ICTUS CRIPTOGÉNICO E IMAGEN CARDIACA

Sergio Calleja PuertaServicio de Neurología

HUCA (Oviedo)

DEFINICIÓN

• El ictus criptogénico es aquel ictus isquémico cuya causa no puede ser determinada tras una extensa investigación etiológica.

• No hay consenso en la definición de extensa.• La rentabilidad del estudio dependerá también

de cómo de precoz sea este tras el ictus.• El ictus criptogénico es más frecuente en los

pacientes jóvenes. El 40% de los ictus en menores de 50 años en el 15 cities young stroke study (Eur J Neurol 2013; 20: 1431)

PROBLEMA

La profundidad del estudio etiológico debe balancear siempre el coste y el beneficio potencial, considerando las características del paciente y el efecto sobre las decisiones terapéuticas

ETIOLOGÍAS

EPIDEMIOLOGÍA

• 120.000 nuevos ictus al año en España• Entre el 25 y el 40% de ellos son criptogénicos,

por tanto…• Entre 30.000 y 50.000 ictus al año en España

se quedan sin repuesta y no reciben tratamiento dirigido a su causa

TRATAMIENTO DEL ICTUS CRIPTOGÉNICO

• Las guías actuales no establecen recomendaciones o recomiendan antiagregación

• Subgrupo de 576 pacientes

con ictus criptogénicos

• No demostró diferencia en la

tasa de ictus o muerte a dos

años (15% con warfarina frente

a 16.5% con aspirina)

PRONÓSTICO

Tasa de recurrencia del 30% a lo largo del primer año en los criptogénicos.

PRONÓSTICO

Tasa de nuevos infartos en RM al cabo de 90 días: 14.5%, de ellos sólo 1.2% tienen recurrencias clínicas.

PRONÓSTICO

Estas cifras sugieren la existencia de un proceso patológico activo tras buena parte de los ictus criptogénicos y justifica el uso de técnicas costosas para mejorar la profilaxis secundaria en estos pacientes.

ESTUDIO ETIOLÓGICO

INDAGANDO EN EL ICTUS CRIPTOGÉNICO

CAUSAS CARDIACAS

1. Foramen oval permeable2. Aneurisma del septo

auricular3. Fibrilación auricular

paroxística4. Valvulopatía5. Otros:

• Disquinesia regional• Dilatación de la aurícula• Fibroelastoma• Mixoma• Ecocontraste espontáneo en

la aurícula• Trombo ventricular• Trombo en la orejuela• Miocardiopatía restrictiva o

dilatada• Takotsubo• Fibrosis endomiocárdica

CAUSAS VASCULARES

1. Arterioesclerosis del arco aórtico

2. Enfermedad de Fabry3. Otros:

• Disección aórtica

COAGULOPATÍAS

1. Arterial• Síndrome antifosfolípido• Hiperhomocisteinemia

2. Venosa• Déficit de proteína S• Déficit de proteína C• Déficit de factor II• Resistencia a la proteína C

activada• Anomalías del sistema

fibrinolítico

ESTUDIO ETIOLÓGICO

INDAGANDO EN EL ICTUS CRIPTOGÉNICO

FORAMEN OVAL PERMEABLE

FORAMEN OVAL PERMEABLE

3436

33

25 26 26 26 24

1922

0

10

20

30

40

50

1-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99

FOPFOP

Hagen PT et al. Mayo Clin Proc 1984:54;17-20.

Población sana: 25 – 30%

FORAMEN OVAL PERMEABLE

n = 1.322

32

21

6

25,4

11

2

57

45

40

0

10

20

30

40

50

60

Controles sanos Ictus de causaconocida

Ictus criptogénico

Shunt Shunt masivo Ducha / Cortina

n=100 n=208

J. Serena et al. Stroke 1998;29:1322-1328

TRATAMIENTO

ATEROMATOSIS DEL ARCO AÓRTICO

Lo que sabemos

• Las placas aórticas no se asocian con la estenosis carotídea extracraneal

• La frecuencia de placas se incrementa con la edad (raramente se ven en menores de 60 años)

• La incidencia de placas aórticas es tres veces mayor en pacientes con ictus criptogénicos después de ajustar por factores de riesgo vascular

Anatomía patológica del arco aórtico en 500 pacientes neurológicos (Amarenco, N Eng J Med 1992)

Grupo de pacientes N Placa aórtica ulcerada

Otra enferemedad neurológica

261 5%

Ictus isquémico

• Causa identificada

• Ictus criptogénico

183

155

28

28%

22%

61%*

*P<0.001

Estudio caso-control ETE (Amarenco N Eng J Med 1994)

Grupo de pacientes N Placas en aorta ascendente o transversa >4 mm

Controles ancianos 250 2%

Pacientes ictus 250 14%*

Subtipos de ictus• Otra causa probable•Infarto lacunar•Otra causa posible•No causa aparente

74445422

5%9%

11%28%*

*p<0.001

Riesgo de recurrencia (Grupo de estudio francés, NEngJMed 1996)

Grupo de pacientes

Recurrencia de ictus (%/año)

Eventos vasculares (%/año)

Sin placas 2.8 5.9Placas de hasta 3.9 mm

3.5 9.1

Placas >4mm 11.9* 26.0*

Tratamiento

BUSCANDO CAMINOS

ALGUNAS PISTAS: Patrón lesional

Bang OY, Ovbiagele B, Kim JS. Stroke 2014 on press

ALGUNAS PISTAS: Patrón lesional

ALGUNAS PISTAS: Patrón lesional

¿Imagen vascular avanzada?

• En pacientes con varios infartos en el mismo territorio arterial

¿Monitorización cardiaca avanzada?

• En pacientes con ictus en diferentes territorios arteriales

• En función de ciertos marcadores: NT Pro-BNP

¿Monitorización cardiaca avanzada?

¿Monitorización cardiaca avanzada?

MARCADORES MÁS SENSIBLES Y ESPECÍFICOS

¿Evaluación de fuente aórtica?

• Pacientes ancianos con factores de riesgo vascular y patrones clínicos típicos:– Infartos múltiples en múltiples territorios– Localizados en zonas de frontera o corticales– Infartos no de gran tamaño

¿Evaluación de embolismo paradójico?

• Pacientes menores de 55 años sin factores de riesgo convencionales

• Infartos pequeños y múltiples afectando con frecuencia a la circulación posterior