Post on 13-Aug-2015
OPIOIDES EN DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO (DCNO) (CHRONIC NONCANCER PAIN: CNCP)
POCAS EVIDENCIAS Y MUCHOS RIESGOS
ESTHER MARTÍN RUIZCentro de Salud Felipe II
Móstoles
II JORNADA: DE LA EVIDENCIA A LA PRÁCTICA EN FARMACOTERAPIA
"QUÉ NO HACER"
DEFINICIÓN DOLOR CRÓNICO
Dolor que dura al menos 3-6 meses, o que persiste más allá del tiempo esperado para la cicatrización
de los tejidos o la resolución de la enfermedad subyacente.
ESTADÍO DE UNA ENFERMEDAD
Objetivos
DOLOR ONCOLÓGICO
ALIVIO DE LOS SÍNTOMAS
DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO
Funcionalidad del paciente (Física y mental), mejorando la CALIDAD
DE VIDA
Calidad de vida relacionada con la salud en los adultos
NOCICEPTIVO NEUROPÁTICO
SOMÁTICO VISCERAL
SUPERFICIAL PROFUNDO
OBJETIVO REALISTA:
DISMINUIR INTENSIDAD DEL DOLOR UN 30%
EVA: Escala Visual AnalógicaHIPÓCRATES
AP MADRID
http://vicentebaos.blogspot.com.es/2014/03/revision-del-uso-de-
opioides.html
ESCALA ANALGÉSICA DE LA OMS MOFIFICADA
Can Fam Physician 2010;56:514-7
Papaver somniferum
Tomado de: https://ppsg.medicine.wisc.edu
CONSUMO DE OPIOIDES MUNDIAL 1989Dosis equivalente de morfina
Tomado de: https://ppsg.medicine.wisc.edu
CONSUMO DE OPIOIDES MUNDIAL 2012Dosis equivalente de morfina
Tomada de Twitter @cateterdoblej
http://bit.ly/1GIsdO6
http://mun.do/1bqfy9y
http://bit.ly/1JiGXGj
http://bit.ly/1JiGxQc
J.W. Waterhouse, Pandora, 1896.
Colección privada
EVIDENCIA DE OPIOIDES MAYORES EN DCNOUtilizados en numerosas enfermedades con dolor
crónicoApenas conocimiento de efectividad y seguridad a largo plazo en el DCNO
EVIDENCIA DÉBIL(estudios observacionales
fundamentalmente)Mejoría funcional y reducción del
dolor más allá de los 6 meses en el DCNO:
Morfina de liberación sostenida:Lumbalgia crónicaArtrosisDolor neuropático
Parches de fentanilo:Lumbalgia
Dolor neuropático:
Metaanálisis:
Eficacia de opioides en dolor neuropático PERO la mayoría de las guías sólo como 2ª o 3ª línea por riesgo/beneficio.
Dolor no neuropático:
2009: Revisión Cochrane. 4 semanas de seguimiento en las principales variables:
DCNO (osteoartritis de rodilla o cadera, 2268 pacientes), 10 ensayos randomizados o casi randomizados
Opioides (codeína, oxycodona, oxymorfina, morfina oral y fentanilo transdérmico) vs Placebo ó sin tratamiento
Pequeños a moderados beneficios de opioides (no tramadol) frente a gran aumento de riesgo o efectos adversos
Revisión sistemática 2011. 21 ensayos randomizados (incluído tramadol) para DCNO con mínimo de 12 semanas de seguimiento:
Calidad de ensayos variable
Efectividad de tramadol para osteoartritis: borderline
Resto de opioides y resto de condiciones: POBRE EVIDENCIA DE EFECTIVIDAD
Revisión Cochrane 2010 DCNO a largo plazo (al menos 6 meses): 26 estudios con 4893 participantes:
Calidad de los datos: DÉBIL (25 series de casos o continuación no controlada de ensayos a largo plazo y sólo un ensayo controlado randomizado).
Tres modos de administración (oral, transdérmico, intratecal): reducción del dolor clínicamente significativa PERO muchos abandonos por efectos adversos o insuficiente control del dolor
EVIDENCIA PARA CONTROL DEL DOLOR A LARGO PLAZO de OPIOIDES; DÉBIL
EVIDENCIA para calidad de vida o mejoría funcional: INCONCLUYENTE
1 MES
3 MESES
3 MESES
3 MESES
3 MESES
3 MESES
1 MES
Efectividad y efectividad
comparativa
Ningún estudio evaluó la efectividad o efectividad
comparativa de la terapia a largo plazo de opioides vs placebo o tratamiento no
opioide a largo plazo (más de un año), con resultados
relacionados con dolor, funcionalidad o calidad de vida en pacientes con dolor crónico.
Fuerza de la evidencia:
INSUFICIENTE
GESTIÓN CLÍNICA Y SANITARIA • VOLUMEN 17• NÚMERO 1 • PRIMAVERA DE 2015
Ann Intern Med. 2015;162:276-286
N Engl J Med 370;22 2063-2066
N Engl J Med 2015;372:241-8
RIESGO BENEFICIO DE OPIOIDES EN DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO
EFECTIVIDAD
MortalidadMorbilidad (sobredosis)Efectos adversos seriosDependencia/adicción
DiscapacidadPérdida de vida familiar y en comunidad
RECOMENDACIÓN CLÍNICA NIVEL DE EVIDENCIA
Pacientes con DCNO deberían recibir una evaluación completa, incluyendo la evaluación de respuesta y riesgo
por consumo de opioidesC
El DCNO requiere un tratamiento de medidas físicas y psicológicas, la prescripción de analgésicos no opioides, el
tratamiento de los trastornos del estado de ánimo, de comorbilidades, y de trastornos del sueño
C
Los antidepresivos tricíclicos o los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-noradrenalina deben incluirse en
pacientes con DCNO con un componente neuropático.A
La terapia con opioides debe evitarse en pacientes con síndromes de dolor crónico central o visceral como la
fibromialgia, cefaleas o dolor abdominal.C
Los opioides deben iniciarse a modo de ensayo, continuado si se alcanzan los objetivos funcionales y si no hay complicaciones, incluidas el mal uso o diversión.
C
Las dosis superiores a 100 mg equivalentes de morfina puede aumentar el riesgo de sobredosis, y se debe considerar
estrechar vigilancia o derivar a especialista en dolor.C
Am Fam Physician. 2012;86(3):252-258
Can Fam Physician 2011;57:1257-66
Los opioides deberían ser reservados para pacientes que no
han respondido a tratamientos no opioides y quienes definen el dolor de tipo somático o neuropático,
donde sí han demostrados ser efectivos
Can Fam Physician 2011;57:1257-66
2008
0
2014
2015
EFECTOS ADVERSOS
HIPERALGESIA
HIPOGONADISMO
PRURITO
MUERTE
RIESGOS A LARGO PLAZO
ABUSO Y ADICCIÓN
La mayoría excluyen a pacientes de alto riesgo.
ADICCIÓN:0-50%
(Revisión de estudios
observacionales)
DEPENDENCIA:más de 1/3 del
DOLOR CRÓNICO
Mayoría de los ensayos diseñados para evaluar eficacia y FALTA rama de control con NO OPIOIDES que impide evaluar
SEGURIDAD COMPARADA.
BMJ 2015;350:g6380
J Gen Intern Med 26(9):965–71
DOLOR
PSIQUIÁTRICOS
Cuanto más crónico y complejo sea eldolor y más joven sea el paciente, menor es el papel de
los opioides en la estrategia de tratamiento
NO UTILIZAR COMO MEDIDA AISLADA
¿CÓMO?
• Identificación y tratamiento, si es posible, de la causa específica del dolor.
• Historial del dolor y resultados de tratamientos previos.
• Impacto del dolor en la familia y allegados.
• Exploración física que incluya examen músculo-esquelético y neurológico.
• Revisión de diagnósticos previos.
• Enfermedades coexistentes y sus tratamientos, con valoración de sus efectos en el paciente y su dolor.
• Determinación de los factores psicológicos, sociales o comportamentales que puedan afectar al dolor o a los futuros tratamientos. Esto incluye la identificación de los factores de riesgo para la adicción.
OPIOD RISK TOOL (ORT)
Boletín de información farmacoterapéutica de Navarra. NOV-DIC 2014 VOLUMEN 22, Nº 5
El DCNO es a menudo una compleja condición biopsicosocial, los médicos que prescriben opioides como tratamiento crónico, deberían de manera rutinaria, integrar:
Intervenciones psicoterapéuticas
Restauración funcional
Terapia interdisciplinar
Otras terapias adyuvantes no opioides
The Journal of Pain, Vol 10, No 2 (February), 2009: pp 113-130
MONITORIZAR
4A:ANALGESIA
ACTIVIDADESEFECTOS ADVERSOS
CONDUCTAS ABERRANTES
4 A
UN PRESCRIPTOR…Y DOSIS BAJAS…MENOS SOBREDOSIS
Pain Physician 2012; 15:S67-S116 • ISSN 1533-3159
Se sugieren que en algunos pacientes la exposición crónica con opiáceos puede empeorar la percepción del dolor.
Reducción en la tolerancia del dolor en respuesta a la exposición de opioides.
J. Med. Toxicol. (2012) 8:387–392
Estudios experimentales
Evidencia clínica inconsistente…PERO
puede tener una implicación importante en
el tratamiento de dolor crónico (particularmente
con altas dosis de opioides y en fibromialgia)
BMJ 2013;346:f2937
ESTREÑIMIENTO
BMJ 2015;350:g6380
¿TRATAMIENTO O PREVENCIÓN?
FIBRA: no demostrada efectividad en estreñimiento por opioides
SOLUBLE: mejor tolerada y más efectiva
Emolientes
Estimulantes y osmóticos
OXICODONA Y OXICODONA/NALOXONA
CADIME 2012 Dosis máxima 80/40
http://agencymeddirectors.wa.gov/mobil
e.html Can Fam Physician 2011;57:1257-66
BOLETÍN FARMACOTERAPÉUTICO CASTILLA LA MANCHA. Vol. XV, N.º
1 2014
INFAC VOLUMEN 22 • Nº 5 • 2014
Series10%
25%
50%
75%
100%
70%
30% del 25-75% de dosis
equivalente de
morfina
30% 70%
100%
3-7 días 3-7 días
A
A
B
B
B
Tomado y adaptado de:
http://www.bmj.com/content/350/bmj.g6380/infographic
RETIRADA• Reducción del 10% a la semana (o dos semanas), con
mínimos efectos adversos psicológicos (5% cada 2-4 semanas al llegar a 1/3)
• Fármacos adyuvantes para el manejo de síntomas de abstinencia:
• Antidepresivos para irritabilidad o alteraciones del sueño• Antiepilépticos para el dolor neuropático
• NO UTILIZAR BENZODIAZEPINAS U OPIOIDES PARA TRATAR LOS SÍNTOMAS DE ABSTINENCIA
BENZODIAZEPINAS
Disminuyen la dosis letal de opioide.
Titulación de dosis más lenta con menores incrementos en pacientes que toman benzodiazepinas
Sobre todo dosis altas:
20 mg diazepam
4 mg de lorazepam o clonazepam
Los síntomas psiquiátricos y el sueño mejoran o permanecen estables con la reducción gradual.
PARCHES DE FENTANILO: PROBLEMAS DE SEGURIDAD
50-100 veces más
potente que la
morfina
Muy liposoluble..Inicio de acción rápido…
Riesgo de dependencia…
NO EN DOLOR POSTOPERATORIO LEVE O INTERMITENTE: RIESGO DE DEPRESIÓN
RESPIRATORIA GRAVE
CUIDADO con el uso concomitante de inhibidores del citocromo CYP3A4 (como ketoconazol, eritromicina, diltiazem,
nefazodona, zumo de pomelo)
SÓLO en dolor crónico moderado o grave, persitente, en pacientes que TOLERAN los
analgésicos opioides
SEGURIDAD
La dosis inicial de fentanilo transdérmico de 25 mcg/h puede causar sobredosis en
pacientes que no son completamente tolerantes a opioides.
SÓLO debería ser usado en pacientes que han tomado la dosis de opioide equivalente de morfina diaria de 60-100 mg durante al
menos DOS SEMANAS
Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra. NOV-DIC 2014VOLUMEN 22, Nº 5
Número de pacientes con prescripciones de opioides fuertes excluyendo morfina según diagnóstico.
MORFINA: Cuidado en Insuficiencia
renal
RIESGO DE MAL USO Y ADICCION
OXICODONAHIDROMORFINA
TRAMADOL:Cuidado con ISRS (riesgo de crisis
epilépticas)
CODEÍNA:NO ROTAR de CODEÍNA A FENTANILO
CADIME. Ficha de Novedad Terapéutica. 2012; (7)
¿¿¿¿METADONA…????
MENOS TOLERANCIA
DOLOR NEUROPATICO JUNTO CON SOMÁTICO
J.W. Waterhouse, Pandora, 1896.
Colección privada
Papaver rhoeas
https://goo.gl/00WG2p