Las diez lesionestraumáticas

fundamentalesy

las cuatro etiologíasortopédicas

fundamentales

las cuatro etiologíasortopédicas

fundamentales

1.Congénitas2.Infecciosas3.Degenerativas4.Tumorales

Las diez lesiones fundamentales

1. Tríada de lesiones en principio "leves": contusión, esguince, distensión muscular.2. Tríada de las "rupturas": ligamentaria, ten-dinosa, muscular.3. El par de lesiones en principio"graves": luxación, fractura.4. El par de lesiones "abiertas" en que entra en juego la posibilidad de la infección: herida, fractura expuesta.

1. CONTUSIÓN

• Tumefacción

• Equimosis

• Hematoma

• Hemartrosis o hidrartrosis.

2. ESGUINCE

• dolor, tumefacción, equimosis y derrames.

• Los esguinces típicos son los de tobillo y rodilla.

3. DISTENSION MUSCULAR

• Se trata de rupturas fibrilares o incompletas de un músculo, que no llegan a la rotura completa considerada en la tríada de rupturas.

• "tirón" en la pantorrilla; o una sensación de golpe (¿pedrada?; ¿latigazo?; ¿paletazo?) a nivel del tendón de Aquiles

4. RUPTURA LIGAMENTARIA

• apertura articular (diastasis o bostezo)

• Los sitios típicos de rotura ligamentaria son el tobillo, rodilla y base del pulgar.

• la inmovilización que requiere una rotura grave de esta índole ( dado que el ligamento cicatriza más lentamente aún que el hueso) es en general de 60 a 90 días en las grandes articulaciones.

Ligamentos de la rodilla

5. RUPTURA TENDINOSA

• La patogenia

• De su sintomatología, lo más típico es la impotencia para la movilidad activa

6. ROTURA MUSCULAR

• sintomatología semejante a la tendinosa, fundamentalmente una impotencia funcional, pero se agrega un hematoma focal mayor

• La sutura del tejido muscular es técnicamente difícil (puntos de colchonero), por lo que en lo posible debe evitarse si hay compensaciones por la acción de otro músculo del mismo grupo muscular.

7. LUXACION

• suponen una grave rotura de cápsula y ligamentos articulares.

• Clínicamente, dolor y dificultad o impotencia funcional mas deformidad

7. LUXACION

7. LUXACION

• deformación, casi siempre típica, por desplazamiento de los extremos articulares;

• -resistencia elástica al cambio de posición, ya sea por enclavamiento de los extremos óseos, por tirantez de los medios de unión que han quedado indemnes, o por contractura antálgica; o por las tres causas;

• -posición especial del miembro, típica para cada luxación;

• -la Rx confirma la lesión.

7. LUXACION

• La luxación debe ser reducida lo antes posible y con el mayor cuidado.

• Se la debe inmovilizar el tiempo necesario para que cicatricen la cápsula y los ligamentos desgarrados.

En general, para reducir una luxación, se actúa en cuatro etapas:

• a) Vencer la contractura, suprimiendo el dolor mediante la anestesia.

• b) Suprimir la tensión exagerada de músculos y ligamentos, llevando la articulación a una posición intermedia que los relaje.

• c) Contando con una contratracción ade-cuada, que casi siempre ejerce un ayudante, se efectúan maniobras de tracción suavemente progresivas.

• d) Por último, pueden requerirse maniobras manuales en el foco para completar la reducción.

Clasificación de las luxaciones:

• (1) traumáticas (las que ya hemos visto);

• (2) patológicas (luxación del atlas por decalcificación ósea, ver Grisel en índice de materias);

• (3) recidivantes, repetidas a raíz de esfuezos en determinada posición articular (la más común es la de hombro en rugbiers);

• (4) habitual, que se produce al alcanzar cierta posición articular

8. FRACTURA (Incluye lesiones traumáticas del cartílago de crecimiento)

• solución de continuidad de un hueso producida bruscamente.

CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS DESDE

EL PUNTO DE VISTA ETIOLOGICO

• (1) Causa: traumáticas, espontáneas, patológicas y por fatiga.

• (2) Por su asociación a otras lesiones, en simples y combinadas.

• (3) PATOGENICO: directo, indirecto.

• (4) LECTURA DE LA Rx:

LECTURA DE LA Rx

• Localización

• trazo fracturario

• Fracturas estables son aquellas que una vez reducidas no tienen tendencia a desplazarse dentro del yeso: son las transversales y las poco oblicuas

• Las inestables son las que tienen tendencia a desplazarse cuando son inmovilizadas en yesos simples, debiendo recurrirse a otros métodos (tracción esquelética, dos clavos transfixiantes incorporados en el yeso o a un tutor externo, operación) para mantenerlas reducidas

TRAUMATISMOS DEL CARTILAGO DE CRECIMIENTO (fisis) de Salter y Harris

CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS

• (3) Por su extensión

• (4) Por su desplazamiento.

(4) Por su desplazamiento

En diáfisis hay cuatro tipos de despla-zamiento: longitudinal, lateral, angulatorio, rotatorio.

• (a) El longitudinal, consistente en cabalga-miento y diastasis (separación).

• (b) Los desplazamientos laterales y ántero- posteriores, que se engloban como laterales, son el interno, externo, anterior y posterior.

• (c) Las angulaciones son el varo, el valgo, el antecurvatum y el recurvatum.

• (4) Las rotaciones son externas o internas.

SINTOMATOLOGIA DE LAS FRACTURAS

• dolor y dificultad o impotencia funcional. En este caso de la fractura el paciente puede referir, además, haber sentido un crujido o notar una deformación de eje o una tumefacción rápida con equimosis.

• Las manifestaciones de esta solución de continuidad a veces son tan groseras que reúnen los tres signos definitorios de la época prerradiológica: deformación, movilidad pasiva anormal y crepitación. En el curso del examen manual sobre un segmento deformado se aprecia movilidad pasiva en un sector que debería ser rígido; y al mover hay evidente crepitación. La maniobra es muy dolorosa y en lo posible debe evitarse.

• Este dolor exquisito sobre los sitios habituales

ESTUDIO RADIOGRAFICO DE LAS FRACTURAS

• Debe efectuarse, en principio, en las proyecciones clásicas antero-posterior y lateral. En ciertas localizaciones se requieren proyecciones especiales: tres cuartos de escafoides, axial para calcáneo, etc.

• Para leer una Rx en que hay fractura recordemos el orden

dado recién en la "clasificación radiológica de las fracturas": • (a) localización;• (b) trazo; • (c) desplazamientos.

Forma - Estructura - Relaciones

FORMACION DEL CALLO FRACTURARIO Y DEDUCCIONES TERAPÉUTICAS

• hematoma fracturario. Este hematoma, como el de cualquier otra localización, sufre una "organización por el tejido conjuntivo vascular" regional, ya sea perióstico, endóstico, o de los espacios medulares.

• Se establece así un puente entre los frag-mentos, el callo fibroso. En este callo fibroso en un cierto momento se comienza a formar tejido óseo alrededor de la trama vascular (hueso "plexiforme") que pasa a sustituir al callo fibroso y forma el callo óseo primario.

¿Qué requiere el hueso para consolidar?:

• (1) contacto adecuado de los fragmentos;

• (2) que el contacto sea a cierta presión;

• (3) inmovilización.

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

• reducción,

• inmovilización,

• preservación de la función (rehabilitación). Ya sabemos que existe una segunda tríada: combatir el dolor, la tumefacción y la infección.

METODOS DE REDUCCION

tres métodos: (a) extemporáneo (en una

sola sesión);

(b) lento (por tracción

continua, a lo largo de los días);

(c) quirúrgico (casi siempre

osteosíntesis con fijación interna).

(b) lento (por tracción continua, a lo largo de los días)

(3) Reducción quirúrgica

• operar supone convertir una fractura cerrada (sin peligro de infección) en una fractura abierta, con peligro de osteo-mielitis

• únicamente operar en los casos indispensables o ante el fracaso de los procedimientos incruentos.

• La osteosíntesis se lleva a cabo mediante el implante de:

en fracturas diafisarias, la tríada de TS, placas (o clavos-placas) con tornillos, enclavados intramedulares;

en las epifisarias, la tríada de: TS, placas (o clavos-placas) con tornillos, el "par alambre-alambre".

DESPLAZAMIENTOS ACEPTABLES

• En este sentido, debemos separar las fracturas que afectan la articulación de las que no la interesan.

En las fracturas intraarticulares la reducción debe ser perfecta, porque cualquier desnivel de la superficie articular actuaría "como un poroto metálico entre el pistón y el cilindro de nuestro automóvil“

En diáfisis se toleran ciertos desplazamientos: • laterales de hasta media diáfisis, • angulatorios hasta 10°; • debía corregirse todo cabalgamiento, toda rotación y las desviaciones

laterales y angulaciones mayores a lo mencionado.

TRATAMIENTO "FUNCIONAL" DE LAS FRACTURAS.

CONCEPTOS DE SARMIENTO (USA)Y FERNANDEZ ESTEVE (VALENCIA)

Comentan estos autores que cuando un animal se fractura, se queda quieto en reposo funcional en una primera etapa, presumiblemente dolorosa; pasada la cual reinicia prudentemente la función, para apoyar progresivamente el miembro afectado. El callo es perióstico y marcadamente hipertrófico. El error de los médicos -dicen ellos- es no imitar a Mater Natura en su sistema de curación.

FRACTURA DE PIERNAPOSIBILIDADES TERAPEUTICAS INCRUENTAS

FRACTURA DE PIERNAPOSIBILIDADES TERAPEUTICAS CRUENTAS

Osteosínesis

Osteosínesis

(2) Los clavos intramedulares acerrojados (EIM) (3) Los clavos de Steinmann, de 3 mm, (4) Los alambres de Kirschner (Kir)(5) El hilo metálico. La SAAT (sutura alámbrica absorbe tracciones) (6) Los tutores externos.

9. HERIDAS

• (1) Punzantes, cortantes (bordes netos), contusas (con magullamiento), desgarradas, por arrancamiento o a colgajo, con pérdida de sustancia.

• (2) Simples, complicadas (complicación vásculonerviosa, por ejemplo), penetrantes (si entran en cavidad), perforantes (si interesan una víscera), transfixiantes (si entran y salen), mutilantes (si amputación o desfiguración), por arma de fuego portátil o por esquirla, etc.

• Se acostumbra a denominar heridas graves de los miembros a aquellas en que el daño tisular entraña el peligro de infección severa, gangrena gaseosa o muerte.

10. FRACTURAS EXPUESTAS

• Constituyen la urgencia traumatológica por antonomasia y por eso se insiste tanto en el tema.

• Una fractura expuesta mal tratada genera una osteomielitis crónica, secuela invalidante para la que la ciencia no ha encontrado aún solución.

• Y una no tratada expone a gangrena gaseosa y muerte.

10. FRACTURAS EXPUESTAS

• (1) El plazo quirúrgico se basa en las experiencias de Friedrich (1898), quien demostró que antes de las 6 horas los gérmenes que de cualquier manera llegan a la herida se mantienen en superficie (herida contaminada A), mientras que vencido ese plazo los gérmenes profundizan en los tejidos (infección-B). Si antes de las 6 horas se eliminan quirúrgicamente las capas superficiales de toda la herida ("pelaje", escisión o "tualé" quirúrgico) se puede evitar la infección.

• La antibioterapia precoz ha permitido extender en general a las 12 horas este plazo

quirúrgico de 6.

• Pero si resulta posible ceñirnos al de 6 horas, tendremos una mayor seguridad en el éxito del procedimiento.

• Eliminar la suciedad exógena, impregnada de microbios, es principio básico del tratamiento.

• Eliminación de lo desvitalizado, que puede convertirse en "suciedad endógena". Los tejidos muertos pueden serlo por desvi-talización primaria o secundaria.

Clasificación de GustiloHerida cutánea causada desde adentro, menor de 1cm, con mínima contusión cutánea.

Herida cutánea mayor de 1 cm, con contusión de partes blandas, pero sin pérdida de hueso ni músculo.

Herida grande y grave por extensa contusión cutánea, con aplastamiento o pérdida muscular y denudamiento perióstico. Este grado tiene tres subgrupos:

a) Asociada con grave pérdida ósea, con pérdida muscular, lesión

de un nervio o de un tendón.b) Asociada a lesión arterial.c) Amputación traumática.

Grado I:

Grado II:

Grado III:

PLAN DE TRATAMIENTO DE LA FRACTURA EXPUESTA

• jabonado-cepilllado de la herida como parte de la limpieza mecánica

• generosa irrigación con suero fisiológico antes y después del mismo.

A continuación de este lavado-cepillado se inicia el acto quirúrgico propiamente dicho con la entrada en acción del equipo de cirujanos y ayudantes.

• Se distribuye en dos mesas el instrumental.

PLAN DE TRATAMIENTO DE LA FRACTURA EXPUESTA

• El pelaje de piel y celular se hará en un espesor de 4 mm (para mano, sólo uno) con pinza y bisturí o con pinza-tijera.

• Casi siempre la brecha es chica y no nos deja explorar cómoda y minuciosamente la profundidad del foco, por lo cual se practican incisiones de ampliación, abriendo a lo largo longitudinalmente la piel sana

• El plano inextensible facial (aponeurosis) debe ser abierto a lo largo

PLAN DE TRATAMIENTO DE LA FRACTURA EXPUESTA

Es esencial eliminar todo músculo desvitalizado: no

hacerlo es exponerse a la gangrena gaseosa.

El músculo desvitalizado se reconoce por tres hechos: • (a) no se contrae al pinzarlo entre los dientes de

ratón de la pinza; • (b) no sangra al cortarlo; • (c) es de color más oscuro. Por supuesto que si

está hecho papilla no cabe duda que hay que extraerlo.

PLAN DE TRATAMIENTO DE LA FRACTURA EXPUESTA

• Los tendones resisten bien la infección, no extirparlos a menos que estén muy dislacerados o sucios. Puede justificarse suturar alguno de ellos de función esencial, pero en general es preferible la sutura secundaria a menos que sea herida limpia.

• Frente a un nervio seccionado, acercar sus cabos con un par de puntos de nylon en su vaina para reparo y para que no gire su cilindro de fascículos. En general, sutura secundaria.

• En pierna, lugar común de fracturas expuestas, es muy raro tener

que hacer suturas arteriales; bastan las ligaduras de los vasos.

PLAN DE TRATAMIENTO DE LA FRACTURA EXPUESTA

• Los cuerpos extraños deben buscarse y extirparse; tal es lo indicado para la ropa, madera, tierra, etc. Para los proyectiles de arma de fuego existe un criterio más tolerante; la bala común no es elemento infectivo y puede dejarse si no está más o menos accesible.

• El proyectil de escopeta trae gran destrozo muscular; hay que sacar ese picadillo (gangrena gaseosa) y buscar "obligatoriamente" la estopa del cartucho, muy infectiva.

PLAN DE TRATAMIENTO DE LA FRACTURA EXPUESTA

• Ya se dijo que al llegar al tiempo óseo hay cambio de instrumental, campos y guantes.

• El "luxar" los fragmentos fuera de la herida casi en ángulo recto busca visualizar los fondos de saco de atrás del hueso, los recesos o rincones donde se esconde la suciedad en la extrema profundidad, lavar con solución fisiológica y sólo eliminar el hueso penetrado por la suciedad exógena. En fracturas conminutas, evitar las esquirlectomías

PLAN DE TRATAMIENTO DE LA FRACTURA EXPUESTA

• Ha llegado el momento de la reducción y fijación interna de la fractura.

• En este momento, lo ortodoxo y lo prudente en casos no muy graves es indicar una fijación mínima mediante dos alambres de Kirschner entre-cruzados para las fracturas transversales, mientras que para las oblicuas deben ser convergentes

PLAN DE TRATAMIENTO DE LA FRACTURA EXPUESTA

• Los drenajes se habrán colocado algunos previamente a la reducción y otros después. Deben pasar por sitio mecánica y anatómicamente declive para que sea un "drenaje continuo" adecuado. En casos favorables, pueden ser suctores aspirativos.

• La síntesis cutánea. Lo ortodoxo, en la gran mayoría de las fracturas de la práctica diaria, es dejar abierta la piel sin suturar, para más adelante proceder a la sutura secundaria, retardada o a injertar. Se recubre con gasa húmeda.

PLAN DE TRATAMIENTO DE LA FRACTURA EXPUESTA

II - ASOCIACIONES TRAUMATICAS Y COMPLICACIONES INICIALES

“Los siete aspectos" que debemos controlar de entrada en un accidentado de carretera son:

• (1) el estado de conciencia; • (2-3-4) la triada de primera urgencia (asfixia, shock y

hemorragia); • (5-6-7) el MAC (meduloparálisis, lesiones abiertas,

lesiones cerradas).

• Existe un alto índice de mortalidad dentro de los 10 minutos. Luego existe un período de "dos horas de oro", durante las cuales habrá que luchar contra la hipoxia y la anemia, debidas a lesiones craneoencefálicas, shock e hipoventilación por traumatismos toracicoabdominales.

II - ASOCIACIONES TRAUMATICAS Y COMPLICACIONES INICIALES

HEMORRAGIA E ISQUEMIA(complicaciones vasculares en miembros)

LESIONES TRAUMATICAS DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS DE LOS MIEMBROS

(1) Neuropraxia.

(2) Axonotmesis (sección de axones). Su crecimiento es de 1 mm por día.

(3) Neurotmesis (sección del nervio).

LAS CUATRO MEDIDAS DE REGLA ANTE TODA PARALISIS

• 1. Preservar la posición funcional (o la posición articular perdida) mediante férulas elásticas de uso discontinuo. Si no se respeta este aspecto, se originarán "posiciones viciosas" que probablemente requieran luego operaciones para su corrección.

• 2. Movilización pasiva. • 3. Masoterapia (la electroterapia es útil) para estimular

el músculo paralizado y mantener su tonismo y trofismo a la espera de su reinervación.

• 4. Siempre que esté comprometida la sensibilidad, evitar las heridas o quemaduras en el área anestésica.

GANGRENA GASEOSA

• La GG (por gangrena gaseosa y por gran gravedad) constituye una urgencia, ya que su diagnóstico tardío lleva a una muerte segura. Es siempre consecuencia de un tratamiento tardío (herido que tarda días en poder trasladarse a la ciudad) o de un tratamiento insuficiente (en especial insuficiente extirpación del músculo desvitalizado).

• Tarda en evidenciarse entre 7 horas y 7 días de la herida (el tétanos entre los 6 y 12 días, lapsos extremos 4 y 20 días); la GG es de la primera semana, el tétanos de la segunda.

• Puede ser de evolución fulminante. A menudo, desde los primeros síntomas, fallece dentro de las 24 horas. La coincidencia de la semilla y el terreno

• Watson Jones dice que para una GG deben reunirse dos factores: (a) la semilla (gérmenes) y (b) el terreno (desvitalización muscular).

• En cuanto a gérmenes, intervienen tres tipos de clostridios: • En más del 70 por ciento de los casos el que actúa es el perfringens, con frecuencia

asociado a los demás.

Diagnóstico temprano de la GG

• Se basa fundamentalmente en:• (1) Síntomas de tensión de los tejidos (por edema, exudados y gases). El enfermo

aqueja "tirantez, peso o presión" en la herida, seguida de dolor intenso súbito. Al extenderse el pro-ceso se disminuye esa tensión local y estos síntomas se atenúan. En los enfermos enyesados es típico que aquejen calor o dolor de quemadura en el foco, con dedos fríos y edematizados (compresión bajo el yeso).

• (2) Síndrome de toxemia: taquicardia (con temperatura baja), inquietud, excitación con confusión mental, son los signos de alarma ante un enfermo que antes estaba más o menos tranquilo.

• Ya después viene lo clásico. Localmente se comprueba piel primero pálida, luego rojiza o amarillo cremosa, manchas moradas, más tarde esfacelo con los caracteres de la putrefacción, el exudado sanioso burbujeante, el olor fétido que se siente desde el fondo del corredor. En el aspecto general, la toxemia evoluciona luego hacia la apatía, vómitos, oliguria, anemia e ictericia, shock y muerte.

• El signo de Lardennois está constituido por las burbujas de gas visibles a la Rx; de por sí no tiene valor y no justifica de ninguna manera una amputación.

TETANOS

• Inmunización básica (vacuna antitetánica). La vacunación antitetánica se lleva a cabo con tres dosis de Tetanol IM con intervalo de un mes entre cada una. Revacunación cada cinco años y de sólo una dosis.

• Profilaxis en caso de heridas. Primer día Tetabulin, una ampolla en cada nalga (una de suero y una de vacuna). Al mes una ampolla de Tetanol IM; al mes ídem. Da cinco años de profilaxis garantida (algunos dicen que para toda 1a vida).

TETANOS

• Los signos más precoces son el dolor en la herida, la contractura abdominal espasmódica a la palpación y luego la fiebre, aunque menos típicos que el trismo, signo tardío.

• El cuadro se presenta de los 6 a los 12 días después del accidente (lapsos extremos: 4 días, 20 días). Se lo ve aun en heridas triviales y en un tercio de los casos no es posible señalar el sitio de entrada.

III - COMPLICACIONES ALEJADAS Y SECUELAS

• consolidaciones viciosas (fracturas mal consolidadas, defor-maciones postraumáticas),

• retardos de consolidación y seudoartrosis, necrosis avasculares, • osteomielitis crónicas y artritis supuradas pos- traumáticas, • refracturas y reluxaciones, • artrosis postraumáticas, • osificaciones postraumáticas, rigideces y anquilosis, subluxaciones

y luxaciones inveteradas o recidivantes, inestabilidad articular, acortamientos, muñones defectuosos (amputaciones),

• cicatrices viciosas, • atrofia de Südeck, • síndromes dolorosos, secuelas de las complicaciones

vásculonerviosas iniciales, etc.

III - COMPLICACIONES ALEJADAS Y SECUELAS

• consolidaciones viciosas (fracturas mal consolidadas, deformaciones postraumáticas),

• retardos de consolidación y seudoartrosis,

• necrosis avasculares,

consolidaciones viciosas

En diáfisis se toleran ciertos desplazamientos: • laterales de hasta media diáfisis, • angulatorios hasta 10°; • debía corregirse todo cabalgamiento, toda rotación y las

desviaciones laterales y angulaciones mayores a lo mencionado.

• osteotomía (sección del hueso) que podría ser con resección cuneiforme, puede agregarse placa compresiva (B). Una marcada rotación se corrige con osteotomía desrotadora, haciendo girar uno de los fragmentos (C y D) a lo que se agrega una fijación interna adecuada.

consolidaciones viciosas

En epífisis:

MMSS artrodesis o artroplastias de resección o de sustitución.

MMII artrodesis o artroplastias de sustitución

CONSOLIDACION LENTA, RETARDADA Y SEUDOARTROSIS

• (1) Consolidación lenta. Aquí el trazo se ve bien; no hay separación entre los fragmentos, ni cavidades ni descalcificación, ni esclerosis. Las causas generales traen esta situación; pero la imagen persiste más tiempo de lo habitual.

• (2) Consolidación retardada. Por descalcificación de los extremos fragmentarios hay mayor separación entre ellos; hay cavidades en cada uno; no hay esclerosis.

• La causa de esta descalcificación es la persistencia de una hiperemia como la que ocurre de inmediato a las fracturas.

CONSOLIDACION LENTA, RETARDADA Y SEUDOARTROSIS

SEUDOARTROSIS (falta de consolidación; "non-union"; PS para nosotros)

• "Es el fracaso definitivo de la osteogénesis a nivel de un foco de fractura, artrodesis u osteo-tomía, que crea movilidad anormal y permanen-te a ese nivel" (Petracchi).

• Seudoartrosis significa etimológicamente "falsa articulación". Otros prefieren usar el término sinónimo de "falta de consolidación". El término "non-union" es preferido en los países de habla inglesa. Estos términos se refieren a los dos aspectos del problema: seudoartrosis a la movilidad anormal, non-unión a la falla definitiva de la consolidación.

• A los fines prácticos "toda fractura que no ha consolidado en 8 meses es una seudoartrosis" (Müller).

• Hay tres tipos de seudoartrosis: (a) las apretadas; (b) las flotantes; (c) las infectadas.

1. SEUDOARTROSIS APRETADAS

• Se suele distinguir una forma hipertrofiada ("pie de elefante") y una forma atrófica.

• En la seudoartrosis cerrada hipertrófica los fragmentos están unidos por tejido fibroso; las superficies óseas, esclerosadas; el conducto medular, ocluido por un opérculo óseo esclerótico; generalmente, el fragmento central sufre un engrosamiento marginal que le da forma de cúpula o cáliz. A este estado se llega por la persistencia de los cuadros anteriores (consolidación lenta o retardada).

• Es práctico distinguir en su patogenia entre: (a) causas generales; (b) causas locales; (c) causas del tratamiento (las más frecuentes).

(1) Causas generales.

• En primer lugar es muy importante la edad; en los ancianos la consolidación es lenta y hay más tendencia a la seudo-artrosis. Entre las causas generales están la tuberculosis, la sífilis, la diabetes, las afecciones neurotróficas (tabes), el hipotiroidismo, las osteopatías descalcificantes, etc.

(2) Causas locales

En las fracturas cerradas las más importantes son:• (a) La mala circulación (fig. 6-89A). El ter-cio inferior de

tibia, húmero y cúbito dependen vascularmente de su arteria nutricia; una fractura puede suprimir ese aporte, con lo que la consolidación se retardará. Si hay necrosis aséptica avascular, esta consolidación será aún más tardía.

• (b) La interposición de partes blandas (B). Las granulaciones no pueden pasar a través de un tejido vivo. Tal es lo que sucede con la inter-posición perióstica en ciertas fracturas de maléolo tibial, o cuando el pronador redondo se introduce entre los fragmentos del radio. Aquí es necesario operar.

(2) Causas locales

(c) La reabsorción fragmentaria normal en sectores de dos huesos, hallándose uno de ellos indemne, es motivo de separación cada vez ma-yor de los fragmentos fracturados. Ello se ve más que todo en tibia (fig. 6-88,2), donde ante los retardos de consolidación se reseca un trozo de peroné y puede convenir la deambulación cargando el peso del cuerpo con un yeso bien ajustado (efecto del contacto-presión).

• En las fracturas expuestas se agregan (d), (e), (f), (g), (h) (fig. 6-89c).

• (d) La pérdida del hematoma fracturario, material ideal para la invasión conjuntiva reparativa.

(2) Causas locales

• (e) Se destruyen tejidos por donde pasan fuentes de vascularización.

• (f) Se pierden trozos óseos (menos material para consolidar).

• (g) Posibilidad de infección (abscesos, osteí-tis, secuestros).

• (h) Posibilidad de cuerpos extraños (secues-tros, necrosis, etc.).

• Al mantener la hiperemia, estos factores (g) y (h) llevan a la "seudoartrosis hipervascular".

•

(3) Causas del tratamiento

Pueden ser por fallas en cualquiera de sus tres aspectos: reducción, inmovilización, rehabilitación.

• (a) Fallas en la reducción. Puede ser una re- ducción extemporánea imperfecta, como ocurre al dejar un contacto de sólo un cuarto de ancho en una fractura diafisaria (fig. 6-90A).

• En la reducción lenta, el dejar una tracción excesiva (6 kilogramos para tibia, por ejemplo) durante una semana, puede llevar a una diastasis permanente (seudoartrosis, B). En las reducciones quirúrgicas, el fijar con placas y tornillos un foco diastasado (en lugar de comprimirlo) desemboca en la misma complicación (C).

(3) Causas del tratamiento

• (b) Fallas en la inmovilización. Un yeso corto (que no anula los movimientos en el foco), o un yeso flojo, pueden ser motivo de que sigan en fricción los fragmentos, impidiendo la formación de callo. En principio, los movimientos en el foco rompen repetidamente los capilares a cargo de la reparación ósea. Al cambiar el yeso, las maniobras desaprensivas pueden romper el callo incipiente que se había formado. En medios no especializados es un error habitual retirar el yeso guiándose por plazos fijos, en lugar de hacerlo por los signos clínico-radiográficos de consoli-dación para cada caso (seudoartrosis por sacar el yeso prematuramente).

• (c) Fallas en la rehabilitación. Hacer deam- bular con yeso en fracturas inestables cuando no hay callo fuerte aún. Ya sin yeso, practicar movilización articular forzada rompiendo el callo relativamente blando aún que existía.

• Un hecho que estamos viendo mucho es que a las osteosíntesis se les permite deambular y cargar prematuramente. La carga precoz fuerza el callo en formación y da lugar a una seudoartrosis. La placa, a cargo de las funciones del hueso, termina por romperse por fatiga cuando existe seudoartrosis.

• La que da solidez para la carga es la fractura consolidada (o la fractura consolidada más el implante); pero no el implante solo.

2. SEUDOARTROSIS FLOTANTES

• Clínicamente, exhiben un miembro "en badajo".• (a) En los casos considerados no infectados, constatado que han

pasado muchos meses de eliminada la infección (algunos exigen nueve meses, otros dos años) puede rellenarse el hueco con alguno de los procedimientos de figura 6-94: injerto tibial doble superpuesto con injertos esponjosos ilíacos interpuestos; injerto masivo deslizante; placa con tornillos colocada en puente con injertos esponjosos rellenando el espacio; peroné pro tibia (el que menos perturba el foco); o el injerto óseo vascularizado para otras localizaciones; endoprótesis no convencionales Fabroni (en ancianos, es la que permite reiniciar marcha más rápidamente; o a cualquier edad, como recurso último antes de amputar).

• (b) En los casos infectados, o ante la duda de un rebrote flogósico, proceder de acuerdo a lo que se indica más adelante en "seudoartrosis infectadas flotantes".

3. SEUDOARTROSIS INFECTADAS

• Gran problema de la ortopedia, son consecutivas a fracturas expuestas o a osteosíntesis infectadas.

• Pueden ser: (a) apretadas o (b) flotantes.

• (1) Las apretadas en que hay dudas de si habrá infección latente, pueden beneficiarse a título de prueba con los tutores externos compresores montados sobre dos o cuatro clavos transfixiantes del hueso e insertados a cierta distancia del foco.

3. SEUDOARTROSIS INFECTADAS

• Cuando la infección es evidente, la tendencia moderna es a apurar la consolidación median-te la aplicación de injertos óseos esponjosos en etapa temprana del tratamiento.

• El criterio terapéutico clásico, ahora tan criticado se basaba en un tratamiento prolongado, actuando en tres tiempos:

• -Primero, erradicación de la infección eliminación de fístulas, cavidades, secuestros, tejidos dudosos. Los detalles técnicos serán vistos en "Osteomielitis crónicas" (puesta a plano, "saucerización").

• -Segundo, conseguir recubrimiento con piel normal (piel dotada de subcutáneo).

• -Tercero, pasados no menos de nueve meses de dominada la infección (algunos hablan de 2 años) aplicar el tratamiento específico de la seudoartrosis apretada no infectada que acabamos de mencionar.

• En el lapso de espera, es aconsejable el uso de tutores externos compresivos. Recordar además que la supuración retarda pero no impide la consolidación; cuidar los ejes.

NECROSIS ASEPTICA POSTRAUMATICA

• La supresión de la vascularización de un segmento óseo, debido a que el trazo de fractura interrumpe la vía de vascularización, supone la necrosis de ese segmento si no hay colaterales suficientes. Es importante tener en cuenta que al mismo tiempo se necrosa el cartílago articular del segmento aislado.

• Como la zona ósea vecina sufre un proceso de descalcificación originado por la hiperemia reactiva, esa zona contrasta notablemente con la necrótica, que no puede descalcificarse por falta de vasos que drenen sus componentes minerales. Resulta así una mayor densidad aparente del fragmento necrótico respecto al sano vecino; esa imagen no se pone en evidencia en el primer momento, ya que hay que esperar la descalcificación.

NECROSIS ASEPTICA POSTRAUMATICA

• La zona necrótica es invadida gradualmente por el tejido conjuntivo (B) de las zonas vecinas, cuyos vasos penetran en los escombros y los van retirando por reabsorción. Esas zonas aparecen rarefactas en medio de la necrosis y el aspecto es el del "hueso atigrado" clásico (C). Cuando el proceso de reabsorción y reconstitución está avanzado, todo el fragmento está descalcificado (D).

• En la última década los progresos científicos han hecho que la centellografía permita hacer el diagnóstico precoz de esta complicación mucho antes que la Rx. Por lo tanto, en las cinco lesiones traumáticas que analizaremos a continuación, puede plantearse el considerar las centellografías seriadas buscando anticipar la presencia de la necrosis.

NECROSIS ASEPTICA POSTRAUMATICA

• sobre el frágil fragmento avascular, lo que daría lugar a su aplastamiento y a que se convirtiera en un molde deformado para la reconstitución. Son necesarias, por lo tanto, la inmovilización y la descarga.

• Lo que no podemos evitar es que la sustitución del cartílago se haga en base a tejido fibroso de calidad inferior, ya que el cartílago no se regenera; ello supone con el tiempo la instalación de una artrosis secundaria.

• Desde el punto de vista práctico, se nos presenta principalmente esta necrosis en tres regiones (cadera, muñeca y tobillo) a raíz de cinco procesos:

NECROSIS ASEPTICA POSTRAUMATICA

• 1. En fracturas mediales de cuello de fémur.

• 2. En luxaciones o fracturas-luxaciones de cadera.

• 3. En fracturas de escafoides carpiano (en los anatómicamente predispuestos).

• 4. En luxaciones de semilunar muy des-plazadas

• 5. En fracturas de cuello de astrágalo y luxaciones del mismo hueso.

V - LAS 6 "ETIOLOGIAS" TRAUMATICAS MAS FRECUENTES

• los accidentes de carretera (en especial por automovilismo y motociclismo),

• de deporte,

• de la industria,

• los domiciliarios y

• los de guerra.