Ningún conflicto de interés a declarar

•  A nivel global, las enfermedades no transmisibles ahora son un problema mucho mayor que las enfermedades infecciosas

• Plan para abordar el control del tabaco, el alcohol y la dieta

• Pero ¿qué exactamente de la dieta? ¿Calorías totales? ¿Grasa? ¿Carnes rojas? ¿Lácteos? ¿Carbohidratos?

“Para combatir la obesidad se requiere de la participacion de todos, basándonos en un simple hecho de sentido común: Todas las calorías cuentan, no importa de dónde provengan, incluyendo Coca-Cola y todo lo demás que contenga calorias…”"-The Coca Cola Company, “Coming Together”, 2013 (Campaña Todos Juntos)"

•  Algunas calorías provocan más enfermedades que otras"

•  Las diferentes calorías son metabolizadas de forma diferente"

•  Una caloría no es una caloría"

" ""

New York Times 17 abril 2011

Nature 487:27-29 1º febrero 2012

•  Inevitabilidad •  Toxicidad •  Abuso •  Externalidades-impacto negativo en la

sociedad

Babor T, Caetano R, Casswell S, et al. Alcohol: no ordinary commodity - research and public policy. Oxford: Oxford University Press; 2003.

Niños 2-17 años, CSFII (USDA) 1989-91 vs. 1994-95 http://www.usda.gov/cnpp/FENR%20V11N3/fenrv11n3p44.PDF

↑ 275 kcal adolescentes hombres

↑ 5 g (45 cal) adolescentes hombres

Niños 2-17 años, CSFII (USDA) 1989-91 vs. 1994-95

Chanmugam et al. J Am Diet Assoc 103:867, 2003

Chanmugam et al. J Am Diet Assoc 103:867, 2003

Grasas

Año

Porc

enta

je

Courtesy D.S. Ludwig

↑ 57 g (228 cal) adolescentes hombres

NIños 2-17 años, CSFII (USDA) 1989-91 vs. 1994-95

Chanmugam et al. J Am Diet Assoc 103:867, 2003

Grasas

CHO

↑41% refrescos

Niños 2-17 años, CSFII (USDA) 1989-91 vs. 1994-95

↑35% Bebidas de fruta

La conspiración Coca-Cola

Jarabe de maíz de alta fructosa

Consumo anual actual en EEUU: • 28.6 kilos por personas

Usuarios actuales: EEUU Canadá Japón Partes de Europa (uso limitado)

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Gramos por día

U.S. Commerce Service 1822-1910, combined with Economic Research Service, USDA 1910-2010

Consumo de azúcar en EEUU, 1822-2005

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U.S. Commerce Service 1822-1910, combined with Economic Research Service, USDA 1910-2010

Crecimiento de la industria del azúcar

Estabilización JMAF + Azúcar por grasa WWII

Consumo de azúcar en EEUU, 1822-2005 Gramos por día

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Grams per day

U.S. Commerce Service 1822-1910, combined with Economic Research Service, USDA 1910-2010

WWII

Umbral teórico basado en alcohol

Umbral de la AHA para ECV

Estabilización JMAF + Azúcar por Grasa

Crecimiento de la industria del azúcar

Consumo de azúcar en EEUU, 1822-2005 Gramos por día

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U.S. Commerce Service 1822-1910, combined with Economic Research Service, USDA 1910-2010

WWII

Umbral teórico basado en alcohol

Umbral de la AHA para ECV

Estabilización JMAF + Azúcar por grasa

Crecimiento de la industria del azúcar

Surgimiento de las ECV como problema de salud 1931

Consumo de azúcar en EEUU, 1822-2005

Gramos por día

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U.S. Commerce Service 1822-1910, combined with Economic Research Service, USDA 1910-2010

WWII

Umbral teórico basado en alcohol

Umbral de la AHA para ECV

Estabilización JMAF + Azúcar por Grasa

Crecimiento de la industria del azúcar

Surgimiento de las ECV como problema de salud 1931

Surgimiento de DMT2 en adolescentes como problema de salud 1988

Consumo de azúcar en EEUU, 1822-2005

Gramos por día

FAOStat, 2007

Agosto 2013

1.  La caída de Bautista y el surgimiento de Castro en Cuba (1959) alteraron las importaciones de azúcar

1.  La caída de Bautista y el surgimiento de Castro en Cuba (1959) alteraron las importaciones de azúcar

2. Richard Nixon y el Secretario Earl Butz de la USDA (1973) • Los alimentos jamás deben ser un tema de debate en una elección presidencial

Time Magazine, 28 febrero 2011

1.  La caída de Bautista y el surgimiento de Castro en Cuba (1959) alteraron las importaciones de azúcar

2. Richard Nixon y el Secretario Earl Butz de la USDA (1973) • Los alimentos jamás deben ser un tema de debate en una elección presidencial

3. La llegada del jarabe de maíz de alta fructosa (1966) • Se introdujo al mercado estadounidense en 1975

La influencia del jarbe de maíz en el precio del azúcar

LA MAYORÍA DE LOS PRODUCTOS CON FRUCTOSA

1.  La caída de Bautista y el surgimiento de Castro en Cuba (1959) alteraron las importaciones de azúcar

2. Richard Nixon y el Secretario Earl Butz de la USDA (1973) • Los alimentos jamás deben ser un tema de debate en una elección presidencial

3. La llegada del Jarabe de Maíz de Alta Fructosa (1966) • Se introdujo al mercado estadounidense en 1975

4. La USDA, la Asociación Americana de Medicina (AMA) y la Asociación Américana del Corazón (AHA) hacen un llamado para la reducción de grasa (1977)

• Principios de los 70´s: se descubre la LDL • Mediados de los 70´s: la grasa de la dieta eleva la LDL (A B) • Finales de los 70´s: se correlaciona la LDL con ECV (B ≈ C) • En 1980: Si A B, y B ≈ C, entonces A C, asi que: no A, no C

1972, 1986

Ancel Keys “Estudio de 7 países” En los hechos se enlistaron 6, pero se estudiaron 22

Empezó in 1958, continuó por 15 años

Ancel Keys “Estudio de 7 países” En los hechos se enlistaron 6, pero se estudiaron 22

Empezó in 1958, continuó por 15 años

Página 262: Dieta

Se puede controlar el contenido bajo en grasa en alimentos caseros

Pero lo bajo en grasa en productos procesados quiere decir sustituir con carbohidratos

¿Cuál carbohidrato?

Ya sea • Jarabe de maíz de alta fructosa (55% fructosa) • Sacarosa (50% fructosa)

ej: Nabisco Snackwells® Oreos -2g grasa, +13g CHO (+4g azucares)

El Programa de Leche de escuelas públicas en San Francisco (SFUSD)

Courtesy of M. Lustig

Courtesy of M. Lustig

El Programa de Leche de escuelas públicas en San Francisco (SFUSD)

1.  La caída de Bautista y el surgimiento de Castro en Cuba (1959) alteraron las importaciones de azúcar

2. Richard Nixon y el Secretario Earl Butz de la USDA (1973) • Los alimentos jamás deben ser un tema de debate en una elección presidencial

3. La llegada del Jarabe de Maíz de Alta Fructosa (1966) • Se introdujo al mercado Estadounidense en 1975

4. La USDA, la Asociación Americana de Medicina (AMA) y la Asociación Américana del Corazón (AHA) hacen un llamado para la reducción de Grasa (1977)

• Principios de los 70´s: se descubre la LDL • Mediados de los 70´s: la grasa de la dieta eleva la LDL (A B) • Finales de los 70´s: se correlaciona la LDL con ECV (B ≈ C) • En 1980:

5. El Huracán Allen (1980) destruyó los cultivos de azúcar de caña del Caribe

Si A B, y B ≈ C, entonces A C, asi que: no A, no C

Adicción a la fructosa • palatabilidad (esp. con la disminución de grasa) • agente oscurecedor (reacción de Maillard)

Extracción de la fibra • vida de anaquel • congelamiento

Sustitución de grasas trans • agente endurecedor, vida de anaquel • ahora se están quitando por su riesgo con ECV

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Gramos por día

U.S. Commerce Service 1822-1910, combined with Economic Research Service, USDA 1910-2010

Consumo de azúcar en EEUU, 1822-2005

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U.S. Commerce Service 1822-1910, combined with Economic Research Service, USDA 1910-2010

Crecimiento de la industria del azúcar

Estabilización JMAF + Azúcar por grasa WWII

Gramos por día Consumo de azúcar en EEUU, 1822-2005

Mozaffarian et al. N Engl J Med 364:2392, 2011

Mozaffarian et al. N Engl J Med 364:2392, 2011

Mozaffarian et al. N Engl J Med 364:2392, 2011

DeBoer et al. Pediatrics, 5 agosto 2013 Faith et al. Pediatrics 118:2066, 2006

Correlativo Prospectivo

Disminución de azúcar

Incremento de azúcar

Te Morenga et al. BMJ 345:e7492, 2013

Ebbeling et al. N Engl J Med 367:1407, 2012

Obesos (30%)

Peso normal (70%)

240 millones de adultos en EEUU

72 millones

168 millones

Obesos y enfermos (80% de 30%)

240 millones de adultos en EEUU

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Total: 57 millones enfermos

Obesos (30%)

Peso normal (70%)

Obesos (30%)

Peso normal (70%)

240 millones de adultos en EEUU

72 millones

168 millones

Obesos (30%)

Peso normal (70%) 240 millones de adultos en EEUU

Peso normal, Disfunción metabólica

(40% de 70%)

Obesos y enfermos (80% de 30%)

57 millones 67 millones Total: 124 millones enfermos

72 million

168 millones

El grado en el que una sustancia puede dañar un organismo

• No distingue toxicidad aguda vs. crónica

Advertencias:

• Excluyente de las calorías

• Excluyente de la obesidad

• Datos sólo en humanos

• En dosis consumidas de forma rutinaria

Prevalencia de diabetes, 2010

Romaguera-Bosch et al. Diabetologia 56:1520, 2013

Organización para la Alimentación y la Agricultura (FAO); FAOSTAT Abasto de alimentos, cálculo de datos en kcal/capita/día: Abasto de alimentos= ∑Elementos de abasto- ∑Utilización de elementos=

(Producción+ Cantidad de importación+ Variación de almacenamiento – Cantidad de exportación)

- (Alimentar + Siembra + Procesamiento + Deshecho). Sólo se factoriza el deshecho industrial.

Datos extraídos del abasto de alimentos para 2000 y 2007: Calorías totales Raíces & tuberculos, pulses, nueces, verdura

Frutas-excluyendo el vino Carne Aceites Cereales Azúcar, cultivo de azúcar & endulzantes

Federación Internacional de Diabetes (IDF) 2000 (1a ed) y 2010 (3a ed)

Base de Datos Mundial del Banco Mundial para el Desarrollo PIB expresado en el poder de igualdad de compra en dólares EEUU 2005

con comparablidad entre países Basu et al. PLoS One, e57873, 2013

Prevalencia de diabetes aumentó de 5.5% a 7.0% para 175 países 2000-2010

Sugar

Sugar+controls

Sugar+controls+period

Overall

Modelo # países Efecto (95% CI)

Basu et al. PLoS One, e57873, 2013

Basu et al. PLoS One, e57873, 2013

Sólo los cambios en la disponibilidad de azúcar predijeron los cambios en la prevalencia de diabetes

Cada 150 calorías adicionales incrementaron la prevalencia de diabetes

por un 0.1%

Pero si esas 150 calorías fueron de una lata de refresco, la prevalencia de diabetes incrementó 11 veces más, con un 1.1% (95% CI 0.03 — 1.71%, p <0.001)

Este estudio cumple con los criterios de Bradford Hill para la Inferencia Médica Causal:

—dosis —duración —direccionalidad —procedencia

Estimamos que el 25% de la diabetes a nivel mundial es explicada por el azúcar

Basu et al. PLoS One, e57873, 2013

Volkow et al. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2008 363:3191, 2008

CTL Cocaina

Receptores D2

CTL Obesidad

Cocaína

Metanfetamina

Cingulada

OFC

El vínculo de la dopamina con el metabolismo de la glucosa, ambas en adicción y obesidad

Necesitamos buscar las similitudes con las sustancias que provocan dependencia"

• nicotina"• morfina"

• amfetaminas"• cocaína"• alcohol"

Sensibilización cruzada

Incremento en el consumo

Locomoción Intensificada

ATRACONES

ABSTINENCIA

Tolerancia

ANTOJO

Emoción negativa

Anticipación

Avena et al. Neurosci Biobehav Rev 32:20, 2008 (Courtesy Dr. B. Hoebel)

2 de los 11 criterios en un periodo de 12 meses:

1.  Tolerancia 2.  Abstinencia 3.  Antojo o un fuerte deseo para su uso 4.  Ante su uso no poder realizar obligaciones principales (trabajo, escuela, hogar) 5.  Uso recurrente en situaciones que representan un riesgo físico (ej: manejar) 6.  Uso a pesar de causar o exacerbar problemas interpersonales o sociales 7.  Tomar la sustancia en grandes cantidades o sobre un periodo mayor al Intencionado 8. Intento de dejar la sustancia o disminuir la dosis 9. Utilizar tiempo en buscar o en recuperarse de su uso 10. Interferencia con actividades cotidianas 11. Uso a pesar de tener consecuencias negativas.

Fisiológico

Psicológico

Circulation 120:1011, 2009

Recomienda reducción en la ingesta de azúcar de 22 cc/al día a 9 cc/día (hombres) y 6 cc/día (mujeres)

1. “Los estudios de intercambio de fructosa por glucosa demuestran que no hay diferencias significativas.”

Dolan et al. 2010; Sievenpiper et al. Ann Int Med 2012

1. “Los estudios de intercambio de fructosa por glucosa demuestran que no hay diferencias significativas.”

• La fructosa oral es mal absorbida • La fructosa-DNL 5% en estado de ayuno pero 25% en un estado con resistencia a la insulina, en

estado alimentado y con obesidad • No es fructosa POR glucosa; es fructosa Y glucosa

1. “Los estudios de intercambio de fructosa por glucosa demuestran que no hay diferencias significativas.”

• La fructosa oral es mal absorbida • La fructosa-DNL 5% en estado de ayuno pero 25% en un estado con resistencia a la insulina, en

estado alimentado y con obesidad • No es fructosa POR glucosa; es fructosa Y glucosa • La lipogénesis se triplicó cuando se administraron

fructosa/glucosa juntas

Hudgins et al. J Clin Endocrinol Metab 96:821, 2011

2. “La fructosa no eleva la glucosa en sangre; tiene un bajo índice glicémico.”

• El hígado la absorbe; provoca resistencia a la insulina • Se ha identificado un receptor para la fructosa en las células beta (Kyriasis et al. Proc Natl Acad Sci 109:E524, 2012)

3. “Se ha visto que un poco de fructosa mejora la secresión de insulina.”

• Como el alcohol, es dependiente de la dosis (50mg/día como umbral)

Rizkalla, Livesey

4. “La información de azúcares totales se encuentra disponible en la etiqueta para que los consumidores puedan tomar su propia decisión.”

• El Acta de Orientación para la Lectura de Etiquetados (NLEA) de EEUU de 1990 enlista a los azúcares totales (glucosa,

galactosa, fructosa) • Pero no hay información en torno a los “azúcares añadidos”,

los cuales son el verdadero problema • La industria de alimentos solicitó a la FDA que la información en ingredientes añadidos fuera “propiedad privada” o del “propietario” • Hay 56 nombres diferentes para el azúcar – es a propósito.

Wilkening, Popkin

Fat Chance

1/3 en bebidas 1/6 en postres ½ escondida en alimentos que no solían tener azúcar

ej: aderezos yogurts salsa de tomate, catsup, condimentos galletas saladas, otros productos con carbohidratos

4. “La información de azúcares totales se encuentra disponible en la etiqueta para que los consumidores puedan tomar su propia decisión.”

• El NLEA de 1990 enlista a los azúcares totales (glucosa, galactosa, fructosa) • Pero no hay información de los “azúcares añadidos”, los cuales son el verdadero problema • La industria de alimentos solicitó a la FDA que la información en ingredientes añadidos fuera “propiedad privada” o del “propietario” • Hay 56 nombres diferentes para el azúcar – es a propósito.

5. “Estábamos equivocados acerca de las grasas. ¿Qué les hace pensar que hoy estás en lo correcto?” NECESITAMOS MAYOR INVESTIGACIÓN

Moviendo los límites ¿Qué nivel de evidencia y pruebas necesitamos? ¿Científica o inferencia causal? Wilkening, Popkin

6. “La regulación es igual a un ‘Estado Paternalista’ (Estado Nana).” • Ya nos han dicho qué comer, sin tener acceso y opciones • De los 600,000 productos en el supermercado estadounidense, el 80% tiene azúcar añadida

Wilkening, Popkin

Philpott, Mother Jones 2012 (from Bureau of Labor Statistics)

• A pesar de la recesión económica del 2008, los ingresos y el precio de las acciones de McDonald’s continuan en incremento; a la Coca Cola y Pepsi les ha ido mejor que al S&P 500*

Pepsi

McD

Coke

S&P 500

*Al S&P 500 en Estados Unidos se le considera el índice más representativo de la situación real del mercado

S&P

Archer Daniels Midland

Proctor & Gamble

Kraft

Monsanto

General Mills

ConAgra

Hormel

S&P500 Kraft

Medicina antigua: infecciones microbios

Medicina nueva: enfermedades corporaciones crónicas multinacionales

Lancet 381:670, 2013

•  Sifilis •  Cólera •  Envenenamiento de plomo •  Tuberculosis •  Enfermedades transmitidas por alimentos •  Deficiencias vitamínicas •  SIDA •  Contaminación •  ¿Armas de fuego?

•  Sifilis •  Cólera •  Envenenamiento de plomo •  Tuberculosis •  Enfermedades transmitidas por alimentos •  Deficiencias vitamínicas •  SIDA •  Contaminación •  ¿Armas de fuego? •  ¿Azúcar?

Nat Rev Gastroenterol Hepatol 7:251, 2010

J Am Diet Assoc 110:1305, 2010

Arterioscler Throm Vasc Biol 25:2451, 2005

Is fast food addictive?

Andrea K. Garber, Robert H. Lustig

Curr Drug Abuse Rev 4:146, 2011

Pediatric Annals 41:23, 2012

Arterioscler Throm Vasc Biol 25:2451, 2005

Andrew A. Bremer, M.D., Ph.D.a, Michele Mietus-Snyder, M.D.b, Robert H. Lustig, M.D.c* Pediatrics 129:557, 2012

Nature 487:27, 2012

UCSF Andrea Garber, Ph.D., R.D. Patrika Tsai, M.D., M.P.H. Emily Perito, M.D. Jung Sub Lim, M.D., Ph.D.

Touro University Dept. of Biochemistry Jean-Marc Schwarz, Ph.D. Alejandro Gugliucci, Ph.D.

SFGH Depts. of Medicine & Radiology Susan Noworolski, Ph.D. Kathleen Mulligan, Ph.D.

Stanford Prevention Institute Sanjay Basu, M.D., Ph.D.

UCSF Clinical/Translational Science Institute Laura Schmidt, Ph.D. Claire Brindis, Dr.P.H. Cristin Kearns, D.D.S. Stanton Glantz, M.D.

UC Hastings David Faigman, J.D. Marsha Cohen, J.D. John Diamond, J.D. Patricia Davidson, J.D.

UC Berkeley Dept. of Nutr. Sciences Pat Crawford, R.D., Ph.D. Kristine Madsen, M.D., M.P.H. Lorrene Ritchie, Ph.D. Paula Yoffe, B.A.