N expte. Administracin Solicitud Puesta en Servicio BT Sello Oficial

CONSEJERA DE INDUSTRIA, COMERCIO Y NUEVAS TECNOLOGAS NOTA: En caso de representacin, adjuntar acreditacin de representacin y fotocopia del DOI del representante. DOI: Documento Oficial de Identidad Estos impresos estn disponibles en la pgina webwww.gobiernodecanarias.org/industria INSTANCIADE SOLICITUD DE PUESTA EN SERVICIO DE INSTALACIONES ELCTRICAS EN BAJA TENSIN DATOS SOLICITANTE SolicitanteD/Da.DOI En representacin de:DOI/CIF LocalidadMunicipio DomicilioC/:N:Portal/planta:CP:Telfono/se-mail EXPONE 1. Que es intencin del titular la puesta en servicio de la instalacin elctrica siguiente: Denominacin Ubicacin instalacinC/:N:CP:Localidad instalacinMunicipio Uso de la instalacinPotencia:kW 2. Que con objeto de dar cumplimiento a lo establecido en la normativa vigente, adjunta los siguientes documentos: 2.1Proyecto Memoria Tcnica de Diseo Ttulo documentoFecha / /20 AutorD/Da. TitulacinEspecialidad 2.2Certificado de Direccin y Finalizacin de Obra Nombre tcnicoD/Da. Ttulo facultativoEspecialidad Nvisado CertificadoFecha del Certificado //20 2.3Certificado de Instalacin EMPRESA INSTALADORAFecha Certificado Nombre del instalador responsableD/Da. 2.4Certificado de Inspeccin inicial realizado por un Organismo de Control Autorizado Nombre OCAFecha inspeccin/ /20 2.5Contrato de mantenimiento de la instalacin o certificado de automantenimiento. 2.6Manual de Instrucciones o Anexo de informacin al usuario, ms los planos actualizados. 2.7Punto de conexin a la red de la empresa distribuidora. 2.8Copia de la solicitud o documento de transmisin de titularidad y/o Convenio de uso por terceros de la instalacin de distribucin. 2.9Acreditacin de la legalizacin de otras instalaciones industriales vinculadas a la citada instalacin y ubicadas aguas abajo de la misma. 2.10DECLARACIN JURADA del titular manifestando que dispone de las autorizaciones, condicionados o permisos emitidos por otras Administraciones Pblicas, Organismos Oficiales, empresas de servicio pblico o de servicios de inters general que resulten afectados. 2.11DECLARACIN JURADA del titular manifestando que dispone de todos los permisos particulares de paso y servidumbre. 2.12Otros documentos, certificados o mediciones exigibles SOLICITA Puesta en servicio de nueva instalacinRevisin Peridica Cambio de datos de una instalacin existenteModificacin de instalacin existente Baja de una instalacin existente, con n de expedienteCambio de tensin en la instalacin Se adjunte documentacin complementaria al n de expedienteCambio de titularidad Aumento de potencia Otros________________________ Queestimandocumplidoslosrequisitosexigidosenlavigentenormativa,leseaconcedidalapuestaenserviciodela instalacin mediante el sellado del Certificado de Instalacin correspondiente, y se proceda a tomar registro de la misma.

En Las Palmas de GC / Sta. Cruz de Tenerife a dede20 Fdo: DOI: