Post on 08-Jan-2015
La insuficiencia cardiaca en pacientes con insuficiencia renal
crónica. Perspectiva del nefrólogo.M.Goicoechea
Hospital Gregorio Marañon
Relación entre enfermedad renal crónica e insuficiencia cardiaca
congestiva
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IR no IR
IRno IR
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IR no IR
IRno IR
NHANES III, AJKD 2002; 40:1132-1137 Goicoechea et al, AJKD 2004;43:846-853
Insuficiencia renal: potente predictor de mortalidad en pacientes
con insuficiencia cardiaca.
Hillege et al, Circulation 2000; 102:203-210
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca: directa relación con el riñón
Adaptado de Jessup et al, NEJM 2003; 348:2007-18
Ensayos clínicos en pacientes con insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal
Fármaco Estudio
crp (med/exclus)
Análisis subgrupo
IECAs
ENALAPRIL
ENALAPRIL
CAPTOPRIL
TRANDOLAPRIL
RAMIPRIL
CONSENSUS
SOLVD
SAVE
TRACE
AIRE
1,4 mg/dl/3,4 mg/dl
1,2 mg/dl/2 mg/dl
1,3 mg/dl /2,5 mg/dl
NA /2,3 mg/dl
NA NA
Si
No
No
No
No
ARAII
VALSARTAN
VALSARTAN
CANDESARTAN
VAL-HeFT
VALIANT
CHARM
NA NA
NA / 2,5 mg/dl
NA /3 mg/dl
No
No
??
B-bloqueantes
METOPROLOL
BISOPROLOL
CARVEDILOL
CARVEDILOL
MERIT-HF
CIBIS II
US Carvedilol
COPERNICUS
NA NA
NA 3,4
NA NA
1,5 mg/dl/2,8 mg/dl
No
No
No
No
ESPIRONOLACTONA RALES 1,2 mg/dl/2,5 mg/dl Si
HIDRALACINA-NITRATOS V-HeFT NA NA no
DIGOXINA DIG 1,3 mg/dl/3 mg/dl no
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca:
bloqueantes del SRAA e insuficiencia renal aguda
Mujer, 71 años, DM tipo 2.
IAM previo
Hipertensión arterial (enalapril 20 mg)
Ingresa en el Hospital por Insuficiencia
cardiaca
Función renal al ingreso: crp 1,3 mg/dl y
urea 55 mg/dl
Caso clínico 1
Caso clínico 1
Tratamiento con furosemida IV, enalapril y
nitroglicerina. Dieta sin sal. Incidencias durante el ingreso: diuresis
abundante con pérdida de 6 Kg de peso, TA 90/60
mmHg. Episodio de gota tratado con AINES. No disponemos analítica en 4 días. Disminución
del ritmo de diuresis, se realiza una analítica: crp
de 5 mg/dl.
Causas de IRA tras el tratamiento con IECAs/ARAII
Presión arterial insuficiente para mantener la perfusión renal:
gasto cardiaco bajo resistencias vasculares bajas Depleción de volumen: diuréticos,
diarreas, vómitos Enfermedad vasculo-renal:
estenosis de arteria renal bilateral, unilateral en riñón único, estrechamiento de arteriola aferente: hipertensión, CsA, ateroesclerosis difusa
AINEs, CsA
Caso clínico 1
¿Cuales son los factores patogénicos que condicionan el empeoramiento de la función renal? a) dieta estricta sin sal b) hipotensión c) balance negativo con furosemida d) insuficiencia renal crónica previa e) uso de AINEs
Recomendaciones para evitar el fracaso renal agudo en pacientes
con insuficiencia cardiaca
Evitar hipotensiones bruscasEvitar deshidrataciónDar una mínima ingesta de salEvitar nefrotóxicos, sobre todo
AINEsMonitorizar la función renal
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca: bloqueantes del SRAA,
espironolactona e hiperpotasemia
Mujer, 76 años, DM tipo 2.
Prótesis mitral por estenosis. Tto con
digoxina, sintrom.
Ingresa en el Hospital por Insuficiencia
cardiaca
creatinina 1, 3 mg/dl, urea 45 mg/dl, sodio
135 meq/l, potasio 4 meq/l.
Caso clínico 2
Caso clínico 2
Tratamiento con furosemida IV, espironolactona,
captopril, nitroglicerina.Incidencias durante el ingreso: diarrea
autolimitada. A los 7 días de hospitalización, astenia y falta de
apetito; esa misma tarde, pérdida de conciencia
mientras está en la cama.
k+= 7,5 meq/l
Caso clínico 2
¿Cuales son los factores patogénicos? a) dieta estricta sin sal b) deshidratación: balances negativos con furosemida y diarrea c) fármacos ahorradores de potasio: IECAs y aldactone.¿Porqué la diarrea no atenuó la
hiperkalemia?
¿Qué papel pudo jugar la digoxina, aún sin intoxicación digitálica?
Caso clínico 2
¿Porqué la diarrea no atenuó la hiperkalemia?
¿Qué papel pudo tener la digoxina, aún sin intoxicación digitálica?
La inhibición de la Na-K ATPasa puede enlentecer la recaptación celular de K
Inhibición de la secreción intestinal de K por la espironolactona
...y menor flujo distal
Regulación de la excreción de potasioen el riñón.Adaptado de Palmer BF, NEJM 2004; 351:585-92
sal baja K no-sal sube K
Menor flujo distal, menor secreción
de K
Factores de riesgo de hiperpotasemia con el uso de drogas que interfieren en el
SRAA Enfermedad renal crónica Diabetes mellitus Insuficiencia cardiaca congestiva Depleción de volumen Edad avanzada Drogas que interfieren en la excreción de potasio:
AINEs, beta-bloqueantes, inhibidores calcineurínicos: CsA, FK506; heparina, ketoconazol, diuréticos ahorradores de potasio: espironolactona, amiloride, trianterene;trimetropim, pentamidina.
Suplementos de potasio (incluyendo sales y hierbas) estreñimiento
PAPEL DE LA ALDOSTERONA EN LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA
La insuficiencia cardiaca congestiva estimula de forma inadecuada el SRAA
Aumento de la producción de aldosterona con importante retención de sal
Remodelado vascular y disfunción endotelial
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva con
espironolactona
Pitt et al, NEJM 1999; 341: 709-17Weber KT. NEJM 2001; 345: 1689-1697
Crp < 2,5 mg/dl
Hiperpostasemia 2%
Hiperpotasemia después de la publicación del estudio
RALES
Juurlink et al, NEJM 2004; 351:543-51
¿por qué las altas tasas de hiperpotasemia tras la publicación del RALES?
No se monitorizan los niveles de potasio No se tienen en cuenta factores predisponentes
como la diabetes o la insuficiencia renal Se prescriben dosis elevadas de
espironolactona en asociación con otros fármacos que predisponen a la hiperkaliemia
No se prescribe una dieta baja en potasio Se extiende el tratamiento con espironolactona
a todos los pacientes con insuficiencia cardiaca incluso sin disfunción ventricular izquierda
CHARM-Added
0 1 2 3 años0
10
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40
50
Placebo
Candesartan
Candesartan 1276 1176 1063 948 457
Placebo 1272 1136 1013 906 422
3.5
HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011 HR Adjusted 0.85, p=0.010
483 (37.9%)538 (42.3%)
%
McMurray et al, Lancet 2003
Hiperpotasemia 3,4% vs 0,9%
Crp < 3 mg/dl
CHARM-Added
0 1 2 3 años0
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20
30
40
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Placebo
Candesartan
Candesartan 1276 1176 1063 948 457
Placebo 1272 1136 1013 906 422
3.5
HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011 HR Adjusted 0.85, p=0.010
483 (37.9%)538 (42.3%)
%
McMurray et al, Lancet 2003
CHARM-Added
0 1 2 3 años0
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40
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Placebo
Candesartan
Candesartan 1276 1176 1063 948 457
Placebo 1272 1136 1013 906 422
3.5
HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011 HR Adjusted 0.85, p=0.010
483 (37.9%)538 (42.3%)
%
McMurray et al, Lancet 2003
Recomendaciones para minimizar el riesgo de hiperpotasemia en el
tratamiento con bloqueantes del SRAA
Estimar el filtrado glomerular, no tener en cuenta las cifras de creatinina
Siempre que sea posible evitar drogas que interfieran en la excreción de potasio: AINEs
Dieta con bajo contenido en potasio Diuréticos de asa o tiazidas Corregir acidosis metabólica en pacientes con ERC. Iniciar el tratamiento con dosis bajas y monitorizar los
niveles de potasio cada vez que aumentemos la dosis La dosis de espironolactona no debe ser superior a 25
mg/día cuando se usa en combinación con IECA o ARA2 No usar espironolactona cuando el FG estimado sea
menor de 30 ml/min.
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca: diuréticos e
hiponatremia
Varon 77 años, insuficiencia cardiaca por
cardiopatía isquémica con FEVI 20%.
dislipemia
Hipertensión arterial
Doble bypass-coronario
tratamiento habitual: hidroclorotiazida 50
mg/día, enalapril 20 mg/día, carvedilol 12,5
mg/12 horas.
Caso clínico 3
Caso clínico 3
Acude a urgencias por disnea progresiva,
disminución de diuresis y aumento de edemasAnalítica: crp 1, 3 mg/dl, urea 65 mg/dl, sodio 125
meq/l, potasio 4 meq/lRx tórax: edema agudo de pulmón.No refiere sintomatología neurológica
Hiponatremia en la insuficiencia cardiaca congestiva
Secreción inapropiadade arginina-vasopresina
Disminuye el aclaramientoDe agua libre en túbulos colectores
Aumento Volumen intravascular
Hiponatremia Dilucional
Tratamiento con diuréticos: tiazidas
Inhiben el Ccde agua libre
Natriuresis:Estimulación de AVP
HIPONATREMIA
1) 2)
Nuevos tratamientos en la hiponatremia de la insuficiencia
cardiaca:acuaréticos
TolvaptanLixivaptanConivaptan
RESUMEN No existen estudios que analicen los diferentes
tratamientos de la insuficiencia cardiaca en pacientes con insuficiencia renal.
A pesar de ello, los pacientes con insuficiencia renal crónica e insuficiencia cardiaca probablemente se beneficien igual que la población general de los bloqueantes del SRAA, b-bloqueantes y antagonistas de la aldosterona.
Debemos individualizar el tratamiento según el grado de disfunción renal.
Hay que monitorizar siempre la función renal y las alteraciones hidroelectrolíticas en estos pacientes, recomendando pautas dietéticas y haciendo un seguimiento estrecho de los mismos.
Pacientes con IC y disfunción ventricular izda
Crp y FG estimado
< 30 30≤FG≤60 >60
IECA (ARA2) posible * definitiva * definitivaB-bloqueante ???? definitiva definitivaEspironolactona ???? Posible* definitivaDigoxina ???? posible definitiva Hidralazina-nitratos ???? posible definitiva
*Monitorizar función renal y electrolitos