTERACIÓN DE LA ACTIVIDAD DE LOS PROTONCOGENES QUE SON MUY IMPORTANTES PARA LA ACTIVIDAD PROLIFERATIVA NORMAL DE LAS CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS
PROTOCOGENES ONCOGENES
TRANSDUCCIÓN MUTUACIONES PUNTUALES AMPLIFICACIÓN TRANSLOCACIÓN CROMOSÓMICA
PROLIFERACIONES TUMORALES
FAMILIA RAS N-RAS K-RAS H-RAS
SINTESIS DE SUSTANCIAS QUE REGULAN LA PROLIFERACIÓN Y DIFERENCIACIÓN
MIELOIDE
FMS LOCALIZADOS EN EL BRAZO
LARGO DEL CROMOSOMA 5
DIFERENCIACIÓN HACIA MONOCITOS DE PRECURSORES MIELOIDES
CODIFICAN EL RECEPTOR M-CSF
t (15,17)FORMACIÓN DE LA PROTEINA PML-
RAR a
RUPTURA DE CUERPOS NUCLEARES CON BLOQUEO DE SU MADURACIÓN
AFECTACIÓN DE LA ARQUITECTURA DEL PROMIELOCITO
ACUMULACIÓN DE PROMIELOCITOS MALIGNOS
ALTERACIÓN DE GENES SUPRESORES
ACTIVIDAD INCONTROLADA DE PROTONCOGENES
TRANSFORMACIÓN NEOPLÁSICA DE UN CLON CELULAR
Mutaciones en su genoma que le impiden seguir normalmente su diferenciación celular
Persistencia del estadio inmaduro
Otras mutaciones de los genes que controlan la proliferación celular
División incontrolada de clones del mieloblasto
Formación de Blastos en médula ósea y sangre periférica
CLASIFICACIÓN
M5a. Leucemia aguda monoblásticaM5b. Leucemia aguda monocítica
Es muy característica la presencia de los cuerpos o bastones de Auer
FRECUENTES EN:MIELOBLASTOS M1-M2
PROMIELOCITOS M3
M4Eo. Variante con Eosinofilia
MANIFESTACIONESCLÍNICAS
MECANISMO MANIFESTACIONES CLINICAS OBSERVACIONES
Crecimiento Tumoral Síndrome Anémico: astenia progresiva, palidez cutaneomucosa, cefalea, disnea, taquicardia, angina
20%
Desplazamiento de los elementos normales en Médula ósea
Trombocitopenia: Síndrome purpúrico, hemorragias diversas (gástricas y cerebrales)
20%-50%
Inhibición e infecciones Granulocitopenia: Fiebre, susceptibilidad a infecciones Más frecuente en personas jóvenes
Infiltración periostática Dolores óseos, articulares
Proliferación local de células leucémicas
Hipertrofia gingival, lesiones perianales, cloromas, tumores subcutáneos, mamas y gónadasAdenopatías ( Menos frecuente que las LAL)Oliguria (infiltración renal)Compromiso de pares craneales (infiltración neuromeníngea)Hepatoesplenomegalia y distensión abdominalInfiltración cutánea
Variantes M4 Y M5
Aumento de células leucémicas y alteraciones metabólicas
Gota, hiperuricemia, aumento LDH sérica, hipercalcemia, hipercalemia
Hipermetabolismo Fiebre y pérdida de peso
Liberación de procoagulantes por gránulos de promielocitos leucémicos
Coagulación intravascular diseminada que conlleva a un importante riesgo de hemorragia cerebral
M3 y M5
MÉDULA ÓSEAINSUFICIENCIA MEDULAR- ANEMIA- INFECCIONES- HEMORRAGIASDOLOR ÓSEO
HIGADO BAZO VISCEROMEGALIA
GANGLIOSADENOPATIAS- MASA MEDIASTINICA- COMPRESIÓN DE VENA CAVA SUPERIOR
ENCÍAS HIPERTROFIA GINGIVALÚLCERAS NECRÓTICAS
SNC PARÁLISIS DE PARES CRANEALESTRASTORNO DE LA CONCIENCIA
PIEL CLOROMAS O SARCOMAS GRANULOCÍTICOSLEUCÉMIDES
DIAGNÓSTICOSANGRE PERIFÉRICAMÉDULA ÓSEAINMUNOFENOTIPOCITOGENÉTICA
SANGRE PERIFÉRICAAL INICIO PUEDE SER NORMAL (10% DE LOS CASOS) SIN PRESENCIA DE BLASTOS ( LEUCEMIA ALEUCÉMICA)
SE OBSERVA EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS CITOPENIAS ( ANEMIA, TROMBOPENIA, NEUTROPENIA) Y BLASTOS EN SANGRE CON PRESENCIA DE HIATO LEUCÉMICO.
CUERPOS O BASTONES DE AUER TIPICOS EN LAS VARIANTES M1,M2,M3,M4
AUMENTO DE LA LISOZIMA EN SANGRE Y ORINA EN LAS VARIANTES M4 Y M5
MÉDULA ÓSEAHIPERCELULAR CON UN PORCENTAJE >20% BLASTOS CON DISMINUCIÓN DE ELEMENTOS CELULARES NORMALES
INMUNOFENOTIPO
MARCADORES MIELOIDES
CD117 MARCADOR INMADURO LAM M0,M1,M2,M3CD13, CD33 TODAS LAS VARIANTES DE LAM
CD15 MARCADOR MADURO LAM M2,M4,M5
CD11b, CD14 MARCADOR MONOCITICO MADURO LAM M4,M5
GLICOFORINA MARCADOR ERITROIDE LAM M6
CD41, CD42a, CD61 MARCADOR MEGACARIOCITICO LAM M7
CITOGENÉTICAt(8,21) en la variante M2
Inv.(16) en la variante eosinófila de la M4
t(15,17) en la variante M3 que da lugar al gen híbrido PML-RARa
TRATAMIENTO- DESTRUIR LAS CÉLULAS NEOPLÁSICAS
- ALCANZAR LA REMISIÓN COMPLETA ( NORMALIDAD DE LAS TRES SERIES Y PRESENCIA DE <5 BLASTOS EN MÉDULA ÓSEA)
- EVITAR LA RECIDIVA
Tto de inducción ARABINÓSIDO DE CITOSINA + ANTRACICLINAS
Tto de postinducción
CONSODILACIÓN + INTENSIFICACIÓN
DESPUÉS DE LA REMISIÓN COMPLETA
QUIMIOTERAPIAAUTOTRANSPLANTE DE PRECURSORES HEMATOPOYÉTICOS
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRANSFUSIONES DE HEMATÍES Y PLAQUETASANTIBIOTERAPIA PARA PROFILAXISG-CSF
VARIANTE M3 O PROMIELOCÍTICA
Tto ESPECIFICO CON ACIDO TRANSRETINOICO
PRONÓSTICO
LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA
DEIFINICION:• La leucemia mieloide crónica es un SMPC clonal
caracterizado por un aumento exagerado de la serie mieloide con marcada leucocitosis. Es el síndrome mieloproliferativo crónico más frecuente (15% de todas las leucemias) y es característica la presencia del cromosoma Filadelfia y/o el reordenamiento bcr/abl.
EPIDEMIOLOGIA:• La LMC es la mas común de las enfermedades
mieloproliferativas• Con un 15%-20% del total de leucemias del
adulto.• Con una incidencia de 1-2 casos por 100.000
hab/año• Puede ocurrir a cualquier edad, pero la media
al momento de diagnostico es de 53 años, con un rango de 45-55años.• La LMC es mas frecuente en hombres que en
mujeres con una relación: 3-1
ETIOGENIA:• La LMC esta relacionada con el marcador citogenético, el cromosoma
Philadelphia, t(9:22).• En algunos casos aparece después de exposición a radiaciones.
• Este reordenamiento bcr/abl es un oncogén que da origen a un ARN mensajero quimérico, el cual codifica una proteína (p210) con actividad tirosinocinasa aumentada, la cual esta implicada en el control del crecimiento celular.• La proteína de reordenamiento es la p210
BCR/ABL la cual se expresa en mayor % en LMC
FISIOPATOLOGIA:
• La actividad cinasa p210 BCR/ABL resulta en 3 mecanismos para el crecimiento de las células leucémicas.• Aumento de la señal de proliferación celular• Menor adherencia de la célula al estroma
medular• Reducción de la respuesta apoptótica a los
estímulos múgatenos
CLINICA:• Entre un 20-40% de pacientes se encuentran
asintomáticos, suelen ver un aumento del recuento de leucocitos en un análisis de rutina.• El resto de pacientes que si presentan síntomas
suelen ser:• Hipermetabolismo: astenia perdida de peso y
sudoración nocturna• Hepatoesplenomegalia: debido a la infiltración de
granulocitos en distintos estadios de maduración• Síndrome anémico
FASES DE LMC• Fase crónica: el 95% diagnósticos, muestra un
aumento progresivo de proliferación de serie blanca, sin diferenciación, es decir células inmaduras en sangre periférica.
• Fase acelerada :Incremento de la hepatoesplenomegalia, aparece fiebre, dolores óseos, basofilia, aumento de blastos en M. Ósea y sangre periférica (menos de 15-20%)
• Fase blàstica o de leucemia aguda: definida cuando el porcentaje de blastos en medula ósea y sangre periférica es superior al 20%.• El 80% evoluciona a LA mieloblástica en la cual no hay cuerpos de
Auer (gránulos de forma alargada que se encuentran en mieloblastos, promielocitos y monoblastos en pacientes con varios tipos de leucemia mieloide aguda)
• 20% evoluciona a LA linfoblástica, con cuerpos de Auer
Exámenes de lab.• Laboratorio:
1. Disminución de enzimas: FAG, mieloperoxidasa, lactoferrina
2. Aumento de Ac úrico, vit B12, LDH
• Serie blanca: leucocitosis con neutrofilia con ausencia de hiato, además de basofilos, eosinofilos, blastos y monocitos.
• Serie roja: anemia normocítica-normocrómica
• Serie megacariocitica: puede haber trombopenia- normal - trombocitosis
• Medula ósea: hipercelular con relación mieloide/eritroide 10:1 (normal: 2o3 : 1)
• Citogenética de medula ósea: presencia del cromosoma Philadelphia el cual esta presente en las células de la serie mieloide, en los precursores de las otras 2 series y en los linfocitos (20% de casos) sobre todo en linf B
• Biología molecular: reordenamiento bcr/abl positivo
Diagnosticos diferenciales• Reacciones leucemoides: en infecciones, carcinomas
puede haber neutrofilia acentuada, pero la porción de células inmaduras es menor y faltan el resto de alteraciones del hemograma, también el estudio citogenético del cromosoma Philadelphia es negativo
• Síndromes mieloproliferativos: la policitemia vera (PV) y mielofibrosis(MFI) pueden tener leucocitosis similares a la LMC. Pero en la PV la esplenomegalia en de menor magnitud, y en la MFI hay una marcada anisopoiquilocitosis, acompañada de un numero de eritroblastos en sangre periférica considerable. Un estudio citogenético del cromosoma Philadelphia es negativo
Tratamiento • De primera línea: • Imatinib o Nilotinib: inhibidores de la tirosin-kinasa p210 de forma
indefinida
• De segunda linea: • En pacientes intolerantes a imatinib se emplea dasatinib
• TPH:• Es el único tratamiento curativo (elimina el clon Filadelfia positivo)
con buen resultado si se realiza en los 2 primeros años de la enfermedad en jóvenes menores de 40años
• Interferón alfa( arabinósido de citosina o Ara-C):• Se usa cunado no se puede usar trasplante o se recae tras el
mismo.
• Terapia de soporte:• Citostaticos(hidroxiurea, busulfán, transfusiones, leucoferesis,
irradiacion esplenica, alopurinol(para la hiperuricemia)
Factores de mal pronostico• Edad avanzada• Esplenomegalia gigante• Anemia severa• Aumento exagerado de células blancas en sangre periférica• Trombocitosis severa (700x10^9)• Aumento de blastos en sangre periférica y medula ósea• Aparición de otras alteraciones citogenéticas
LEUCEMIASLINFOIDES
LEUCEMIAS AGUDAS LINFOBLÁSTICAS (LAM)
DEFINICIÓN
PATOLOGÍA CLONAL SECUNDARIA A UNA ALTERACIÓN GENÉTICA
DETENCIÓN EN LA DIFERENCIACIÓN, PROLIFERACIÓN Y CRECIMIENTO CELULAR DEL LINFOCITO INMADURO CON INVASIÓN DE LA
MÉDULA ÓSEA
POSTERIOR DISEMINACIÓN A SANGRE PERIFÉRICA Y ÓRGANOS
EPIDEMIOLOGÍA
CÁNCER MÁS COMÚN EN LA EDAD PEDIÁTRICA
CONSTITUYE EL 35-40% DE LAS LEUCEMIAS AGUDAS Y ENTRE EL 75-85% DEL TOTAL DE LAS LEUCEMIAS
SU INCIDENCIA ANUAL ES DE 3-4 CASOS POR CDA 100.000 NIÑOS MENORES DE 15 AÑOS, SIENDO MÁS FRECUENTE EN NIÑOS CAUCÁSICOS QUE EN NIÑOS
AFROAMERICANOS.
SE PRESENTA CON MAYOR FRECUENCIA ENTRE LOS 4 Y 6 AÑOS DE EDAD DE LA POBLACIÓN INFANTIL
EN LOS VARONES ES 1,3 A 1,5 VECES MÁS FRECUENTE QUE EN LAS NIÑAS
ETIOLOGÍA CONDICIONES GENÉTICAS CONSTITUCIONALES PRESENTAN MAYOR RIESGO
SINDROME DE DOWN RIESGO ES 20 VECES MAYOR (1 DE CADA 95 NIÑOS CON TRISOMIA 21)
ANEMIA DE FANCIONIATAXIA-TELANGECTÁSICASINDROME DE BLOOM
SINDROMES DE INESTABILIDAD CROMOSÓMICA
ENFERMEDAD DE KOTSMANN SINDROMES DE FALLA MEDULAR
EXPOSICIÓN A RADIACIÓN IONIZANTE
EXPOSICIÓN A AGENTES QUÍMICOS (BENCENO)
USO PROLONGADO DE ALQUILANTES TERAPEUTICOS
RARA VEZ SE ENCUENTRAN COMO ANTECEDENTE EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
FISIOPATOLOGÍA ABERRACIONES CROMOSÓMICAS , SIENDO LAS TRANSLOCACIONES LAS PRINCIPALES
MUTACIÓN EN EL GEN MLL UBICADO EN EL CROMOSOMA 11
FUSIONA CON EL GEN AF4 PRESENTEEN EL CROMOSOMA 4
TAMBIÉN SE PRESENTA EN LEUCEMIAS SECUNDARIAS AL USO DE INHIBIDORES DE TOPOISOMERASAS II
EXPOSICIÓN EN EL EMBARAZO PODRÍATENER UN ROL EN EL
DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD
BLASTO LEUCÉMICO
TRANSLOCACIÓN 4,11
ALTERACIÓN DE LOS MECANISMOS DE TRANSCRIPCIÓN
PROLIFERACIÓN DE PRECURSORES INMADUROS
INCAPACIDAD PARA LA DIFERENCIACIÓN
HEMATOPOYÉTICA NORMAL
SUPRESIÓN MEDULAR DE LA
HEMATOPOYESIS
CLASIFICACIÓN
LEUCEMIA AGUDA DE BLASTOS PEQUEÑOS
LEUCEMIA AGUDA DE BLASTOS GRANDES
LEUCEMIA AGUDA TIPO BURKITT
CITOPLASMA VACUOLADOIMAGEN EN CIELO ESTRELLADO
NO TIENEN GRANULACIÓN NI BASTONES DE AUERSE CLASIFICAN SEGÚN SU TAMAÑO Y VACUOLIZACIÓN
CLASIFICACION INMUNOLÓGICAEXISTENCIA DE MARCADORES INMONOLÓGICOS QUE DEFINEN LA
LINEA LINFOIDE
INMUNOFENOTIPOS B/LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA B INMUNOFENOTIPOS T/LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA T
MARCADORES CD79a citoplasmático, CD22 citoplasmático, CD19 positivos MARCADORES CD3 citoplasmático
LALB1
LALB2
LALB3
LALB4
LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA DE PRECURSOR B PRECOZ ( Tdt +, CD34 + )
LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA B COMÚN (CALLA o CD10 +)
LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA PRE-B
LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA B MADURA O TIPO BURKITT ( Inmunoglobulinas de superficies
positivas, CD19 + , CAD20 + )
LALT1
LALT2
LALT3
LALT4
LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA PRO-T
LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA PRE-T
LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA T CORTICAL
LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA T MADURA
MANIFESTACIONESCLÍNICAS
SINDROME ANÉMICO
SINDROME HEMORRÁGICO
SINDROME FEBRIL
SINDROME TUMORAL
DESPLAZAMIENTO DEL TEJIDO HEMATOPOYÉTICO NORMAL Y
TRANSTORNO DEL MICROAMBIENTE CELULAR
PALIDEZ DE PIEL Y MUCOSASFATIGABILIDADDISNEA DE ESFUERZOSOMNOLENCIAIRRITABILIDADTAQUICARDIACEFALEAS
ACENTUADA DISMINUCIÓN DE PLAQUETAS POR DESPLAZAMIENTO A
CARGO DE LOS MEGACARICITOS
PURPURAS PETEQUIALESEPISTAXISHEMORRAGIAS DIGESTIVASHEMORRAGIAS PULMONARESHEMORRAGIAS CEREBRALESHEMORRAGIAS GENITOURINARIAS
NEUTROPENIA CON CIFRAS INFERIORES A 500 NEUTRÓFILOS/ul POR INFILTRACIÓN DE BLASTOS
SUSCEPTIBILIDAD A INFECCIONES
CUADRO FEBRIL EN 1/3 DE LOS PACIENTES DE ALGUNOS DÍAS DE EVOLUCIÓN
INFILTRACIÓN BLÁSTICA A DE LOS DIFERENTES ÓRGANOS
HEPATOMEGALIAESPLENOMEGALIAADENOPATÍAS A NIVEL DE MEDIASTINO Y DEL TIMOFORMACIONES POLIPOSAS A NIVEL DE FARINGE Y AMÍGDALA
COMPROMISOOSTEOARTICULAR
COMPROMISODEL S.N.C
COMPROMISOCUTÁNEO
ILFILTRACIÓN LEUCÉMICA DEL PERIOSTIO O EXPANSIÓN DE LA
CAVIDAD MEDULAR POR CÉLULAS LEUCÉMICAS
ILFILTRACIÓN LEUCÉMICA HACIA LA MÉDULA ESPINAL Y HACIA EL
PARÉNQUIMA CEREBRAL
ILFILTRACIÓN LEUCÉMICA DE LA PIEL
LEUCÉMIDES
DIAGNÓSTICO
SANGRE PERIFÉRICAANEMIA (80%) CON HEMOGLOMINA MENOR A 10g/dl
LEUCOCITOS SUELEN SER VARIABLES: DESDE 100 A 1.000.000/ul- SE ASOCIA A NEUTROPENIA DE GRADO VARIABLE ( HASTA 500/UL)
PLAQUETAS ESTAN DISMINUIDAS ( EN EL 70% HAY TROMBOPENIA MENOR DE 100.000/ul)
PRESENCIA VARIABLE DE BLASTOS CON VACUOLAS CARACTERÍSTICAS
MÉDULA ÓSEAHIPERCELULAR CON UN PORCENTAJE >25% BLASTOS CON DISMINUCIÓN DE ELEMENTOS CELULARES NORMALES
INMUNOFENOTIPO
CITOGENÉTICA
MAL PRONÓSTICO
ES LA DE PEOR PRONÓSTICO
MAL PRONÓSTICO
BUEN PRONÓSTICO
TRATAMIENTO- DESTRUIR LAS CÉLULAS NEOPLÁSICAS
- ALCANZAR LA REMISIÓN COMPLETA ( NORMALIDAD DE LAS TRES SERIES Y PRESENCIA DE <5 BLASTOS EN MÉDULA ÓSEA)
- EVITAR LA RECIDIVA
Tto de inducción VINCRISTINA, PREDNISONA, L-ASPARGINASA Y ANTRACICLINAS
Tto de postinducción
CONSODILACIÓN + INTENSIFICACIÓN + MANTENIMIENTO
PROFILAXIS
INTRATECAL Y RECIDIVAS MENINGENGIAS METROTEXATE ARABINÓSIDO DE CITOSINA ESTEROIDES
REDUCIR LA LEUCEMIA RESIDUAL
QUIMIOTERAPIAAUTOTRANSPLANTE DE PRECURSORES HEMATOPOYÉTICOS
PRONÓSTICO
LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA
DEFINICION:• Es una neoplasia caracterizada por acumulación y
proliferación de linfocitos B en sangre periférica, ganglios linfáticos, bazo y medula ósea, los cuales expresan el marcador de superficie CD5.• Estos linfocitos B presentan una menor
concentración de inmunoglobulinas de superficie, por lo que el paciente a pesar de tener una gran cantidad de linfocitos, clínicamente se caracteriza por una inmunodeficiencia humoral.
EPIDEMIOLOGIA• Esta descrita como la forma de leucemia mas
frecuente en el mundo occidental constituyendo el 25-30% de las leucemias diagnosticadas, pero en países orientales es del 5 % de diagnósticos totales de leucemias.• La edad media de diagnostico es de 65años, solo el
10% de los pacientes son menores de 50años
ETIOLOGIA• No se conoce una causa precisa, pero existe
un componente genético importante con aumento de prevalencia entre los familiares directos y se ha descrito el fenómeno de anticipación que consiste en la aparición de LLC a edades mas tempranas y de forma mas agresiva en la siguiente generación. • Los factores ambientales como radiación,
químicos y drogas no tienen relación aparente
FISIOPATOLOGÍA• Se consideran factores predisponentes, la historia
familiar, defectos de la reparación del ADN, y defectos de la apoptosis.• Es una enfermedad con 2 entidades relacionadas,
ambas originadas en el linfocito B maduro, que no muere por apoptosis, o que mueren para ser reemplazado por células precursoras proliferativas.
• La mayor parte de células de LLC están en etapa G0 o G1, este ciclo controlado por cinasas dependientes de ciclinas. El gen RB y p53 actúan a nivel del ciclo celular• Se asocia frecuentemente con anemia
hemolítica Coombs positiva y con trombocitopenia autoinmune, las cuales pueden aparecer en el curso de evolución y estar ausentes al momento de diagnostico.• Se encuentran alteraciones citogenéticas en el
80% de pacientes siendo el orden de frecuencia: deleción 11q; trisomia12; delecion17p; deleción 6q y translocación 14q
CLÍNICA• 1.- INICIALMENTE: los pacientes están
asintomáticos y puede hacerse el diagnostico por un hallazgo casual de linfocitosis sobre 5.000/uL en sangre periférica.• 2.-CONFORME PROGRESA LA ENFERMEDAD: se
produce síndrome anémico (por infiltración de M.O), síntomas B(fiebre sin infección, perdida de peso, sudoración nocturna), hepatoesplenomegalia, adenopatías.• 3.- EN ENFERMEDAD AVANZADA: trombocitopenia
e infecciones a repetición como consecuencia de la inmunodeficiencia humoral
- Hemograma y frotis de sangre periférica.Leucocitosis, linfocitosis (>85%, son linfocitos de pequeño tamaño y aspecto maduro con sombras de Gumprecht –linfocitos rotos por excesiva fragilidad–), anemia, trombocitopenia.- Médula ósea.>30% de linfocitos.- Citogenética (alteraciones en el 80% de los casos).Del (13q), trisomía 12,…- Inmunofenotipo.De linfocitos B (CD19+, CD22+) con coexpresión de CD5, CD23, CD20 (débil).
DIAGNOSTICO- Linfocitosis mantenida (>5 × 109/l).- Morfología típica (con <10% de células de aspecto inmaduro).- Inmunofenotipo compatible (CD5, CD19, CD20 –débil– y CD23).
Figura 4. Frotis de leucemia linfática crónica. Manchas (sombras) de Gumprecht(MG) junto a linfocitos de tamaño pequeño y aspecto maduro (Lm). Tomada deDTM, Diagnóstico y Tratamiento Médico. Marbán.
ESTADIFICACIÓN• Estadios de BINET
BINET A Hb ≥10 g/dl, plaquetas ≥100 × 109/l≤2 áreas ganglionares* afectas
BINET B Hb ≥10 g/dl, plaquetas ≥100 × 109/l≥3 áreas ganglionares* afectas
BINET C Hb <10 g/dl o plaquetas <100 × 109/l
*Áreas ganglionares: cabeza y cuello, axilar, inguinal, esplenomegalia y/o hepatomegalia palpable.
Estadios de RAI
RAI 0 Linfocitosis en SP y MO
Bajo riesgo
RAI 1 Linfocitosis + adenopatías
Riesgo intermedio
RAI 2 Linfocitosis + espleno y/o hepatomegalia
Riesgo intermedio
RAI 3 Linfocitosis + Hb <11 g/dl
Riesgo alto
RAI 4 Linfocitosis + plaquetas <100 × 109/l
Riesgo alto
TRATAMIENTOLa mayoría de los pacientes asintomáticos no se tratan (abstención terapéutica y realizar controles periódicos). El tratamiento sólo está justificado si existen signos o síntomas relacionados con la enfermedad (síntomas B, adenopatías progresivas, Binet B o C; RAI 3 o 4.):- Clorambucil.Pacientes con edad avanzada.- Quimioterapia.CHOP, COP, clorambucil + prednisona.- Análogos de las purinas.Fludarabina, cladribina (o 2-CdA).- Bioterapia.Rituximab (anti-CD20), alemtuzumab (anti-CD52) - Otros.Trasplante, radioterapia, esplenectomía.
EVOLUCIONLa LLC puede transformarse en una leucemia prolinfocítica (>55% de prolinfocitos en sangre periférica, mal pronóstico) o en el síndrome de Richter (transformación a un linfoma de células grandes de alto grado). Excepcionalmente puede derivar en una leucemia aguda linfoblástica o en un mieloma múltiple.La mayoría de los pacientes fallecen por la propia neoplasia y por la situación de inmunodeficiencia humoral (infecciones).