Post on 07-Feb-2018
INTERACCIONES
FARMACOLÓGICAS EN EL
PACIENTE CRITICO: LO QUE
DEBEMOS TENER PRESENTE.
QF. Claudio Andrés González
INTERACCION
Se entiende por interacción farmacológica la
modificación cuantitativa o cualitativa del
efecto de un fármaco causada por la
administración simultánea o sucesiva de otro
fármaco,una hierba medicinal, un alimento o
incluso un agente ambiental.
Nies AS. Principles of therapeutics. En: Hardman JG, Limbird LE, editors.
Goodman & Gilman’s. The pharmacological basis of therapeutics.
New York: McGraw-Hill; 2001. p. 45-66.
PACIENTES UCI Y RIESGO DE INTERACCIONES
FÁRMACO - FARMACO
Factores que
incrementan el riesgo
de este problema
- Polifarmacia
- Cambios en el status
hemodinámico
- Alteraciones en riñon e hígado
- Alteraciones en proteínas
plasmáticas
Presbyterian Hospital, University of Pittsburgh Medical Centre
UCI adultos
Estudio 1 mes
1150 interacciones potenciales (que podrán ocurrir)
INTERACCIONES
POTENCIALES 287 por 100 camas-día
INTERACCIONES
DE ALTO RIESGO 5 – 9 %
Smithburger PL, Kane-Gill SL, Seybert AL. Drug-drug interactions in cardiac and
cardiothoracic intensive care units: an analysis of patients in an academic medical centre
in the US. Drug Saf. 2010 Oct 1;33(10):879-88.
Cuando se seleccionan interacciones
relevantes y serias:
11 % de los pacientes de UCI
Existe la percepción que este problema no es tan frecuente
PROBLEMAS CLINICOS HABITUALES QUE PODRIAN
INVOLUCRAR UNA INTERACCION FARMACO-FARMACO
Falta de respuesta
Sospechar una interacción ante reacciones
adversas en pacientes polimedicados
¿CUAL ES SU IMPACTO?
n = 400
Promedio de 9
Medicamentos
por paciente
Ray S, Pramanik J, Bhattacharyya M, Todi S. Prospective observational evaluation of incidences and implications of drug-drug
interactions induced adverse drug reactions in critically ill patients. Indian J Pharm Sci. 2010 Nov;72(6):787-92.
2 interacciones por paciente
Eventos adversos relacionados a fármaco
relacionado a una interacción
- Pacientes adultos de una UCI de India
- 63 (51-74) years
64% de los
pacientes
Total number of potential ADR due to DDIs: 602 episodes.
Total number of observed ADR due to DDI: 208 (34.55% of 602).
REACCIONES ADVERSAS
A FARMACO
FACTORES DE RIESGO
Múltiples fármacos.
Por cada medicamento añadido aumenta 2,8 veces el riesgo de presentar una nueva interacción.
Con 8 medicamentos o más el riesgo de tener al menos una interacción es de casi de un 100 %.
Gravedad.
Janchawee B, Wongpoowarak W,
Owatranporn T, hongsuvivatwong
V. Pharmacoepidemiologic study of
potencial drug interaction in
outpatients of a university hospital
in Thailand. J Clin Pharm Ther.
2005; 30:13-20.
CONCEPTOS
Farmacocinética.
Es la ciencia que estudia el paso de los fármacos a través del
cuerpo.
Farmacodinamia
Es el estudio de la acción de los medicamentos en el
organismo.
Es lo que le hace el organismo al fármaco
Es lo que le hace el fármaco al organismo
INTERACCIONES
Farmacocinéticas
Farmacodinámicas
(efectos terapéuticos
y tóxicos)
Potenciación
Disminución Fármaco –
Fármaco
Fármaco –
Alimento
Fármaco –
Productos naturales
Físicas
Imcompatibilidades
intravenosas
INTERACCIONES
Farmacocinéticas
Farmacodinámicas
(efectos terapéuticos
y tóxicos)
Potenciación
Disminución Fármaco –
Fármaco
Fármaco –
Alimento
Fármaco –
Productos naturales
Físicas
Imcompatibilidades
intravenosas
ABSORCION METABOLISMO DISTRIBUCION ELIMINACION
INTERACCIONES FARMACOCINETICAS
ABSORCION
ABSORCIÓN FÁRMACOS EN EL PACIENTE
CRITICO
Redistribución del
flujo sanguineo hacia
cerebro, pulmones y
corazón.
flujo sanguíneo
Sistema GI
Boucher BA, Wood GC, Swanson JM. Pharmacokinetic changes
in critical illness. Crit Care Clin. 2006 Apr;22(2):255-71, vi.
ABSORCION
Una diferencia de un 20 % en la cantidad absorbida de un medicamento,
entre recibir un fármaco y no hacerlo puede se considerada
significativamente clínica.
Gugler R, Allgayer H. Effects of antacids on the clinical pharmacokinetics of drugs; an update. Clin
Pharmacokinet 1990;18:210–219.
t
Cp
t
Cp
t
Cp
t
Cp
MECANISMOS DE INTERACCIÓN A NIVEL DE ABSORCIÓN
- Alteraciones en el pH.
- Quelación de compuestos
- Adsorción de compuestos
-Alteraciones de la actividad de CYP450 intestinales.
- Alteraciones de la actividad de la glicoproteína P intestinal
- Alteración vaciado gástrico
-Alteración motilidad gástrica.
-Alteraciones flujo gastrointestinal.
-Alteraciones en los mecanismos de transporte desde lumen
intestinal a sangre.
PH
1 a 3
5 a 7
PH
ÁCIDO Libera protones
BÁSICO Recibe protones
Adquiere carga negativa
Adquiere carga positiva
Mejor absorción
intestino Moléculas no cargadas
Mejor solubilidad Moléculas cargadas
Antiácidos Elevan pH en 1-2 unidades
por 0,5 a 2 horas
-Hidróxido de aluminio
-Carbonato de calcio
-Hidróxido de magnesio
-Bicarbonato de sodio
Antagonistas
H2 Elevan pH sobre 5
por varias horas
- Ranitidina
- Famotidina
Inhibidores de
la bomba de
protones
Elevan pH sobre 5
hasta por 20 horas
-Omeprazol
- Lanzoprazol
- Pantoprazol
- Rabeprazol
- Esomeprazol
Gugler R, Allgayer H. Effects of antacids on the clinical pharmacokinetics of drugs; an update. Clin Pharmacokinet 1990;18:210–219.
Benjamin IB, Cortell S, and Conrad ME, “Bicarbonate-Induced Iron Complexes and Iron Absorption,” Gastroenterology, 1967, 35:389.
Sharma VR, Brannon MR, and Carloss EA, “Effect of Omeprazole on Oral Iron Replacement in Patients with Iron Deficiency Anemia,”
Southern Med J, 2004, 97(9):887-9.
Sales de
Hierro
-La BD puede disminuir hasta un 60 %
cuando se da con antiácidos
-Con omeprazol y ranitidina hay varios reportes de
casos donde se complica el tratamiento
de la anemia de estos pacientes
Paciente 51 años
Ulcera gástrica
Anemia por deficiencia de hierro (Hb 10.2 g/dL y VCM 76)
Inicio tratamiento oral omeprazole 20 mg/día y Sulfato ferroso (FeSO4) 325 mg cada
8 horas
6 MESES DESPUES
Persiste anemia (Hb 9.9 g/dL y VCM 76)
Se realizo prueba de absorción de hierro sugieriendo síndrome de mala absorción de
hierro - Se suspendió el omeprazol
2 MESES DESPUES
Anemia mejor (Hb 11.5 g/dL y VCM 82)
QUELACIÓN
Quinolonas
-Sales de hierro
- Sales de magnesio
- Sales de aluminio
- Sucralfato
Eliminación por las heces
Disminución BD por 30-50 %
Brouwers JR. Drug interactions with quinolone antibacterials.
Drug Saf 1992; 7 (4): 268-81
CAMBIOS EN CLEARENCE PRESISTEMICO
Fármaco
Metabolismo
Absorción
100 % 30 %
Fármaco original
CAMBIOS EN CLEARENCE PRESISTEMICO
Enterocitos
Gli P
Gli P
F
F
Lumen
intestinal
F
GLICOPROTEÍNA P
Inhibidores
Macrólidos
Amiodarona
Espirinolactona
Ciclosporina
Diltiazem
Inductores
Drogas citoestáticas
Dexametasona
Carbamazepina
Rifampicina
Eberl S, Renner B, Neubert A, Reisig M, Bachmakov I, König J, Dörje F, Mürdter TE, Ackermann A, Dormann H, Gassmann KG,
Hahn EG, Zierhut S, Brune K, Fromm MF. Role of p-glycoprotein inhibition for drug interactions: evidence from in vitro and
pharmacoepidemiological studies. Clin Pharmacokinet. 2007;46(12):1039-49.
INTERACCIONES CON DIGOXINA
Digoxina
Sustrato de glicoproteína P
Tiene mínimo metabolismo por citocromos
GLICOPROTEÍNA P
Digoxina
Macrólidos
Sonja Eberl; Bertold Renner;
Antje Neubert; Mareike
Reisig; Iouri Bachmakov;
Role of P-Glycoprotein
Inhibition for Drug
Interactions.
Clinical Pharmacokinetics;
2007; 46, 12;1039-49
GLICOPROTEÍNA P
vo
iv
Digoxina
Rifampicina
Greiner B, Eichelbaum M, Fritz P,
Kreichgauer HP, von Richter O,
Zundler J, Kroemer HK. The role of
intestinal P-glycoprotein in the
interaction of digoxin and rifampin.
J Clin Invest. 1999 Jul;104(2):147-
53.
ABSORCION METABOLISMO DISTRIBUCION ELIMINACION
INTERACCIONES FARMACOCINETICAS
DISTRIBUCION
TRANSPORTE
Drogas Ácidas (Albúmina)
Aspirina
Furosemida
Penicilina
Fenitoína
Tolbutamida
Warfarina
Solubilidad ALBUMINA
Características ácido - base
Fármacos ácidos > básicos
TRANSPORTE
Drogas Básicas
(α-1 glicoproteína ácida)
Clordiazepóxido
Diazepam
Lidocaína
Eritromicina
Amitriptilina
Solubilidad α-1 Glicoproteína ácida
Características ácido - base
Fármacos básicos
FRACCION LIBRE
Albúmina
INTERACCIONES EN LA UNIÓN A
PROTEÍNAS
El desplazamiento de un fármaco de su sitio de
unión por otro fármaco puede entregar
concentraciones libres más altas del primero.
Fármacos clinicamente
importantes
Unión a proteínas
del 80-90 %
Fármacos con un
índice terapéutico
estrecho
Albúmina Rolan PE. Plasma protein binding displacement interactions-
-why are they still regarded as clinically important? Br J Clin
Pharmacol. 1994 Feb;37(2):125-8.
INTERACCIONES EN LA UNIÓN A
PROTEÍNAS
INTERACCIONES EN LA UNIÓN A
PROTEÍNAS
Fenitoína 10 mcg/mL
90 % 10 %
1 mcg/mL
Unida Libre
INTERACCIONES EN LA UNIÓN A
PROTEÍNAS
Fenitoína 10 mcg/mL
90 % 10 %
1 mcg/mL
80 % 20 %
2 mcg/mL
Ibuprofeno
Unida Libre
Unida Libre
SIGNIFICANCIA CLINICA
AUMENTO FRACCION LIBRE
AUMENTO
EFECTOS TOXICOS O
TERAPEUTICOS
AUMENTO ELIMINACION
NUEVO EQUILIBRIO REDUCCION
EFECTOS TOXICOS O
TERAPEUTICOS
Rolan PE. Plasma protein binding displacement interactions--why are they still regarded as clinically
important? Br J Clin Pharmacol. 1994 Feb;37(2):125-8.
INTERACCIONES CLINICAMENTE SIGNIFICATIVAS
Metotrexato
Salicilatos
Fenitoína
Acido valproico
La adición de un salicilato
(ibuprofeno, aspirina) a los
regímenes de metotrexato
puede aumentar en un tercio
la fracción libre del citoestático
(interacción en la eliminación)
Eur J Clin
Pharmacol 1992;
42(2): 121-5
Al principio aumenta la fracción libre
de fenitoína, pero en forma
crónica los niveles se estabilizan
(inhibición de CYP450 por valproico)
Valproic Acid-
Phenytoin
Interaction,” Ther
Drug Monit, 1979,
1:243-8.
ABSORCION METABOLISMO DISTRIBUCION ELIMINACION
INTERACCIONES FARMACOCINETICAS
METABOLISMO
METABOLISMO Y CITOCROMOS
CYP450 Oxidación
Reducción
METABOLISMO Y CITOCROMOS
Fármaco Metabolito
inactivo Fármaco Metabolito
activo
Inhibidor Inductor
METABOLITOS ACTIVOS
TABLE 1 -- EXAMPLES OF AGENTS USED OR SEEN IN THE INTENSIVE CARE UNIT WITH ACTIVE METABOLITES
Agent Active Metabolite
Allopurinol Alloxantin, oxipurinol
Amitriptyline Nortriptyline
Carbamazepine Carbamazepine 10-11 epoxide
Chlorpromazine 7-Hydroxychlorpromazine
Clonazepam 7-Aminoclonazepam
Codeine Morphine, norcodeine
Diazepam N-Desmethyldiazepam, oxazepam, N-methylorazepam
Imipramine Desipramine
Meperidine Normeperidine
Prednisone Prednisolone
Propranolol 4-Hydroxy propranolol
Thioridazine Mesoridazine
From Albertson TE, Foulke GE, Tharratt RS, et al: Pharmacokinetics and iatrogenic drug toxicity in the intensive care unit. In
Hall JB, Schmidt GA, Wood LDH (eds): Principles of Critical Care, New York, McGraw-Hill, 1992, pp 2061-2079; with
permission.
POLIMORFISMO CYP450
Mutaciones al azar generan sujetos con distintas capacidades para metabolizar xenobióticos.
Polimorfismo importantes están documentados para CYP2D6, CYP2C9, y CYP2C19
Streetman DS. Metabolic basis of drug interactions in the intensive care unit.Crit
Care Nurs Q. 2000 Feb;22(4):1-13.
INHIBICIÓN DE CITOCROMOS
CYP
CYP
1
El fármaco que desplaza debe
tener una afinidad mayor por el
CYP450 que el fármaco que sale.
El fármaco que desplaza no
necesariamente debe tener una
afinidad mayor por el CYP450 que el
fármaco que sale, simplemente se une
covalentemente al sitio y lo inactiva
aunque de manera reversible. 2
Inhibición competitiva reversible
Inhibición competitiva irreversible
INHIBICIÓN DE CITOCROMOS
CYP 3
El fármaco que desplaza se une a
un sitio diferente al del fármaco
desplazado. Esta unión altera la
conformación del citocromo
reduciendo la afinidad por el
fármaco desplazado.
Inhibición no competitiva reversible
INHIBICIÓN DE CITOCROMOS
Reacciones de fase aguda.
Liberación de citoquinas (IL-1b, IL-6, TNF-a)
Estas citoquinas tienen un efecto inhibidor sobre los citocromos.
McKindley D.S., Hanes S., Boucher B.A. Hepatic drug metabolismi in critical
illness. Pharmacotherapy. (1998) 18 759–778.
INHIBICIÓN DE CITOCROMOS
La ventilación mecánica ha mostrado reducir el
flujo sanguineo a nivel hepático llevando a una
reducción de la actividad de los citocromos de
este organo.
Rimailho A, Giudicelli JF, Auzépy P. Effect of mechanical ventilation on hepatic drug
pharmacokinetics. Richard C, Berdeaux A, Delion F, Riou. Chest. 1986 Dec;90(6):837-
41.
INHIBICIÓN DE CITOCROMOS
Lanosterol
Ergosterol
P45014DM
(lanosterol 14 -demethylase)
CYP51
Fluconazol CYP2C9, a dosis altas CYP3A4
y CYP2C19
Voriconazol CYP2C19, CYP2C9 y
CYP3A4
Posaconazol CYP3A4
AZOLES
INHIBICIÓN DE CITOCROMOS
Eritromicina > Claritromicina >> Azitromicina
Macrólidos
Inhibidores reversibles no competitivos
Eritromicina CYP1A1
Claritromicina CYP2C9
Metronidazol Norfloxacino Isoniazida
Verapamilo > Diltiazem > Nifedipine
Antagonistas canales de calcio
INHIBIDORES CYP3A4
Amiodarona
Haloperidol Sertralina
Ciclosporina Tacrolimus
INHIBIDORES CYP2D6
Clorpromazina
Fluoxetina Paroxetina
Amiodarona
Isoniazida
Metadona
Codeína
Sujeta a polimorfismo
Sertralina
INHIBIDORES CYP2C9
Fluconazol Sulfametoxazol Trimetroprim
Ibuprofeno
Omeprazol
Amiodarona
Ácido mefenamico Piroxicam
Losartan
Ácido valproico Fluoxetina
Sujeta a polimorfismo
INDUCCIÓN DE CITOCROMOS
Es un proceso más lento que la inhibición.
Es menos notorio por que compromete la eficacia sin observar toxicidad, generalmente.
Se pueden ver aumentos en la cantidad de enzimas de hasta 50 veces.
INDUCCIÓN DE CITOCROMOS
ATB Rifampicina
Anticonvulsivantes
Fenobarbital
Fenitoína
Carbamazepina
El proceso de inducción comienza
a los 2 a 4 días, con efecto
máximo a los 6 a 10 días
El proceso de inducción comienza
a las semanas de uso crónico.
TODOS LOS CITOCROMOS SON AFECTADOS, A EXCEPCION DE CYP2D6
SUSTRATOS DE CITOCROMOS
Y
MUCHOS
MAS!!!!!!!
EFECTOS AGUDOS
t t
Cp Cp
t
Inhibidores
t t
Cp Cp
t
Inductores
Midazolam CYP3A4
Paciente de 5 años
Hospitalizado en UPC por BNM sobreinfectada
Recibiendo ventilación mecánica
Sedación Midazolam y morfina en infusion continua
Vancomicina. amikacina
Se sospecha de infección fúngica sobreagregada y se indica fluconazol 6 mg/kg/día
Evoluciona con hipotensión que requiere dopamina, se aplica escala de comfort B
mostrando sobresedación
Interacción?
Se cambia midazolam por lorazepam
Evoluciona a las 48 horas con suspensión de vasoactivas y comfort B en sedación
adecuada
Mattila MJ, Vainio P,
and Vanakoski J,
“Fluconazole
Moderately Increases
Midazolam Effects on
Performance,” Br J Clin
Pharmac, 1995, 39:56P.
Olkkola KT, Aranko K,
Luurila H, et al, “A
Potentially Hazardous
Interaction Between
Erythromycin and
Midazolam,” Clin
Pharmacol Ther, 1993,
53(3):298-305.
• Lorazepam. No se metaboliza por CYP450.
Midazolam CYP3A4
Fluconazol Fluconazol puede aumentar el
área bajo la curva de midazolam en
un 200 %, y sus concentraciones
plasmáticas en un 30 % CYP3A4
Mattila MJ, Vainio P,
and Vanakoski J,
“Fluconazole
Moderately Increases
Midazolam Effects on
Performance,” Br J Clin
Pharmac, 1995, 39:56P.
Midazolam CYP3A4
Carbamazepina The AUC of a single oral dose of midazolam
in patients receiving carbamazepine
was reduced to 6% of the value
seen in noncarbamazepine subjects CYP3A4
EJERCICIO
En un paciente de 5 años que va a recibir una
dosis de mantención de voriconazol de 4
mg/Kg/dosis cada 12 horas y que tiene
fenitoina en su terapia de forma crónica.
a) Aumentamos la dosis
b) Reducimos la dosis
c) Nada, ambos efectos se anulan
¿Qué hacemos
con la dosis de
voriconazol?
EJERCICIO
En un paciente de 5 años que va a recibir una
dosis de mantención de voriconazol de 4
mg/Kg/dosis cada 12 horas y que tiene
fenitoina en su terapia de forma crónica.
a) Aumentamos la dosis
b) Reducimos la dosis
c) Nada, ambos efectos se anulan
¿Qué hacemos
con la dosis de
voriconazol?
Se aumenta la dosis de mantención a 5 mg/Kg/dosis cada 12 horas
METABOLISMO BACTERIANO
Bacterias
Glucuronido
Eliminación
Ácido valproico
Reabsorción
Nakajima Y, Mizobuchi M, Nakamura M, et al,
“Mechanism of the Drug Interaction Between
Valproic Acid and Carbapenem Antibiotics in
Monkeys and Rats,” Drug Metab Dispos, 2004,
32(12):1383-91.
INTERACCION ACIDO VALPROICO - MEROPENEM
SM 9,5 Kg Status convulsivo
refractario
ABSORCION METABOLISMO DISTRIBUCION ELIMINACION
INTERACCIONES FARMACOCINETICAS
ELIMINACION
SECRECION TUBULAR
Orina H+
H+/K(+)-ATPase
OMEPRAZOL Inhibidor
Metotrexato
P. Breedveld, N. Zelcer, D. Pluim, O.
Sonmezer, M. M. Tibben, J. H. Beijnen,
A. H. Schinkel, O. van Tellingen, P.
Borst, and J. H. M. Schellens
Mechanism of the Pharmacokinetic
Interaction between Methotrexate and
Benzimidazoles: Potential Role for
Breast Cancer Resistance Protein in
Clinical Drug-Drug Interactions
Cancer Res., 2004; 64(16): 5804 - 5811.
Omeprazol
– Nefrotoxicidad por
metotrexato
– Con creatinina estacionaria
alrededor de 1,1 y 1,2, pero sin
HTA, edema, retención de
orina o alteraciones
hidroelectrolíticas.
– Uso de omeprazol pudo
contribuir.
– Se rescato con leucovorina
según protocolo.
WBG, 12 años, 34 Kg
LLA, riesgo medio.
Sin compromiso inicial del SNC
Metotrexato 5 g/m2
INTERACCIONES
Farmacocinéticas
Farmacodinámicas
(efectos terapéuticos
y tóxicos)
Potenciación
efectos
tóxicos
Disminución Fármaco –
Fármaco
Fármaco –
Alimento
Fármaco –
Productos naturales
Físicas
Imcompatibilidades
intravenosas
INTERACCIONES
Farmacocinéticas
Farmacodinámicas
(efectos terapéuticos
y tóxicos)
Potenciación
efectos
tóxicos
Disminución Fármaco –
Fármaco
Fármaco –
Alimento
Fármaco –
Productos naturales
Físicas
Imcompatibilidades
intravenosas
PROLONGACION INTERVALO QT
Prolongación del intervalo QT
Torsades de pointes.
NORMAL
QT prolongado
Poluzzi E,. Antimicrobials and the risk of torsades de pointes: the
contribution from data mining of the US FDA Adverse Event Reporting
System. Drug Saf. 2010 Apr 1;33(4):303-14.
CASO CLÍNICO
Paciente 2 años 10 meses, sexo masculino
Previamente sano
Día 0: 5/Abr/2012, incendio de casa
Quemadura Sobrevida Excepcional
77% SCQ y quemadura vía aérea.
Manejo: resuscitación, DVA, VMI y múltiples cirugías durante los primeros días.
Se decide iniciar escarectomías por zonas más profundas: tórax anterior y extremidades
Voriconazol
Día 50 Día 51 Día 52 Día 53 Día 54
Midazolam
Morfina
Fentanilo
Ketamina
Cotrimoxazol
Ciprofloxacino
Vancomicina
Colistin
6
10
6
0
Risperidona
DVA (NA-A-
D)
4 3 2 5
10
14
Ranitidina
6
K+ (valor más bajo) 3,01 2,4 2,87 2,78 2,35
Amfo lipo
Arritmias
DÍA 57: 6:10 AM
Presenta bradicardia súbita, con complejos
ventriculares PCR
Reanimación inmediata
No responde a medidas de resuscitación
Fallece.
La prolongación del intervalo QT causa
arritmias ventriculares graves
Aumenta el riesgo si se asocia a otros
fármacos prolongadores de QT y alteraciones
electrolíticas como la hipokalemia,
hipocalcemia e hipomagnesemia.
Poluzzi E,. Antimicrobials and the risk of torsades de pointes: the
contribution from data mining of the US FDA Adverse Event Reporting
System. Drug Saf. 2010 Apr 1;33(4):303-14.
NEFROTOXICIDAD
Amfotericina
Aminoglicósidos (por ej:
Amikacina, gentamina)
Ciclosporina
Furosemida
Quimioterapia (Cisplatino,
Ifosfamida, Imatinib,
Metotrexato, Mitomicina)
Vancomicina
Aciclovir
AINEs
Pannu N, Nadim MK. An overview of
drug-induced acute kidney injury. Crit
Care Med. 2008 Apr;36(4
Suppl):S216-23.
• La utilización de 2 o
más nefrotóxicos
incrementa el riesgo
de nefrotoxicidad
ANTICOAGULANTES
Potenciación del efecto anticoagulante
WARFARINA
ACECUMAROL
Andrew Liu, BSc Hon, BScPhm, RPh, Carmine Stumpo. Warfarin-Drug Interactions Among
Older Adults. Geriatrics and Aging. 2007;10(10):643-646.
TIPS
Ante la aparición de una reacción adversa sospechar inmediatamente de una interacción.
En pacientes con más de 8 fármacos asumir que se tiene al menos una interacción importante.
Poner siempre atención a los fármacos con un índice terapéutico estrecho cuando estén acompañados de otros medicamentos.
No es necesario conocer todas las interacciones posibles, para predecir o atribuir una interacción utilizar programas de predicción de interacciones.
PROGRAMAS
Informe
INTERACCIONES
Farmacocinéticas
Farmacodinámicas
(efectos terapéuticos
y tóxicos)
Potenciación
Disminución Fármaco –
Fármaco
Fármaco –
Alimento
Fármaco –
Productos naturales
Físicas
Imcompatibilidades
intravenosas
INTERACCIONES
Farmacocinéticas
Farmacodinámicas
(efectos terapéuticos
y tóxicos)
Potenciación
Disminución Fármaco –
Fármaco
Fármaco –
Alimento
Fármaco –
Productos naturales
Físicas
Imcompatibilidades
intravenosas
Son las reacciones que ocurren tras la mezcla
de dos o más fármacos IV en una solución o en
una vía, que producen la alteración de las
propiedades físicas o químicas de uno o más
de los fármacos involucrados.
Muy importante en pacientes con pocas vías y muchos fármacos a pasar el mismo día.
TIPOS
Incompatibilidad física:
- Formación de precipitado
- Turbidez
- Cambio de color
- Cambio en la viscosidad
- Formación de gas
Incompatibilidad química
- Hidrólisis
- Reducción
- Oxidación
A veces no se
manifiestan con
procesos físicos
CONSECUENCIAS
Perdida de actividad
Generación de productos tóxicos
Obstrucción de la vía
Formación de trombos
INCOMPATIBILIDADES FÁRMACO-FÁRMACO
En solución
2
3
En jeringa
1 Y-site
MEZCLA
JERINGA
Y-SITE
EVITANDO LAS INCOMPATIBILIDADES
Evitar, en lo posible, la combinación de dos fármacos por una misma vía.
Utilizar solventes habituales: Suero fisiológico y suero glucosado. Evitar Ringer lactato, suero glucosado 10%, etc.
Siempre buscar hacer switch a terapia oral.
Minimizar el tiempo de contacto de los medicamentos.
Limpie la vía tras el uso de fármaco incompatibles con otro (precaución sobrecarga V).
ESTANDARIZE!!!
Wedekind CA, Fidler BD. Compatibility of commonly used intravenous infusions in a pediatric intensive care unit. Crit Care Nurse. 2001 Aug;21(4):45-51.
REALIZAR TABLAS LOCALES
ADAPTADAS AL
ARSENAL TERAPEUTICO DEL
HOSPITAL Y A LOS FARMACOS
UTILIZADOS EN SU UNIDAD
INTERACCIONES
FARMACOLÓGICAS EN EL
PACIENTE CRITICO: LO QUE
DEBEMOS TENER PRESENTE.
QF. Claudio Andrés González
CLAUDIO GONZALEZ
claudio.gonzalezm@redsalud.gov.cl
propafenona@yahoo.com
EJEMPLO PRACTICO
Alimentos-Voriconazol Se produce una reducción del área bajo la
curva de un 40 %
Thompson GR 3rd, Lewis JS 2nd. Pharmacology and
clinical use of voriconazole. Expert Opin Drug Metab
Toxicol. 2010 Jan;6(1):83-94.
LP 35 Kg
250 mg cada
12 horas Niveles
350 mg cada
12 horas
1 semana
$ 450.000
1 semana
$ 630.000
Aspergilosis
pulmonar
El precio de la
respuesta terapéutica
INTERACCION ACIDO VALPROICO - MEROPENEM
SM 9,5 Kg Status convulsivo
refractario
Valproato de sodio 500 mg/5 mL $ 14.300
Fenobarbital 200 mg/5 mL $ 17850
40 mg/Kg/día
De Turck BJ, Diltoer MW, Cornelis PJ, et al, “Lowering of Plasma Valproic Acid Concentrations During
Concomitant Therapy with Meropenem and Amikacin,” J Antimicrob Chemother, 1998, 42(4):563-4.
60 mg/Kg/día
$ 114.000
1 semana
$ 35.000
1 semana
Dosis
valproato
Cambiar a
Fenobarbital
6 mg/Kg/día Ahorro
$ 79.000
+ disminución crisis