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INFECCIONES QUIRÚRGICAS
ALUMNO: LIZANDRO LEÓN HORNA
ASESOR: DR. EDWIN SERRANO LA BARRERA
MICROBIOLOGÍA QUIRÚRGICA
MICROBIOLOGÍA QUIRÚRGICAEl espectro de contaminación bacteriana del sitio quirúrgico ha sido perfectamente definido. Las
técnicas quirúrgicas limpias afectan solo a estructuras cutáneas y a otros tejidos blandos.
• Es la capacidad que tiene el microorganismo para vencer los mecanismos de defensa del huésped e invadirlo o producir infección y viene determinado genéticamente para cada microorganismo
VIRULENCIA
• Capacidad de un microorganismo para adherirse a un tejido y penetrarlo y esta en relación directa con las moléculas de adherencia que tengan las células comprometidas.
ADHERENCIA
• Asociación con dos o mas microorganismos, puede potenciar los efectos dañinos en el huésped (Estreptococos anaerobios y estafilococos, Bacteroides Fragilis y E. Coli)
SINERGIA
• Es la habilidad de un microorganismo para causar enfermedad, y se relaciona con dos mecanismos, el primero a cómo causa invasión y el segundo a como causa la enfermedad (ámbito molecular).
PATOGENICIDAD
NECESIDADES BÁSICAS:
Morfología variada (Cocos, Bacilos y Espirales)
Estructura Genética Distinta.
Requerimientos Básicos: Luz, Sust. Orgánicas, Inorgánicas (CO)
Requerimientos de medios especiales: O2, H2O, pH, Tº, Ca, Fe, Zn. TROPISMO:
Medio ambiente ideal para ejercer sus efectos
Superficies mucosas (E. Coli y el Helicobacter pylori)
Invasión celular (Salmonella, Yersinia y la E Coli invasiva)
* El tropismo por las células epiteliales del sistema genito-urinario facilita el desarrollo de infecciones en huéspedes previamente sanos
Nariz
Cavidad oral
Esófago
Piel
Vagina
Pelo
Estomago
Estomago
MICROBIOTA
TOXINAS:
Productos que el microorganismo secreta para destruir e inactivar los componentes del huésped y sus sistemas de defensa locales y sistémicos.
Célula donde ejerzan su acción: (enterotoxinas, neurotoxinas).Mecanismo de su acción (adenilciclasa tóxica)El efecto biológico (toxina dermonecrótica, toxina hemolítica)
Exotoxinas; Son secretadas fuera de la célula, son de elevado p.
molecular
Neurotoxinas; Liberan acetil colina produciendo parálisis flacida
como pasa en el Clostridium botulinum.
Enterotoxinas; Estimulan la secreción de agua y electrolitos por el
epitelio intestinal produciendo diarrea, pueden alterar la contracción muscular causando cólicos abdominales (V.
Cholerae, E. Coli)
FACTORES DE LOS MICROORGANISMOS
Endotoxinas:
Pueden ser secretadas por las bacterias o pueden ser liberadas después de la lisis de las bacterias (Gram. negativos).
Son lipopolisacáridos que actúan como mediadores en el daño celular tienen efectos biológicos severos y pueden ser letales.
Sus componentes moleculares son:
Cadena O especifica:
Oligosacárido, columna vertebral de la molécula
El lípido A:
Disacárido de glucosamina
Los efectos biológicos de la endotoxina, incluye síntesis de prostaglandinas, activan calicreinas, cininas, sist. de coagulación, sist. Fibrinólisis, activación plaquetaria,
activación del complemento, pirogenicidad, leucopenia, leucocitosis, hipotermia e hipotensión.
RESISTENCIA BACTERIANA: Mecanismo de los microorganismos para evitar ser destruidos.
Capsula: No pueden ser fagocitados por que no se
encuentran opsonizados (Neumococo, pseudomona, estreptococo).
Esta compuesta por polímeros (Proteinas).
Camuflaje: Lo utiliza para no ser reconocido como
peligroso y así no ser destruido por el sistema inmune. Se cambian frecuentemente, mutan rápidamente
de una generación a otra lo que favorece la adaptación y generación de nuevas especies.
MECANISNOS ADICIONALES: Trauma, neoplasias, isquemia,inflamación,
diverticulitis y hemorragias
FACTORES DE LOS MICROORGANISMOS
DEFENSA DEL HUÉSPED
El organismo humano ha desarrollado un complejo sistema de defensa para evitar la invasión bacteriana y consta de:
BARRERAS:
Piel, las mucosas, el endotelio.
SISTEMA INMUNE:
Inmunidad celular específica
Inmunidad celular inespecífica
Inmunidad humoral específica
Inmunidad humoral inespecífica
La respuesta es local y sistémica.
Una vez que se inicia el proceso no se requiere la presencia del microorganismo infectante. El 50 % de pacientes con Falla Múltiple de Órganos no hay un foco séptico
DEFENSAS CONTRA EL HUESPED
Mucosas: División rápida en
36 – 48 horasCélulas ciliadaspHAmbiente húmedoFactores
antibacterianosCompetencia con el
hierroTosPeristaltismoLagrimas
Piel:
Queratinocitos
Melanocitos
Celulas de Langerhans
Desmosomas
Humedad
Temperatura
pH
Flora endógena
Sistema inmune inespecífico células
Consta de Fagocitos, los mas importantes son los neutrófilos y los macrófagos
Sistema inmune especifico celular
Consta de toda la variedad de Linfocitos: Linfocitos T (facilitadores), Linfocitos B (productoras de
anticuerpos)
Sistema inmune inespecífico humoral
Múltiples elementos bioquímicos (el complemento, el factor agregador plaquetario, las prostaglandinas, las
citoquinas, las interleukinas)
Sistema inmune especifico humoral
Consta básicamente de anticuerpos o inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM)
INFLAMACIÓN
RESPUESTA LOCAL
RESPUESTA SISTEMICA
RESPUESTA SISTÉMICA
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO EN LAS INFECCIONES
ALGORITMO DE DIAGNOSTICO
INFECCIÓN INTRAABDOMINAL
Complicada
(IIAc)
No complicad
a(IIAnc)
Comunitario
(IIA-AC)
Hospitalario
(IIA-AH)
Se limita a un solo órganoPuede no existir perforaciónCasi nunca causan enfermedad gravePuede empeorar ciertos estados
Se extiende más allá del órgano de origenA la cavidad peritoneal por la perforaciónRespuesta SIRSTratamiento ATB de amplio espectro
LAS INFECCIÓN CONTENIDAS DAN LUGAR A ABSCESOS
Síndrome de Disfunción Multiorgánica SDMO (al fallar tto)
ABSCESOS ABDOMINALES RESIDUALES
MANEJO
INTRAPERITONEO
RETROPERITONEO
Drenaje percutáneoAntibiótico
Drenaje percutáneo
AntibióticoDrenaje abierto
INFECCIÓN DE PIEL Y PARTES BLANDAS
Los casos complicados afectan a profundos y requieren intervención quirúrgica
Asociado
Patologías comórbidas
médicas
-Enfermedad renal crónica- DM- Enfermedad arterial periférica
EJEMPLOS
Abscesos importantes
Infecciones en espacios profundos
Infecciones de pie diabético
ISQ postoperatorias
Úlceras por decúbito infectadas
INTB
CLASIFICACION
1. TIPO I: “gangrena sinergística”, causada por flora mixta,
tipicamente anaerobios y aerobios facultativos.
Este es el tipo más común. Produce gas
putrefacta, pronóstico, secreción maloliente
2. TIPO II: La producida por estreptococo beta del grupo A, y
por una combinación de estreptococo A y
estafilococo aureus. Que compromete mucha
profundidad, la sepsis no es tan frecuente y hay
secreción mielicérica.
Bacterias grampositivas aerobias
Bacterias anaerobias
Streptococcus b-hemolítico grupo AStreptococcus grupo BEnterococcusStaphylococcus coagulasa negativoStaphylococcus aureusBacillus spBacterias gramnegativas aerobias:E. coliPseudomonas aeruginosaEnterobacter cloacaeKlebsiella spProteus spSerratia spAcinetobacter calcoaceticusCitrobacter FreundiiPasteurella Multocida
Bacteroides spClostridium spPeptostreptococcus spVibrio spVibrio vulnificusVibrio parahemolyticusVibrio damselaVibrio alginolyticusHongos:Candida spAspergillus spRhizopus
Microorganismos más frecuentes en la fascitis necrotizante
DMConsiderable riesgo de mortalidad
- Infección de pie- Infecciones recurrentes- Ulceración crónica del pie
Probable pérdida de miembro afectado
20 – 30% Monomicrobiano
Escasa irrigación sanguínea
Expuesto por puerta de entrada
Polimicrobiano
Infecciones agudas suelen ser debidas a cocos grampositivos siento S. aureus el más importante
Gramnegativos: Familia Enterobacteriaceae, P. aeruginosa
Fármacos eficaces: - Cefalosporinas -
Clindamicina - Linezolid- Inhibidores de B-lactamasa + ATB - Carbapenémicos- Fluoroquinolonas -
Vancomicina
Defectos de inmunidad humoralDeterioro función macrófago/eritrocito
MUCHO CUIDADO CON
DIABÉTICOS E
INMUNOSUPRIMIDOS.
Son muy propensos a
tener a
FMO, muerte
.
LOCALIZACIÒN ANATÒMICA DE LESIONES
ESCROTAL 100% EN HOMBRES
HIPOGASTIO 33%
PERINEAL 33%
PREPUCIAL 33%
PERIANAL SEXO FEMENINO
GANGRENA DE FOURNIER
Progresa a áreas cercanas y produce elevada morbimortalidad.
Infección necrotizante grave, que se localiza en los tejidos blandos de la región perineo escrotal y peneana.
Ingresa por fístulas ano rectales y glúteos por accesos cutáneos.
Las ISQ más graves son las peligrosas infecciones necrosantes de tejidos blandos. Auténtica urgencias que requieren atención quirúrgica
inmediata
CARACTERÌSTICAS
COMIENZO AGUDO EN PACIENTE
SANO
PROGRESIÒN RÀPIDA
AUSENCIA DE CAUSA
PRECIPITANTE
• RECTAL: fistulas y abscesos anorectales
• URETRAL• CUTÀNEA abscesos
gluteos por aplicaciones muscularesPUERTA DE
ENTRADA
• DOLOR AGUDO• ERITEMA• EDEMA
CELULITIS• PLANOS FASIALES
PROFUNDOS
REACCION INFLAMATORIA
DIFUSA
• PROGRESIÒN RAPIDA
NECROSIS
FISIOPATOLOGÍADiabéticos e
inmunodeprimidos: población más expuesta
PROGRESIÓN DE NECROSIS
ENDARTERITIS
OBLITERANTE
TROMBOSIS VASCULAR
• CUTÀNEA• SUBCUTÀNEA
ENTRADA
•FLORA MICROBIANA NORMAL EN ESPACIOS PREVIAMENTE ESTÈRILES POR DISECCIÒN FASCIAL
GANGRENA CUTÀNEA
•SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO EN MEDIO CON TENSIÒN OXIGENO BAJA
Diseminación del área de infección de 3cm por hora -> 0,05 mm por minuto
BACTEROLOGÌA - POLIMICROBIANO
GERMENES PREVALENCIA
ESTAFILOCOCOS 27%
ESTREPTOCOCOS 42%
E. COLI 50%
KLEBSIELLA 16%
ENTEROBACTER 27%
PROTEUS 23%
PSEUDOMONAS 26%
PEPTOESTREPTOCOCOS 34%
BACTEROIDES 47%
CLOSTRIDIUM 12%
ETIOLOGÍA
EN APROXIMANDAMENTE UN 95% DE LOS CASOS PUEDE IDENTIFICARSE UNA CAUSA, QUE SUELE CORRESPONDER A UNA INFECCIÓN PROFUNDA DEL:
APARATO URINARIO INFERIOR
PARTES BLANDAS DE REGIÒN ANORECTAL
PIEL DE LOS GENITALES
SE HA DOCUMENTADO LA ASOCIACIÓN ENTRE NECROSIS CUTÁNEA Y OBSTRUCCIÓN URETRAL, RUPTURA Y EXTRAVASACIÓN
PATOLOGÌAS ASOCIADAS PORCENTAJE
DIABETES MELLITUS 58 %
HTA 32%
TABAQUISMO 41%
ALCOHOLISMO CRÒNICO 35%
OBESIDAD 25%
PATOLOGÌAS ANORECTAL 19%
MANIFESTACIONES CLÌNICAS
PODROMO
• MALESTAR GENERAL• MOLESTIA ESCROTAL
• DOLOR • MANCHA OSCURA O DESPIGMENTACIÒN PERIANAL
• INTRANQUILIDAD E IRRITABILIDAD
FASE EVOLUTIVA
• FIEBRE CON ESCALOFRIOS• EDEMA ESCROTAL
• ERITEMA• COMEZÒN
• ESCROTO BRILLANTE• NAUSEAS Y VOMITOS
FASE GANGRENOSA
• RUPTURA Y EXUDADO PARDO-AMARILLENTO DE MUY MAL OLOR• DESARROLLO DE GANGRENA SUBCUTÀNEA QUE SE EXTIENDE A INGLE Y PARED ABDOMINAL
ANAEROBIOSMetronidazolMeropenemClindamicina¿Penicilina >24 millones/día?
ENTEROBACTERIASGentamicinaAmikacinaFloxacinos¿Cloranfenicol?Cefalosporina de 3 generación
INFECCIÓN DE HERIDAS
INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICOComplicación septica a nivel de la incisión
quirúrgica que compromete tejidos, órganos o espacios expuestos por los cirujanos durante la
ejecución del procedimiento
Clasificación
Incisional Superficial
Incisional Profunda
Incisional Espacio/órgano
- 3era infección nosocomial más frecuente
-1era entre pacientes quirúrgicos
- Cada ISO incrementa en 7.3 los días de hospitalización
SUPERFICIALES
PROFUNDA
ORGANO/ESPACIO
Sintomatología
Manejo
Sintomatología
Manejo
Sintomatología
Manejo
Sin compromiso funcionalInflamación
Lavado mecánico.No antibiótico
Con compromiso funcionalRiesgo de sepsis
Lavado mecánico.ReparadorSí antibiótico
Con compromiso funcionalSepsis
SOP (Cirugía)AntibióticosCirugía a abdomen abierto
ISQ
INFECCIÓN
Relacionado con factores
Grado de contaminación
microbiana de la herida
Duración de la operación
Factores de hospedador
Tracto digestivoVía aérea – mucosa -
piel
1/3 de los casos
Riesgo de infección se relaciona con la técnica quirúrgica específica realizada
Se clasifican
en función a
ello
EJEMPLOS DE PRODECIMIENTOS
MICROORFANISMOS USUALES
MastectomíaTiroidectomía
S. Aureus
GastrectomíaHisterectomía
Relacionado con el ingreso a la víscera:I.G.: Gram-negativos, enterocoos, anaerobios.V.R.: Strepto, stafilo, Haemofilus, anaerobios
Rotura del apéndiceResección de intestino no preparado
Depende de la enfermedad subyacente
Resección de fístula intestinalApendicectomía perforada supurada
Depende de la enfermedad subyacente
Herida Limpia Herida Limpia - Contaminada
Herida Contaminada
Herida Sucia
Según el National Nosocomial Infections Surveillance System, el riesgo de los pacientes se estratifica
según 3 factores:
Clasificación de la
herida
Duración
prolongada la
operación
Clínica según ASA
En el momento de la operación
IIIIV V
IPaciente sano, sin perturbaciones orgánicas, fisiológicas o psiquiátricas. La enfermedad quirúrgica es localizada y no produce ninguna alteración sistémica o generalizada
II
Enfermedad sistémica leve sin limitación funcional, causada ya sea por la condición que debe ser tratada quirúrgicamente o por otros procesos patológicos asociados. En esta categoría ingresan también pacientes de edades extremas (neonatos, ancianos) aun cuando no existiera ninguna enfermedad reconocida clínicamente
III Enfermedad sistémica grave con limitación funcional definida pero que no constituye una amenaza constante para la vida
IV Enfermedad sistémica grave, amenaza constante para la vida
VPaciente moribundo, con poca probabilidad de sobrevida en las próximas 24 horas, cuya única esperanza de sobrevida es una intervención médica o quirúrgica agresiva
VI Paciente con muerte cerebral como dador de trasplantes de órganos (hay que mantenerlos intubados y oxigenados para que los órganos puedan ser utilizados)
Emergencia incrementa cuatro veces el riesgo de
mortalidad
Manifestaciones: - 5-6 días antes o después de la cirugía
- 80 – 90% a los 30 días posteriores
- 30 – 40% tras el alta hospitalariaEritema – Sensibilidad – Edema –
Secreción purulenta entre punto y punto - Leucocitosis – Febrícula Prevenci
ón
Dejar de fumar por 30 días
Niveles normales glicemia
Desnutrición
Corticoesteroides
Preparación ID
Corte de pelo en la zona
CATEGORÍA ANTIBIÓTICO
Limpia Profilaxis (discutible)
Limpia – Contaminada Profilaxis
Contaminada Profilaxis / Terapéutico
Sucia Terapéutico
Medidas que influyen
favorablemente1) Manipular tejidos con mucho cuidado
2) Diseccionar meticulosamente, conseguir la hemostasia y desbridar el tejido desvitalizado3) Controlar compulsivamente todo el contenido intraluminal4) Mantener el aporte sanguíneo a los órganos operados5) Eliminar cualquier cuerpo extraño de la herida
6) Asegurarse de que el equipo quirúrgico mantiene una asepsia estricta
7) Drenar e irrigar concienzudamente con suero salino templado cualquier bolsa de material purulento existente en la herida
8) Asegurarse que el paciente esté eutérmico, monitorizado, recibiendo los líquidos necesarios
9) Al termino de la intervención, debe elegir entre cerrar la piel o comprimir la herida
Confirmada la infección -> El tto dependerá de la profundidad de la herida
Drenaje es controversial
Vale la pena en heridas profundas – extensas -
colgajos
Probablemente más infecciones que las que
previene
¡MUCHAS
GRACIAS!
INFECCIONES QUIRÚRGICAS