Instancia Puesta en Marcha BT 5
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Nº expte. Administración Solicitud Puesta en Servicio BT Sello Oficial CONSEJERÍA DE INDUSTRIA, COMERCIO Y NUEVAS TECNOLOGÍAS NOTA: En caso de representación, adjuntar acreditación de representación y fotocopia del DOI del representante. DOI: Documento Oficial de Identidad Estos impresos están disponibles en la página web www.gobiernodecanarias.org/industria INSTANCIA DE SOLICITUD DE PUESTA EN SERVICIO DE INSTALACIONES ELÉCTRICAS EN BAJA TENSIÓN DATOS SOLICITANTE Solicitante D/Dña. DOI En representación de: DOI/CIF Localidad Municipio Domicilio C/: Nº: Portal/planta: CP: Teléfono/s e-mail EXPONE 1. Que es intención del titular la puesta en servicio de la instalación eléctrica siguiente: Denominación Ubicación instalación C/: Nº: CP: Localidad instalación Municipio Uso de la instalación Potencia: kW 2. Que con objeto de dar cumplimiento a lo establecido en la normativa vigente, adjunta los siguientes documentos: 2.1 Proyecto Memoria Técnica de Diseño Título documento Fecha / /20 Autor D/Dña. Titulación Especialidad 2.2 Certificado de Dirección y Finalización de Obra Nombre técnico D/Dña. Título facultativo Especialidad Nº visado Certificado Fecha del Certificado / /20 2.3 Certificado de Instalación EMPRESA INSTALADORA Fecha Certificado Nombre del instalador responsable D/Dña. 2.4 Certificado de Inspección inicial realizado por un Organismo de Control Autorizado Nombre OCA Fecha inspección / /20 2.5 Contrato de mantenimiento de la instalación o certificado de automantenimiento. 2.6 Manual de Instrucciones o Anexo de información al usuario, más los planos actualizados. 2.7 Punto de conexión a la red de la empresa distribuidora. 2.8 Copia de la solicitud o documento de transmisión de titularidad y/o Convenio de uso por terceros de la instalación de distribución. 2.9 Acreditación de la legalización de otras instalaciones industriales vinculadas a la citada instalación y ubicadas aguas abajo de la misma. 2.10 DECLARACIÓN JURADA del titular manifestando que dispone de las autorizaciones, condicionados o permisos emitidos por otras Administraciones Públicas, Organismos Oficiales, empresas de servicio público o de servicios de interés general que resulten afectados. 2.11 DECLARACIÓN JURADA del titular manifestando que dispone de todos los permisos particulares de paso y servidumbre. 2.12 Otros documentos, certificados o mediciones exigibles …………………………………………………………… SOLICITA Puesta en servicio de nueva instalación Revisión Periódica Cambio de datos de una instalación existente Modificación de instalación existente Baja de una instalación existente, con n° de expediente Cambio de tensión en la instalación Se adjunte documentación complementaria al n° de expediente Cambio de titularidad Aumento de potencia Otros________________________ Que estimando cumplidos los requisitos exigidos en la vigente normativa, le sea concedida la puesta en servicio de la instalación mediante el sellado del Certificado de Instalación correspondiente, y se proceda a tomar registro de la misma. En Las Palmas de GC / Sta. Cruz de Tenerife a de de 20 Fdo: DOI:
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N expte. Administracin Solicitud Puesta en Servicio BT Sello Oficial
CONSEJERA DE INDUSTRIA, COMERCIO Y NUEVAS TECNOLOGAS NOTA: En caso de representacin, adjuntar acreditacin de representacin y fotocopia del DOI del representante. DOI: Documento Oficial de Identidad Estos impresos estn disponibles en la pgina webwww.gobiernodecanarias.org/industria INSTANCIADE SOLICITUD DE PUESTA EN SERVICIO DE INSTALACIONES ELCTRICAS EN BAJA TENSIN DATOS SOLICITANTE SolicitanteD/Da.DOI En representacin de:DOI/CIF LocalidadMunicipio DomicilioC/:N:Portal/planta:CP:Telfono/se-mail EXPONE 1. Que es intencin del titular la puesta en servicio de la instalacin elctrica siguiente: Denominacin Ubicacin instalacinC/:N:CP:Localidad instalacinMunicipio Uso de la instalacinPotencia:kW 2. Que con objeto de dar cumplimiento a lo establecido en la normativa vigente, adjunta los siguientes documentos: 2.1Proyecto Memoria Tcnica de Diseo Ttulo documentoFecha / /20 AutorD/Da. TitulacinEspecialidad 2.2Certificado de Direccin y Finalizacin de Obra Nombre tcnicoD/Da. Ttulo facultativoEspecialidad Nvisado CertificadoFecha del Certificado //20 2.3Certificado de Instalacin EMPRESA INSTALADORAFecha Certificado Nombre del instalador responsableD/Da. 2.4Certificado de Inspeccin inicial realizado por un Organismo de Control Autorizado Nombre OCAFecha inspeccin/ /20 2.5Contrato de mantenimiento de la instalacin o certificado de automantenimiento. 2.6Manual de Instrucciones o Anexo de informacin al usuario, ms los planos actualizados. 2.7Punto de conexin a la red de la empresa distribuidora. 2.8Copia de la solicitud o documento de transmisin de titularidad y/o Convenio de uso por terceros de la instalacin de distribucin. 2.9Acreditacin de la legalizacin de otras instalaciones industriales vinculadas a la citada instalacin y ubicadas aguas abajo de la misma. 2.10DECLARACIN JURADA del titular manifestando que dispone de las autorizaciones, condicionados o permisos emitidos por otras Administraciones Pblicas, Organismos Oficiales, empresas de servicio pblico o de servicios de inters general que resulten afectados. 2.11DECLARACIN JURADA del titular manifestando que dispone de todos los permisos particulares de paso y servidumbre. 2.12Otros documentos, certificados o mediciones exigibles SOLICITA Puesta en servicio de nueva instalacinRevisin Peridica Cambio de datos de una instalacin existenteModificacin de instalacin existente Baja de una instalacin existente, con n de expedienteCambio de tensin en la instalacin Se adjunte documentacin complementaria al n de expedienteCambio de titularidad Aumento de potencia Otros________________________ Queestimandocumplidoslosrequisitosexigidosenlavigentenormativa,leseaconcedidalapuestaenserviciodela instalacin mediante el sellado del Certificado de Instalacin correspondiente, y se proceda a tomar registro de la misma.
En Las Palmas de GC / Sta. Cruz de Tenerife a dede20 Fdo: DOI:
