Las APAPRevision critica

Claudio Rabec, MD FCCP Service de Pneumologie et Réanimation

Respiratoire Centre Hospitalier Universitaire de Dijon

Efectos inmediatos

Abolicion de eventos respiratorios nocturnos

Disminucion de arousals

Mejoria de la arquitectura del sueño

CPAP

Ventajas

Es perfecta

Inconvenientes

Poca gente la quiere

Muchos no la soportan

Tratamiento engorroso ~ 30% d’abandonos

Plan

Que es una APAP? Como funciona une APAP?

Funciona una APAP?

Todas las aPAP son iguales?

Porque una APAP? Escenarios clinicos de utilizacion

Es mejor o peor que una CPAP?

Indicacion de APAP vs CPAP: siempre, a veces, nunca

Que es una APAP?

Una Auto CPAP (APAP) es un dispositivo cuyo

objetivo es proporcionar un nivel variable de presion

positiva “Personalizado”, a regulacion ajustable En un rango de presiones predeterminadas Diseñado para aumentar la presion en respuesta a

eventos respiratorios predeterminados

Utiliza algorritmos sofisticados para determinar los

requerimientos de presion

Plan

Que es una aPAP?

Como funciona una APAP? Funciona una APAP?

Todas las aPAP son iguales?

Porque una APAP? Escenarios clinicos de utilizacion

Es mejor o peor que una CPAP?

Indicacion de APAP vs CPAP: siempre, a veces, nunca

APAP: algunas cuestiones fundamentales…

Cual es la mejor señal para detectar los eventos?

The method used to evaluate this signal is

appropriate?

Is there an interest to reduce pressure level

overnight ?

Como funciona una APAP? Dos targets diferentes

Flujo Resistencia VAS

Neumotaco Tecnica de oscilacion forzada (FOT)

Como funciona una APAP? 1) Flujo

Flow-limited (“obstructive” ) hypopnea

Round flow shape (“central”) hypopnea

APAP must react

APAP must no react

To differenciate central and obstructive hypopneas, APAP must react only to flow shape pattern

Estimación de la RVAS par la FOT

Principio: enviar oscilaciones de alta frecuencia-baja amplitud para testear la permeabilidad de la VAS

Patrón simétrico: VAS cerrada

Patron asimétrico:Via aérea abierta

VAS cerrada

Flujo

Presion en la mascara

“Pattern” simétrico

VAS abierta

“Pattern” asimétrico(oscilaciones

cardiacas)

Flujo

Presion en la mascara

En presencia de una limitacion al flujo inspiratorio (con o sin hipopnea)

Neumotaco (target flujo) es capaz de responder a:

Ronquido

Limitación de flujo (ergo reacciona solo frente a

hipopneas que presenten limitación de flujo)

Pero si apneas: ausencia de flujo!

Como se las arreglan? Posibilidades

A) Algoritmos « inteligentes »

Ex: si >3 apneas consecutivas pese a sucesivos aumentos

de presion, el algoritmo considera que la apnea es central

y no aumenta (y a veces disminuye) la presion…

1) Riesgo de « sobreestimar » la presion

eficaz (aumenta hasta 10)

2) Riesgo de « subestimar » la presion en presencia de un SAS a doble componente (central/obstructivo)

Flujo vs combinación flujo + FOT

B) “Mantener vigilada” la via aérea

Util para diferenciar las apneas centrales de las

obstructivas

Las APAP que combinan neumotaco y FOT pueden

responder apropiadamente

Al ronquido

A las hipopneas con limitacion de flujo

Solamente a las apneas obstructivas

Algorritmo FOT S9 Autoset™ (Resmed)

Tiempo de espera

Envío de señal FOT (4 Hz,

1 cm H2O)

“testeo” de la permeabilidad de

la VAS

APAP: algunas cuestiones fundamentales…

What is the better signal to detect events?

El método usado para evaluar la señal el mas apropiado?

Todas las APAP son igual de efectivas?

Is there an interest to reduce pressure level overnight ?

APAP: Inteligente…

Deteccion

Correccion

Observacion

Deteccion

Observacion

Presion

Flujo

Aumentorapido de la presion

Disminucion lenta de la

presionPresion

Flujo

Correccion

Aumentorapido de la presion

Disminucion lenta de la

presion

Agradecimiento a D Rodenstein

Plan

Que es una aPAP?

Como funciona une APAP?

Funciona una APAP? Todas las aPAP son iguales?

Porque una APAP? Escenarios clinicos de utilizacion

Es mejor o peor que una CPAP?

Indicacion de APAP vs CPAP: siempre, a veces, nunca

Evaluacion de las APAP en bench test

La APAP no reacciona…

Presion

Flujo

presión

flujo

Al final se despierta

Plan

Que es una aPAP?

Como funciona une APAP?

Funciona una APAP?

Todas las APAP son iguales? Porque una APAP? Escenarios clinicos de utilizacion

Es mejor o peor que una CPAP?

Indicacion de APAP vs CPAP: siempre, a veces, nunca

APAP: un concepto similar pero diferentes algorritmos

Farré, AJRCCM 2002

Algoritmos variables

En latencia (5-15”) y magnitud (0.5-1.5 cm) del incremento de

presion en respuesta a diferentes eventos

En latencia y cinetica de la disminucion de la presion (5 à 40’)

En respuesta a eventos repetitivos (de ninguna a disminucion

de la presion)

En mecanismo de “cerrojo” frente a las fugas (de ninguno a

disminucion de la presion u otros “artefactos” (tos, voz,

suspiro, deglucion, movimientos)

Velocidad de aumento Velocidad de disminucion

+ reactividad - inestabilidad

arousals

+ reactividad - inestabilidad

arousals

rapidarapida lentalenta rapidarapida lentalenta

- < eficacia- < eficacia

+ < p media

- < anticipacion + < p media

- < anticipacion - > p media- > p media 1 1

+: respeto sueño

+: respeto sueño

+: eficacia +: eficacia

Entonces…

Diferencias en la señal detectada

Diferencias en los algoritmos

Reaccionan de manera diferente tanto en el

aumento como en la disminucion de la presion

….. Y a veces de manera inapropiada

Ciertas APAP reaccionan mismo en sujetos normales!!

Mwenge ERJ 2011

Suben…

Y suben

Y suben…

Evaluacion de las APAP en el contexto clinico

Análisis comparativo de sistemas que responden al flujoMisma tecnología, diferents algorritmos

****

*

Plan

Que es una aPAP?

Como funciona une APAP?

Funciona una APAP?

Todas las aPAP son iguales?

Porque una APAP? Escenarios clinicos de utilizacion Es mejor o peor que una CPAP?

Indicacion de APAP vs CPAP: siempre, a veces, nunca

APAP: que aplicaciones? (AASM)

Las AutoCPAP pueden ser usadas con dos fines principales:

Determinar la presion eficaz Titulacion

Determinacion de un nivel de presion fija para uso regular

Una vez la presion eficaz establecida (P90-95) el tratamiento

puede ser efectuado con una CPAP fija

Indicacion validada (multiples publicaciones)

Tratamiento a largo plazo

Presion variable a lo largo de la noche todas las noches

Indicacion discutida

APAP: que aplicaciones? (AASM)

Las AutoCPAP pueden ser usadas con tres fines principales:

Determinar la presion eficaz Titulacion

Determinacion de un nivel de presion fija para uso regular

Una vez la presion eficaz establecida (P90-95) el

tratamiento puede ser efectuado con una CPAP fija

Tratamiento a largo plazo

Presion variable a lo largo de la noche todas las noches

CPAP: presion eficaz

Objetivos Reducir microdespertares

Normalizar la arquitectura del sueño

Normalizar la curva de flujo

Reducir o abolir los eventos respiratorios nocturnos

Herramientas Titulacion manual

Full or "Split night"

Formula de Hoffstein

AutoCPAP

Determinacion de la presion eficaz Rationale

La titulacion manual de la CPAP necesita Una segunda PSG para verificar la eficacia de la

presion retenida Un tecnico entrenado, presente toda la noche

solo posible en laboratorios especializados

inapropiado para una enfermedad prevalente

Mas aun, no hay un procedimiento claramente estandardizado para titular la CPAP

Cada vez menos usado

Titulacion automatica con una APAP

Validada clinicamente con varios equipos Sin diferencia significativa entre los niveles de CPAP optima

calculados con PSG o con auto CPAP (Teschler H ARJCCM 1996, Lloberes,

AJRCCM, 1996)

La compliance y eficacia a largo plazo son similares con ambos metodos (Stradling JR, Thorax 1997; Teschler H, ERJ 1997, Gagnadoux F, Sleep 1999).

Permite calcular la presion en el domicilio y a lo largo de varias noches (refleja mejor la « verdadera vida »)

Intervencion eficaz desde el punto de vista costo-beneficio: permite optimizar el manejo del SAOS

(Teschler H, AJRCCM, 1996)

Teschler H, AJRCCM, 1996

AutoCPAP: Inteligente?

La P90/95 no son probablemente las presiones

adecuadas. Son simplemente las presiones

observadas n% del tiempo sin eventos.

Porque? Porque la AutoCPAP asegura

(probablemente…) la correccion del fenomeno, pero

no la atenuacion del mismo

AutoPPC

A cada deteccion de un evento, la APAP reacciona de

la misma manera, olvidando las reacciones

precedentes

AutoCPAP

Un AutoCPAP inteligente deberia tener en cuenta

el historial de reacciones a fin de

atenuar el fenomeno

AutoCPAP

Y que duracion de titulacion?

Que duracion de titulacion?(Bachour, Sleep Med 2007)

1 nocheMenor costo…pero: « noche dificil (poco utilizada) fugas,

presion « falsa »

46% fracasos

5 noches

Mejor ratio costo-beneficio

Presion mas reproducible

Titulacion automatica con APAPLimites y riesgos

Limites

Paciente que no duerme o se despierta

frecuentemente

Fugas importantes Presencia de eventos no obstructivos

o hipoventilacion

Riesgos Precaucion si fallo cardiaco inestable!

APAP: que aplicaciones? (AASM)

Las AutoCPAP pueden ser usadas con tres fines principales:

Determinar la presion eficaz Titulacion

Determinacion de un nivel de presion fija para uso regular

Una vez la presion eficaz establecida (P90-95) el tratamiento

puede ser efectuado con una CPAP fija

Indicacion validada (multiples

publicaciones)

Tratamiento a largo plazo

Presion variable a lo largo de la noche todas las noches

Rationale de una APAP (1)

El perfil de presion necesaria para cada individuo varia

A lo largo de una misma noche Posicion corporal Estadio de sueño (REM vs. NREM)

En el curso de diferentes noches Congestion nasal Ingesta de alcohol y sedativos Privacion de sueño

La presion fija no se acomoda a dichos cambios

Rationale d’une AutoCPAP (2)

(Ideas preconcebidas):

Una menor presion obtenida por estos sistemas

Disminuye los efectos indeseables

Mejora el confort y la tolerancia

Ergo mejora la observancia

Una noche

… varias noches

Plan

Que es una aPAP?

Como funciona une APAP?

Funciona una APAP?

Todas las aPAP son iguales?

Porque una APAP? Escenarios clinicos de utilizacion

Es mejor o peor que una CPAP? Indicacion de APAP vs CPAP: siempre, a veces, nunca

APAP: algunas cuestiones fundamentales…

What is the better signal to detect events?

Is the method used to evaluate this signal appropriate?

Are all APAP equally effective?

Tiene algun interés reducir la presion durante la noche?

Siguen las ideas preconcebidas

1) Menor presion mejor tolerancia

Refutado (Pepin Chest 1995)

2) Menor presion mejor observancia

Un solo estudio sugiere esa asociacion (Krieger Sleep 1996)

mientras muchos otros no lo han confirmado (Hoffstein ARRD 1992,

Engleman Thorax 1994, Konermann Chest 1998, Meurice ARJCCM 1996)

Resultados Ninguna diferencia en compliance, sintomas o scores

de calidad de vida. Resultados clinicos y PSG similares

Conclusiones AutoCPAP igual de efectiva que una CPAP fija en el

tratamiento a largo plazo del SAOS.

, Ayas Sleep 2004 (méta-analysis)

Menor presion media

….y la misma compliance

…el mismo IAH

…el mismo ESS

8 años despues…

2 metanalisis

, Xu Sleep Breath 2012 (méta-analyse)

..pero tambien misma observancia

Menor presion media (-1,5 cm) …mismo IAH

… los pacientes la prefieren (4/19 estudios)

Ip, Systématic Reviews 2012 (metananalisis)

….11’ mas de observancia/dia

…mismo IAH …reduccion del ESS de 0,5 pt…

…pero al precio de una menor SaO2

En suma 8 años despues…

Las APAP permiten un incremento de la observancia … de 11 minutos

Pero al precio de una SaO2 significativemente

menor (- 1,3% p < 0,003)

Eficacia bastante mas interesante

de una buena educacion del paciente

Eficacia bastante mas interesante

de una buena educacion del paciente

“borra” los eventos “borra” los eventos

CPAPCPAP

< Presion Adaptacion “fisiologica”

< Presion Adaptacion “fisiologica”

--

++

APAPAPAP

Presion elevadaFugasInconfort

Presion elevadaFugasInconfort

--

+ +

“Corre” detrasRespuesta si fugas?Algorritmos variablesInstabilidad ventilatoriaValidacionCosto

“Corre” detrasRespuesta si fugas?Algorritmos variablesInstabilidad ventilatoriaValidacionCosto

APAP como tratemiento a largo plazoLimites

Mas caro y mas complejo (mas complejo no es

mejor…make it easier!)

APAP “corre detras” de los eventos (> AHI residual)

Las variaciones de presion pueden despertar al

paciente

Inefectivo si fugas o sueño fragmentado

Atencion al paciente con insuficiencia cardiaca severa

Effets cardiovasculaires similares a CPAP?

AutoCPAP

Ventajas Se vende bien

Inconvenientes Poca gente la quiere Muchos no la soportan

Resumen 30 % de de los pacientes rehusan o abandonan

Plan

Que es una aPAP?

Como funciona une APAP?

Funciona una APAP?

Todas las aPAP son iguales?

Porque una APAP? Escenarios clinicos de utilizacion

Es mejor o peor que una CPAP?

Indicacion de APAP vs CPAP: siempre, a veces,

nunca

Uso “inteligente” de la APAP en el tratamiento a largo plazo

SAOS posicional

Paciente que necesita amplias variaciones de presion a lo largo de una noche o varias

Necesidad de altas presiones

Paciente que no tolera la CPAP (Hukins C, Sleep 2004, Marrone Sleep Med 2004)

Baja compliance a la CPAP

SAOS et position

Conclusiones “complacientes”

Despues de 20 años de presencia en el mercado, los beneficios

de una APAP son bastante menores que los esperados (y

anunciados)

A la hora actual, podemos apenas hablar de no inferioridad de

la APAP sobre la CPAP

Las APAP difieren unas de otras

Heterogeneidad de los algorritmos,“black boxes”

Los resultados con ciertos dispositivos no son automaticamente aplicable a otros

Conclusiones “criticas”

Las APAP inventan eventos y corrigen eventos inventados por

ellas (D Rodenstein™)

Les APAP representan un argumento comercial y una plus

valia economica, sin ofrecer una contrapartida terapeutica

Son mas prescriptas por la novedad y la « facilidad » del

automatismo que con un objetivo claro

Necesidad de estudios de validacion independientes

Interes de un protocolo de utilizacion inteligente.

Un sistema puramente automatico, con un

funcionamiento predeterminado, un

comportamiento autogestionado y sin

capacidad de responder a modificaciones

dinamicas no previstas en su algorritmo,

no podra ofrecer otra cosa que respuestas

limitadas.

Comprendemos entonces porque dichos

sistemas no requieren una menor

presencia humana, como es ingenuo de

imaginar, sino todo lo contrario, un ojo

mas alerta y una supervision mas

estrecha de sus resultados

« Du mode d’existence des objets techniques » Gilbert Simondon

Principo del biais de confirmacion

Quien tiene ganas de créer en algo,

va a dirigirse naturalmente hacia

aquello que va a permitirle confirmar

su creencia