Pr Xavier MONNET

Service de réanimation médicale

Hôpital de Bicêtre

Assistance publique – Hôpitaux de Paris

Gestion de l’expansion volémique par

le système PiCCO

EPEV et PVPI

Conflit d’intérêt

Membre du Medical Advisory Board

de Pulsion Medical Systems

Gestion de l’expansion volémique

expansion volémique

?

quand administrer l’EV ?

Indices de précharge dépendance

quand arrêter l’EV ?

1,000 pts with ALI/ARDS

Comparison of conservative vs. liberal fluid strategies

Risque lié à l’expansion volémique ?

Limiter l'administration liquidienne lors du SDRA

→

Cohort study

3,147 pts with sepsis

Risque lié à l’expansion volémique ?

778 septic shock pts from the VASST study

4th quartile

of fluid balance

Une administration liquidienne excessive est délétère chez les patients en choc septique

→

Risque lié à l’expansion volémique ?

aggravation de

l’œdème pulmonaire

amélioration de

l’index cardiaque

Comment estimer le risque de l’expansion volémique ?

Risque lié à l’expansion volémique ?

Estimer le risque de l’expansion volémique

Prédire la réponse à l’expansion volémique

↑

Gestion de l’expansion volémique

expansion volémique

?

quand administrer l’EV ?

Indices de précharge dépendance

quand arrêter l’EV ?

? PAPO ?

Indices de précharge-dépendance négativés

1000 pts with ALI

PAC vs CVP for hemodynamic monitoring

Comment estimer le risque de l’expansion volémique ? PAPO ?

Pcap

Eau pulmonaire

perméabilité élevée

perméabilité peu élevée

perméabilité très élevée

Expansion volémique

Pcap

Eau pulmonaire

Eau pulmonaire

perméabilité pulmonaire

La PAPO n’est physiologiquement qu’un mauvais indicateur du risque pulmonaire de l’expansion volémique au cours du SDRA

→

PAOP

Comment estimer le risque de l’expansion volémique ?

33 pts with lung edema

PA catheter and thermo-dye dilution

PAOP mmHg

Lung water ml/kg

Comment estimer le risque de l’expansion volémique ?

Pcap

Eau pulmonaire

perméabilité élevée

perméabilité peu élevée

perméabilité très élevée

Expansion volémique

Pcap

Eau pulmonaire

Eau pulmonaire

perméabilité pulmonaire

Comment estimer le risque de l’expansion volémique ?

Comment mesurer l’eau pulmonaire ? →

technique de référence

dessiccation

La méthode de référence pour mesurer l’eau pulmonaire n’est pas utilisable in vivo

?

gravimétrie

eau pulmonaire

Comment estimer l’eau pulmonaire ?

PiCCO

Bolus froid

extravascular lung water

Comment estimer l’eau pulmonaire ?

inj

Température du sang

t

Ttm

L’estimation de l’eau pulmonaire par thermodilution est-elle fiable ?

n = 209

r = 0.87

Comment estimer l’eau pulmonaire ?

30 pts EVLW measured by TPTD and by postmortem gravimetry

First validation of EVLW-TPTD evaluation in humans

Measurement of lung water by transpulmonary thermodilution is validated in humans

→

Eau pulmonaire : facteur pronostique

19 pts with sepsis-induced ARDS

Eau pulmonaire : facteur pronostique

Extra-vascular lung water and pulmonary vascular permeability index are independent prognostic factors in patients with acute respiratory distress syndrome or acute lung injury

Crit Care Med, in press Jozwiak M, Silva S, Persichini R, Anguel N, Osman D, Richard C, Teboul JL, Monnet X

0

20

40

60

80

100

EVLWImax > 21 mL/kg EVLWImax ≤ 21 mL/kg

70%

42%

p = 0.0001

Day-28 mortality (%)

200 pts with ARDS

EVLW measured by PiCCO device

L’eau pulmonaire estimée par le thermodilution transpulmonaire a un sens physiologique

→

p value

EVLWImax (1 unit = 1 mL/kg) 1.07 (1.02 - 1.12) 0.007

Maximum blood lactate (1 unit = 1 mmol/L) 1.29 (1.14 - 1.46) 0.0001

Minimum PaO2/FiO2 (1 unit = 1 mmHg) 0.98 (0.97 - 0.99) 0.006

Mean PEEP (1 unit = 1 cmH2O) 0.78 (0.67 - 0.91) 0.002

SAPS II (1 unit = 1 point) 1.03 (1.01 - 1.05) 0.02

Mean cumulative fluid balance (1 unit = 1 mL) 1.0004 ( 1.0001 - 1.0008) 0.02

Odds Ratio ( CI 95%)

Eau pulmonaire : facteur pronostique

Quels sont les pièges de la mesure de l’eau pulmonaire ?

! Manque de précision de la thermodilution ?

0

10

20

30

40

1 2 3 4 5

EPEVi

Plus petit changement significatif (%)

Nombre d'injections

100 TPTD measurements in critically ill patients

→ La thermodilution transpulmonaire permet une mesure précise de l’eau pulmonaire

12%

Quels sont les pièges de la mesure de l’eau pulmonaire ?

Quels sont les pièges de la mesure de l’eau pulmonaire ?

! Manque de précision de la thermodilution ? Hémofiltration continue ?

69 critically ill patients

CVVH

Blood pump flow at 0, 250 or 350 mL/min

Quels sont les pièges de la mesure de l’eau pulmonaire ?

0

5

10

15

20

TD 1 TD 2

CVVHF 350 mL/min

ns

→ L’estimation de l’eau pulmonaire n’est pas altérée par l’hémofiltration

Quels sont les pièges de la mesure de l’eau pulmonaire ?

! L’estimation de l’eau pulmonaire par la thermodilution est :

sous-estimée en cas de pneumonectomie

! L’estimation de l’eau pulmonaire par la thermodilution est :

sous-estimée en cas de pneumonectomie

sous-estimée en cas d’obstruction vasculaire

Quels sont les pièges de la mesure de l’eau pulmonaire ?

7 pigs

occlusion of the branch of AP for middle lower R lung

EVLW by TDD

Quels sont les pièges de la mesure de l’eau pulmonaire ?

! L’estimation de l’eau pulmonaire par la thermodilution est :

sous-estimée en cas de pneumonectomie

sous-estimée en cas d’obstruction vasculaire

sous-estimée en cas de SDRA inhomogènes

Quels sont les pièges de la mesure de l’eau pulmonaire ?

SDRA par instillation d’acide oléique

SDRA homogène

SDRA par instillation d’acide chlorhydrique

SDRA inhomogène

Quels sont les pièges de la mesure de l’eau pulmonaire ?

ARDS in sheeps

Oleic acid or sodium chloride

Gestion de l’expansion volémique

expansion volémique

?

quand administrer l’EV ?

Indices de précharge dépendance

quand arrêter l’EV ?

EPEV ?

Indices de précharge-dépendance négativés

PAOP group

EVLW group

Time (hours)

Cumulative fluid balance (input - output; L)

7

3

1

5

-1

-3

-5

0 12 24 36 48 60 72

* *

*

*

* p < 0.0001 vs time 0

Mitchell JP et al., Am Rev Respir Dis 1992

101 ARDS patients

randomized to EVLW-guided management vs.

PAOP-guided management

Comment estimer le risque de l’expansion volémique ?

0

5

10

15

20

25

Ventilation days ICU days

PAOP Group

EVLW Group

* *

Mitchell JP et al., Am Rev Respir Dis 1992

Management of

fluid therapy with :

101 ARDS patients

randomized to EVLW-guided management vs.

PAOP-guided management

Comment estimer le risque de l’expansion volémique ?

La mesure de l’eau pulmonaire permet de guider l’expansion volémique

→

Gestion de l’expansion volémique

expansion volémique

?

quand administrer l’EV ?

Indices de précharge dépendance

quand arrêter l’EV ?

Indices de précharge-dépendance négativés

↗ eau pulmonaire

Pcap

Eau pulmonaire

perméabilité élevée

perméabilité peu élevée

perméabilité très élevée

Expansion volémique

Pcap

Eau pulmonaire

Eau pulmonaire

pour estimer le risque de l’expansion volémique ?

Perméabilité pulmonaire

eau pulmonaire

Bolus froid volume sanguin pulmonaire

Indice de perméabilité vasculaire pulmonaire =

IPVP

PiCCO

Comment estimer le risque de l’expansion volémique ?

48 patients

présentant tous un œdème pulmonaire images radiologiques pulmonaires

PaO2/FiO2 < 300 mmHg

eau pulmonaire > 12 mL/kg

diagnostic différentiel porté par des experts histoire

clinique

radiologie

échographie cardiaque

BNP

OAP hydrostatique ou ALI/SDRA

Comment estimer le risque de l’expansion volémique ? perméabilité pulmonaire

2

PVPI

ALI/ARDS Hydrostatic pulmonary edema

4

6

0

*

48 patients with pulmonary edema

inflammatory vs. hydrostatic discriminated by experts

PVPI by the PiCCO device

Comment estimer le risque de l’expansion volémique ? perméabilité pulmonaire

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

PVPI

ALI/ARDS Hydrostatic

pulmonary edema

*

Cut-off : 3

Se = 85 %

Sp = 100 %

48 patients with pulmonary edema

inflammatory vs. hydrostatic discriminated by experts

PVPI by the PiCCO device

Comment estimer le risque de l’expansion volémique ? perméabilité pulmonaire

Gestion de l’expansion volémique

expansion volémique

?

quand administrer l’EV ?

Indices de précharge dépendance

quand arrêter l’EV ?

Indices de précharge-dépendance négativés

↗ eau pulmonaire

↗ perméabilité pulmonaire

IPVP = 4 IPVP = 7

SDRA

PA = 90 / 40 mmHg

Index cardiaque = 2,0 L/min/m2

PaO2/FiO2 = 180 mmHg

LJP test : positif

SDRA

PA = 90 / 40 mmHg

Index cardiaque = 2,0 L/min/m2

PaO2/FiO2 = 180 mmHg

LJP test : positif

expansion volémique expansion volémique ?

vasopresseur ?

Comment estimer le risque de l’expansion volémique ? perméabilité pulmonaire

Il est établi qu’une expansion volémique excessive accroît la mortalité au cours du choc septique

La thermodilution transpulmonaire permet une estimation fiable de l’eau extravasculaire pulmonaire

L’eau extravasculaire pulmonaire peut servir de signal d’alerte pour limiter l’expansion volémique

La perméabilité pulmonaire estimée par thermodilution transpulmonaire est physiologiquement reliée au risque de l’expansion volémique

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