disminución de la ACTH, aldosterona y DHEA.El origen de estos hallazgos no está aclarado, yse han implicado en él una mayor conversiónde ACTH, DHEA y aldosterona a cortisol por elestrés, la presencia de factores ACTH-like cir-culantes (interleucinas 1 y 6), una mayorresistencia periférica al cortisol de origen ad-quirido y el efecto de algunos fármacos anti-rretrovirales (fundamentalmente inhibidores dela proteasa) en el metabolismo esteroideo, através de la inhibición del citocromo P450, en-tre otros factores8,9. Por otra parte, en pacientes tratados con acetatode megestrol se han descrito casos de síndromede Cushing y diabetes de reciente comienzo du-rante su uso, e insuficiencia suprarrenal tras suretirada. Entre 1984 y 1996, en EE.UU. se co-municaron a la Food and Drug Administration16 casos de insuficiencia suprarrenal, 12 dediabetes y 5 de síndrome de Cushing7. En estaúltima situación, el megestrol se comporta,presumiblemente, como un agonista glucocor-ticoideo, por lo que el paciente experimentauna disminución de las concentraciones decortisol y de ACTH y una disminución de larespuesta a la ACTH, y puede manifestarse enalgunos casos un síndrome de Cushing francoen presencia de valores bajos de cortisol endóge-no, al igual que ocurre en los casos iatrogénicospor glucocorticoides. Por otro lado, la inhibiciónprolongada del eje hipotálamo-hipofisosuprarre-nal ha producido casos de insuficiencia supra-rrenal tras la retirada del megestrol, con gravesconsecuencias clínicas si no se sospecha. In-cluso se han descrito casos de aparición deambos síndromes (Cushing e insuficiencia) enel mismo paciente mientras estaba tomando elfármaco y al retirarlo, respectivamente5. Es po-sible que la duración del tratamiento y la dosistotal del fármaco estén relacionadas con laaparición de síntomas clínicos, ya que los pa-cientes de los casos comunicados general-mente llevaban más de un año en tratamien-to3,6, aunque en otras ocasiones dichossíntomas pueden aparecer más temprana-mente, tras sólo unas semanas de tratamiento.En definitiva, aunque la mayoría de los pacien-tes tolera bien el acetato de megestrol y ésteconsigue buenos resultados en situaciones clí-nicas como la caquexia por el VIH, es precisoestar atentos a la potencial toxicidad duranteel tratamiento y tras su retirada, prestando es-pecial atención a esta última, por la mayor gra-vedad de la insuficiencia suprarrenal. Algunosautores aconsejan incluso tratar a los pacien-tes que toman crónicamente megestrol consuplementos de glucocorticoides durante lassituaciones de estrés4,10.

Rafael Hervás, Concepción Cepeda y Federico Pulido

Unidad de Infección VIH. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España.

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Leucemia aguda mieloblástica con reordenamiento de MOZ/CBPSr. Editor: La asociación entre determinadasalteraciones cromosómicas y ciertos tipos deleucemias agudas mieloblásticas (LAM) es unhecho bien conocido. La clasificación de la Or-ganización Mundial de la Salud las incluyecomo un grupo específico denominado «LAMcon alteraciones citogenéticas recurrentes»,que se definen por características clínicas y ci-tológicas diferenciales. Dentro de este grupose incluyen1: LAM con t(8;21)(q22;q22), leu-cemia promielocítica con t(15;17)(q22;q21),LAM con inv (16)(p13;q22) y LAM con ano-malías en 11q23.Otras alteraciones citogenéticas no están in-cluidas en la clasificación de la OrganizaciónMundial de la Salud por su excepcionalidad,aunque presentan características específicas.Éste es el caso de la t(8;16)(p11;p13), que sepresenta en un 0,5% de los casos de LAM, seasocia con las variedades mielomonocítica ymonocítica de la LAM y presenta el reordena-miento MOZ/CBP2.Presentamos el caso de un paciente con leu-cemia aguda monocítica con citogenética nor-mal, pero con el reordenamiento de los genesMOZ/CBP, propios de la t(8;16)(p11;p13).

Varón de 76 años con antecedentes de colecistecto-mía y faquectomía izquierda. Consultó por dolor lum-bar de 1 mes de evolución, astenia y disnea de es-fuerzo. En la exploración física destacaban afeccióndel estado general, palidez mucocutánea, equimosisen la cara anterior del tórax, hipertrofia gingival, hepa-tomegalia de 4 cm y esplenomegalia de 2 cm por de-bajo del reborde costal. En el hemograma había 21,3× 109 leucocitos/l (29% segmentados, 8% linfocitos,15% monocitos, 23% bandas, 5% metamielocitos,5% mielocitos y 15% de blastos), 97 g/l de hemoglo-bina, volumen corpuscular medio de 82,9 fl y 57 ×109 plaquetas/l. La fase plasmática de la coagulaciónera normal, la creatinina de 2,25 mg/dl, los uratos de16,2 mg/dl y la lactatodeshidrogenasa de 1.134 U/l.En el aspirado de médula ósea se observó una infiltra-ción casi absoluta por blastos de aspecto monocitoidecon positividad para la mieloperoxidasa y las estera-sas inespecíficas, con granulación azurófila en el cito-plasma e imágenes ocasionales de hemofagocitosis.El estudio immunofenotípico por citometría de flujodemostró que los blastos pertenecían a la línea mono-cítica. El estudio citogenético fue normal. El análisisdel reordenamiento de los genes MOZ/CBP mediantereacción en cadena de la polimerasa previa transcrip-

ción inversa fue positivo. Se inició tratamiento conidarubicina, citarabina y etopósido. El paciente desa-rrolló una coagulación intravascular diseminada y fa-lleció a las 48 h por hemorragia cerebral.

El 0,5% de las LAM presentan la t(8;16)(p11;p13).Un 20% de ellas son secundarias a tratamien-tos con antraciclinas, agentes alquilantes, radio-terapia o ciclofosfamida, y un 80% son denovo3. Se caracterizan por una frecuente afec-ción extramedular (hepatomegalia y esplenome-galia, infiltración del sistema nervioso central,huesos y testículo) y por presentar coagulaciónintravascular diseminada en el momento deldiagnóstico o con el inicio del tratamiento,como en el caso aquí referido. En el estudio ci-tológico son muy características la presenciade eritrofagocitosis y la intensa positividad paramieloperoxidasa y esterasa inespecífica en losblastos4. Cabe destacar que en este paciente elestudio citogenético fue normal. Sin embargolas características clínicas y citológicas hicieronsospechar esta entidad, que se confirmó con elestudio molecular mediante la técnica descritapor Aguiar et al5 del reordenamiento de los ge-nes MOZ/CBP. A pesar de tratarse de un sub-tipo bien definido de LAM, no se dispone deun tratamiento específico para esta entidad,por lo que se trata con las pautas comunes delresto de LAM, aunque su pronóstico es desfa-vorable en la mayoría de los casos, como ocu-rrió con este paciente.Este caso indica la importancia de conocer lascaracterísticas citológicas propias de leuce-mias con alteraciones genéticas específicaspara poder diagnosticarlas correctamente, in-cluso cuando los estudios citogenéticos con-vencionales son normales.

Subvencionado en parte por las becas FIJC/P/EF-03,de la Fundación José Carreras para la Lucha contrala Leucemia, y G03/008, del Instituto de Salud CarlosIII, Subdirección General de Investigación Sanitaria,Fondo de Investigación Sanitaria.

AgradecimientosA las Dras. María Rozman y Dolors Colomer, del Ser-vicio de Hematopatología del Hospital Clínic de Bar-celona, por el estudio del reordenamiento MOZ/CBP.

Esther Plensa, Josep-Maria Ribera, José-Tomás Navarro y Fuensanta Millà

Servicio de Hematología. Institut Català d’Oncologia. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.

Universitat Autònoma de Barcelona. Badalona. Barcelona. España.

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CARTAS AL EDITOR

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