INTOLERANCIA ORAL GRAVE EN PACIENTE CON PCI Y PORTADORA DE PEG

Mª Carmen Rivero de la Rosa

Sección de Gastroenterología y Nutrición pediátrica

HUV Macarena

CONSULTA

• Mujer 10 años.

• PCI: Tetraparesia espástica-distónica secundaria a anoxia neonatal.

• PEG en 2013 (cuatro años antes).

• Intolerancia oral en contexto de RGE grave no respondedor amedicación habitual.

ANTECEDENTES FAMILIARES

• Padre: sano.

• Madre: • Esplenectomía por PTI crónica.

• Reintervenida por pancreatitis y hepatitis 2ª a primera intervención.

• Hermanas de 20 años y 12 meses, sanas.

ANTECEDENTES PERSONALES

• PERINATALES

• Embarazo controlado en alto riesgo por plaquetopenia severa materna.

• Parto espontáneo a las 42 SEG.

• Cesárea urgente por SPBF.

• Aspiración meconial.

• Ingreso en UCIN durante 28 días con diagnóstico de encefalopatía hipóxicoisquémica.

ANTECEDENTES PERSONALES

• NEUROLÓGICOS

• PCI tipo tetraparesia espástico distónica.

• Sd West. Sin crisis convulsivas desde los 2 años.

• Tto actual: Ácido valproico y oxcarbamacepina.

• Trastorno del sueño: diazepam oral y melatonina.

• TRAUMATOLÓGICOS

• Intervenida de cadera izquierda, psoas y abductores por luxación de cadera.

• Recibió GH para potenciación del desarrollo osteomuscular y cognitivo.

• En seguimiento por RH infantil y Traumatología.

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES PERSONALES

• GASTROINTESTINALES

Disfagia orofaringea neurógena (riesgo de

aspiraciones)

CONTRAINDICADA alimentación por

vía oral

Desnutrición grave (patología de base

y escasa tolerancia oral)GASTROSTOMÍA

PERCUTÁNEA

ENDOSCÓPICA (PEG)

Dic 2013.

• GASTROINTESTINALES

• RGE bien controlado con domperidona y ranitidina.

• Estreñimiento en tratamiento ocasional con polietilenglicol.

ANTECEDENTES PERSONALES

EXPLORACIÓN EN URGENCIAS

• Glucemia 66. TA 90/63 mmHg.

• Aspecto de enfermedad neurológica. Afebril. Palidez de piel y de mucosas, ojerosa.Desnutrida. Mucosa oral seca. Signo del pliegue negativo.

• ORL: lengua saburral.

• ACR normal.

• Abdomen normal.

• Botón de gastrostomía con buen aspecto, secreción serosa.

ANTROPOMETRÍA

• Peso: 17.3kg (P1, -2.25 DE)

• Talla: 113 cm (<P1, -4,13 DE)

• IMC 13,55 kg/m2 (P7, -1,46DE)

• IW peso: 85,01% (DN leve)

¿ Cuál es la actitud a seguir con esta paciente?1. Sugiere un cuadro infeccioso gastrointestinal, por lo que se debe

realizar reposo digestivo y posteriormente inicio de tolerancia por PEG.

2. Sugiere una mala técnica de alimentación, por lo que debemos ingresar en observación para ver ingesta y corregir pautas.

3. Iniciar rehidratación iv.

4. Ingreso en planta, pues la paciente presenta signos de gravedad.

5. Todas son correctas.

¿ Cuál es la actitud a seguir con esta paciente?1. Sugiere un cuadro infeccioso gastrointestinal, por lo que se debe

realizar reposo digestivo y posteriormente inicio de tolerancia por PEG.

2. Sugiere una mala técnica de alimentación, por lo que debemos ingresar en observación para ver ingesta y corregir pautas.

3. Iniciar rehidratación iv.

4. Ingreso en planta, pues la paciente presenta signos de gravedad.

5. Todas son correctas.

PPCC EN URGENCIAS

• Hemograma normal.

• Bioquímica normal.

• PCR y PCT normales.

• Coagulación normal.

• EAB: acidosis metabólica compensada.

• Sedimento de orina normal.

• Urocultivo y hemocultivo extraídos en urgencias: Negativos.

ACTITUD EN URGENCIAS

• Dieta absoluta

• Canalización de vía venosa periférica

• Rehidratación iv para corrección de deshidratación y acidosis metabólica

INGRESO EN PLANTA

EN PLANTA…

Se reinicia tolerancia por PEG sin éxito con diferentes fórmulas

Se recambia PEG

Se completa estudio

¿Cuál sería el diagnóstico más probable?

1. Migración de la PEG con obstrucción a la salida del estómago.

2. Obstrucción intestinal.

3. Reflujo gastroesofágico.

4. Gastroparesia.

5. Todas son correctas.

¿Cuál sería el diagnóstico más probable?

1. Migración de la PEG con obstrucción a la salida del estómago.

2. Obstrucción intestinal.

3. Reflujo gastroesofágico.

4. Gastroparesia.

5. Todas son correctas.

En función de tu sospecha, ¿Cuál serían las pruebas complementarias iniciales?

1. EDA.

2. Rx abdominal y ecografía .

3. Tránsito EGD.

4. Analítica completa.

5. Todas son correctas.

En función de tu sospecha, ¿Cuál serían las pruebas complementarias iniciales?

1. EDA.

2. Rx abdominal y ecografía.

3. Tránsito EGD.

4. Analítica completa.

5. Todas son correctas.

PPCC EN PLANTA

• Analítica sanguínea completa: normal

• Ecografía abdominal normal

• RX AP tórax y abdomen: normal

• EDA: sin hallazgos patológicos. Botón gástrico normoposicionado.

• Tránsito gastroduodenal: enlentecimiento del vaciado gástrico y RGE. Asas de intestino delgado con calibre y disposición normales.

RGE??

¿Cuál sería el abordaje inicial más adecuado del proceso?

1. Optimizar tratamiento médico antirreflujo

2. Nutrición parenteral total y continuar dieta absoluta

3. Iniciar nutrición enteral transpilórica en pauta creciente asociando NP

4. 1 y 3 son correctas

5. Intervención de Nissen

¿Cuál sería el abordaje inicial más adecuado del proceso?

1. Optimizar tratamiento médico antirreflujo.

2. Nutrición parenteral total y continuar dieta absoluta.

3. Iniciar nutrición enteral transpilórica en pauta creciente asociando NP.

4. 1 y 3 son correctas.

5. Intervención de Nissen.

EVOLUCIÓN…

1. Sonda transpilórica con NE trófica continua en pauta creciente.

2. Nutrición parenteral tras canalización de vía venosa central para cubrir requerimientos energéticos.

ACTITUD…

Contraindicada la ingesta oral

No tolerancia por PEG

RGE grave

Enlentecimiento vaciado gástrico

SONDA GASTROYEYUNAL

CIRUGÍA ANTIRREFLUJO (NISSEN)????

Con respecto a la sonda gastroyeyunal, ¿cuál sería la actitud más correcta?1. Iniciar nutrición en pauta creciente, fraccionando en cuanto se

pueda.

2. Iniciar nutrición en pauta creciente manteniendo débito continuo24h.

3. Iniciar nutrición en pauta creciente con fórmula oligoméricaisocalórica ciclando si es posible.

4. Iniciar nutrición en pauta creciente con fórmula completahipercalórica.

5. Iniciar nutrición en pauta creciente con fórmula elemental.

Con respecto a la sonda gastroyeyunal, ¿cuál sería la actitud más correcta?1. Iniciar nutrición en pauta creciente, fraccionando en cuanto se

pueda.

2. Iniciar nutrición en pauta creciente manteniendo débito continuo24h.

3. Iniciar nutrición en pauta creciente con fórmula oligoméricaisocalórica ciclando si es posible.

4. Iniciar nutrición en pauta creciente con fórmula completahipercalórica.

5. Iniciar nutrición en pauta creciente con fórmula elemental.

NUTRICIÓN POR SONDA GASTROYEYUNAL

• Sólo puede ser colocada mediante EDA y generalmente a través de la ostomía.

• Sólo permite la nutrición a débito continuo.

• Las fórmulas oligoméricas o hidrolizadas son mejor toleradas a este nivel.

• Requieren fórmulas con baja osmolaridad para una mejor aceptación.

ELECCIÓN DE LA FÓRMULA

-COMPLETA

-OLIGOMÉRICA

-ISOCALÓRICA (1kcal/ml)

-NORMOPROTEICA

-APTA PARA USO POR SONDA INFATRINI

PEPTISORB

-Óptimo aporte de grasas: 50%MCT

-Baja Osmolaridad: 295 mOsm/L

-Enriquecida con Calcio y VitD.

FORMA DE ADMINISTRACIÓN

NEDC 24 HORAS

NEDC CICLADA 18 HORAS

RETIRADA PAULATINA DE NP

DIAGNÓSTICOS FINALES

• Sd. emético en paciente con tetraparesia espástica.

• Deshidratación isotónica leve. Acidosis metabólica.

• RGE grave y gastroparesia funcional.

• Portadora de sonda gastroyeyunal.

• Desnutrición leve-moderada.

¿Cuál sería el manejo más correcto a largo plazo?

1. Continuar con alimentación actual dada la buena tolerancia, hasta la resolución del cuadro, probablemente en unos meses.

2. Programar intervención de Nissen y paso de nuevo a alimentación a través de PEG.

3. Optimizar tratamiento médico AR y si buena evolución, pasar a alimentación habitual por PEG.

4. Realizar gastroyeyunostomía de forma definitiva.

¿Cuál sería el manejo más correcto a largo plazo?

1. Continuar con alimentación actual dada la buena tolerancia, hasta la resolución del cuadro, probablemente en unos meses.

2. Programar intervención de Nissen y paso de nuevo a alimentación a través de PEG.

3. Optimizar tratamiento médico AR y si buena evolución, pasar a alimentación habitual por PEG.

4. Realizar gastroyeyunostomía de forma definitiva.

EVOLUCIÓN

• Favorable.

• Buena tolerancia con NEDC ciclada por gastroyeyunostomía con Infatrini peptisorb.

• 4 meses más tarde: NISSEN Permite pasar de nuevo a gastrostomía Fraccionar la alimentación (NEDC nocturna 9 h+ 4 bolos diarios) Mejorar calidad de vida.

EVOLUCIÓN ANTROPOMÉTRICA

6 meses post-alta:

• Peso: 23 kg (P1, -2.22DE) +6kg

• Talla: 121 cm (P<1, -4.18DE) +8cm

• IMC: 15.71 kg/m2 (P21,-0.8DE)

• IW: 93,65% (normal)

CONCLUSIONES

• El estreñimiento y el RGE son comorbilidades frecuentes en pacientes con PCIque contribuyen a la desnutrición ya favorecida por el aumento derequerimientos energéticos que supone su patología de base.

• La administración yeyunal de la nutrición enteral en este tipo de pacientes conriesgo elevado de aspiración, gastroparesia y RGE importante es una buenaopción previa a tratamiento definitivo.

• El uso de una fórmula hipercalórica y oligomérica nos permite mejorar el estadonutricional del paciente y favorecer una mejor digestión y tolerancia,fundamentalmente tras una nutrición parenteral prolongada.