HTA SECUNDARIA ENDOCRINA

Dolores Clifton Goldney

24-6-15

Objetivos

• Enumerar las distintas causas de HTA endócrina

• Detallar el estudio y tratamiento del PA, como principal causa de HTA endocrina.

• Repasar brevemente la fisiopatología de HTA en otras

enfermedades endócrinas menos frecuentes..

Introducción Adultos : Prevalencia HTA 30%

HTA idiopática: 90%

HTA secundaria : 5-10% HTA secundaria : 5-10%

Incremento de la tensión arterial de causa identificable

Causas según grupo etario

HTA REFRACTARIAHTA

¿Cuándo se debe sospechar HTA secundaria?

1. HTA resistente (>140/90 mmHg a pesar de tto con 3 drogas, incluyendo un

diurético)diurético)

2. HTA severa (>180/110 mmHg)

3. Incremento abrupto de TA en paciente previamente controlado

4. HTA maligna o acelerada

5. Edad inicio temprana (<30 años) en pacientes sin otros FR ( obesidad, hx fliar).

6. Inicio prepuberal

7. Signos y síntomas sugestivos de una etiología secundaria

8. HTA + familia con atc de HTA o ACV a edad temprana (<40años)

9. HTA + Hipokalemia espontánea o tras diuréticos.

10. Incidentaloma adrenal + HTA.

•Hiperaldosteronismo 1°

•Feocromocitoma

•Sme de Cushing ACTH independiente

•AME

•Hiperaldosteronismo 1°

•Feocromocitoma

•Sme de Cushing ACTH independiente

•AME

Adrenal

Causas endócrinas de HTA

•AME

•HSC ( deficit de 11b OHlasa , 17 alfa hidroxilasa)

•Tumor productor de corticosterona

•Resistencia 1° a corticoides• Tumor productor de

•AME

•HSC ( deficit de 11b OHlasa , 17 alfa hidroxilasa)

•Tumor productor de corticosterona

•Resistencia 1° a corticoides• Tumor productor de

•Hipotiroidismo

•Hipertiroidismo

•Hipotiroidismo

•Hipertiroidismo

Tiroides

Hipofisis

•Acromegalia

•Enfermedad de Cushing

•Acromegalia

•Enfermedad de Cushing

•Hiperparatiroidismo

Paratiroides

Hiperaldosteronismo 1°

Conjunto de desórdenes con producción aumentada de aldosterona en forma inapropiada, relativamente autónoma del SRAA, y no supresible por la carga de sodiodel SRAA, y no supresible por la carga de sodio

•10% población HTA•1° causa de HTA 2° endócrina en adultos (3°-6° década)

Aldosterona -� HTA

Retención Na+Retención Na+

Excreción de H y K+ � Hipokalemia (9- 30%)- Alcalosis mtb

Daño CV

HTA NORMOKALEMICA

Etiología

¿ Por qué es importante detectarla?

�Mayor morbi-mortalidad CV vs población con HTA esencial a igual edad, sexo y cifras de TA �Ttos específicos disponibles que atenúan y mejoran la condición del paciente

Ef. Clasico: HTA.

Retención

Aldosterona

Retención Na+ ROS .

Remodel. colágeno

Disfunción Potencia ef. vasc

Ef.pro-trombótic

os

Disfunción endotelial

HVIFibrosis

miocárdica vasc, renal

ef. vasccatecolami

nas

Diagnóstico

SCREENING

• RAA

TEST CONFIRMATORIOS

• T. de infusion salina IV

• T. de sobrecarga oral Na+

• T. Fludrocortisona

• T Captopril

• T.Losartán

LOCALIZACION

• Imágenes (TC)

• AVS (cateterismo adrenal)

• T.Losartán

Diagnóstico: Screening

PAC ( aldosterona plasmática: ng/dl)ARP ( actividad de renina plasmática ng/ml/h)RAA=

Toma de muestra:

� Mañana� Mañana

� Luego de 2 hs de deambulación

� Al menos 15 min sentado

� Normokalemicos . Dieta normosódica

• Estudio multicéntrico prospectivo, 10 centros, 2003 – 2006

• Establecer un valor de corte sospechoso de AP en pacientes HTA

• No hubo correlación entre la severidad de HTA y RAA

Interpretación:Interpretación:

RAA > 36 con aldosterona > 15 ng/ml

continuar con estudios confirmatorios.RAEM 2010, 47(2): 27-39

RAA: Falsos Positivos y Negativos

Suspender 4 semanas antes : Suspender 4 semanas antes : Espironolactona, Eplerenona, Amiloride, triamtirene.Diuréticos perdedores de K

Si RAA no concluyente y HTA puede ser controlada con otra medicación: Suspender 2 semanas antes :

B-Bloqueantes, agonistas alfa, AINESIECA, BRA, Inhib renina, Bloq Ca+ DHP

Alternativas antiHTA..

Métodos Diagnósticos: Tests confirmatorios

S y E 88 % aprox

En casos de contraindicación de realización de tests habituales, como por ejemplo pacientes añosos,

S 90 % y E 84 % aprox

En casos de contraindicación de realización de tests habituales, como por ejemplo pacientes añosos,HTA severa con o sin disfunción ventricular.

Test de Supresión con Losartán Administración de Losartan 50 mg.Dosaje de Aldosterona y ARP 2hspost Losartan

RAA>35 + CAP>10 ng/dl

S 84,5% % y E 93,8% aprox

S 66,2% % y E 89,1% aprox

Objetivo: investigar la importancia diagnóstica de los tests confirmatorios en el AP.

Conclusiones: La mayoría de los pacientes con test de screening positivo tuvieronpositividad en los test confirmatorios, especialmente cuando la RAA > 100 y laaldosterona plasmática > 25 ng/dl con renina suprimida.

Los tests confirmatorios no serían necesarios en todos los pacientes.

Métodos Diagnósticos: Diferenciación de los subtipos de AP

Estudios por imágenes:

•• TC con cortes finos TC con cortes finos (2 – 3 mm) y foco en •• TC con cortes finos TC con cortes finos (2 – 3 mm) y foco en glándulas suprarrenales, con y sin contraste ev.

Los adenomas suelen ser lesiones pequeñas (2 cm aprox), de baja densidad y sin realce significativo post contraste.

•• Resonancia magnética.Resonancia magnética.

No presenta > sensibilidad que la TC.

Realizarla en casos de contraindicación al uso de contrastes yodados.

Los adenomas suelen ser hipointensos tanto en T1 como en T2.

� Basandose unicamente en los métodos de

diagnóstico por imagenes: diagnóstico por imagenes:

• 22% incorrectamente excluídos como

candidatos a adrenalectomía

• 25% sometidos a cirugía innecesaria

Cateterismo venoso adrenal

PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO

• Paciente en decúbito dorsal desde 3 hs antes.

• Cánula en:

Vena adrenal derecha

S 95 %E 100 %

Sólo a pacientes candidatos a tratamiento quirúrgico

Vena adrenal derecha

Vena adrenal izquierda

Vena periférica (antecubital o cava inferior)

1. Tomar muestra basal de esas 3 áreas2. Administrar 250 mcg ACTH vía ev.3. Tomar nueva muestra de esas 3 áreas a los 15 y 30

min luego de la inyección.4. Determinación de cortisol y aldosterona en cada una

de las muestras.de las muestras.

Interpretación

• Relación cortisol en vena adrenal / cortisol periférico >= 3 � la canulación fue exitosa.• Si relación aldosterona / cortisol (RAC) en una vena adrenal es por los menos 2 veces superior a a la RAC en sangre periférica y la RAC contralateral es menor a la periférica � UNILATERALIDAD.

Otros estudios diagnósticos

Test postural

• Para diferenciar entre adenoma e HAI.

• Fundamento: en el caso de HAI se mantiene cierta respuesta• Fundamento: en el caso de HAI se mantiene cierta respuestasecretoria al estímulo con angiotensina 2, que está ausente en elcaso del adenoma (excepto adenoma respondedor a angiotensina2).

• Toma de muestra de sangre basal, tras el reposo de toda la noche,y 2-4 hs luego de permanecer de pie. Se considera reninodependencia con un incremento de al menos 30 % en los nivelesde aldosterona.

• Utilidad en casos de cateterismo insatisfactorio y masa unilateralen TC.

Preop: < 3 drogas anti

HTA

< edad

Ausencia de historia familiar de

HTA

Éxito del Tratamiento

definitivo HTA < 5 años

Rta Preop.

↑ Excreción urinaria

aldosterona

HTA

Rta Preop. adecuada

a Espironola

ctona

RAA precxelevada

Tratamiento

Cirugía(Adrenalectomía unilateral)

Tto Médico( espironolactona/ eplerenona)

PRE CX• Control de HTA e hipokalemia: MCR antag/diuret/K .•Espironolactona: hasta la recuperación funcional de la zona glomerulosa (ZG)

•APA•UAH

•BAH•APA/UAH � CI Cx o no deseos de cx

Curación HTA : 50% TA <140/9077% TA< 160/95

�Mejoría del control de TA 1-6 meses

funcional de la zona glomerulosa (ZG) contralateral (TA , ARP y K+ normales). Puede tardar 2-4 meses.

POST CX• Dosaje de Aldosterona 24-48hs hs POP

•Suspender Antagonista MC, suplemento de K+ y reevaluar dosis de antihipertensivos.

Monitoreo de [K+ ] semanalmente x 4 semanas �Mejoría del control de TA 1-6 meses POP y continúa descendiendo hasta 1 año POP�100% Normalización del K+

•Monitoreo de [K+ ] semanalmente x 4 semanas y dieta rica de Na+. Aprox. 5% desarrolla hiperkalemia significativa y pueden requerir Fludrocortisona.

•No suele ocurrir en pacientes tratados previamente con Espironolactona

Espironolactona (recomendada por las guías)

Objetivos: normalización de TA y [K+]. Monitorear ARP.

Tto Médico

Tratamiento

Espironolactona (recomendada por las guías)�Dosis inicial: 12,5-25 mg/d�Dosis de mantenimiento: 50-100 mg/d (utilizar dosis mínima efectiva)�↓ TAS: 25% y ↓TAD: 22%. Puede tardar 4-8 semanas en ↓�Monitorear K+, Creatinina.

� Ginecomastia (7-52%), calambres (29%), ↓ de la libido (13%), irregularidadesmenstruales.

EplerenonaMenos efectiva pero mejor tolerada. � Menos efectiva pero mejor tolerada.

� Dosis: 25 mg 1 o 2 veces/día (dosis máx: 100 mg/d)� Produciría además un bloqueo de los efectos no genómicos de la Aldosterona

� 85% requiere agregar diuréticos tiazidicos, amloride o triamterene a fin de controlar la TA y minimizar la dosis de Espironolactona

Disfunción tiroidea

�Ca++ ATPasa del retículo Sarcoplasmico� ↑ tasa de relajación miocárdica diastolica

�Isoforma α de las cadenas pesadas de miosina� mejora la función sistólica

�Receptores β adrenérgicos�Na+/K+ ATPasa � ↑ consumo de O ↑termogénesis�Na+/K+ ATPasa � ↑ consumo de O2, ↑termogénesis�Canales de K+ voltaje dependiente

�Receptores nucleares de T3 α1�Isoforma β de la cadena pesada de

NÚCLEOGenes diana

T3

↑AMPc

Ca++

ATPasaCanales de Ca++

fosfolamban

Ca++

actina

miosinaCanall de K+

�Receptores nucleares de T3 α1�Isoforma β de la cadena pesada de miosina�Fosfolamban�Intercambiador Na/C

�Isoforma β de la cadena pesada de miosina�Fosfolamban�Intercambiados Na/Ca�Adenil-ciclasa tipo V y VI

Receptor βadrenérgico

Adenilciclasa

miosina

Na+/K+

ATPasaNa+

K+

Intercambiador Na+/Ca++

Na+

Ca++

K+

Canall de K+

voltaje depend

HIPOTIROIDISMO

Disfunción endotelialDisfunción endotelial ↓ Gasto cardíaco 30-50%

↓ Gasto cardíaco 30-50%

Frecuencia Cardíaca

Frecuencia Cardíaca

Resistencia Vasc. Sist.

Resistencia Vasc. Sist.

30-50%30-50%

↓ Volumen circulatorio↓ Volumen circulatorio

Disfunción diastólica del VI en reposoDisfunción diastólica del VI en reposo

Disfunción Sistólica y Diastólica en esfuerzoDisfunción Sistólica y Diastólica en esfuerzo

Arritmias ventriculares

Arritmias ventriculares

HIPOTIROIDISMO

HTAHTA

• ↑ 50-60% RVP• ↑ 50-60% RVP

• ↑ Rigidez arterial• ↑ Rigidez arterial

HTAHTA

• Disfunción endotelial• Disfunción endotelial

• Inactivación de Cortisol a Cortisona• Inactivación de Cortisol a Cortisona

La prevalencia de HTA sistémica es tres veces mayor que en sujetos eutiroideos

↑ RVP �↑ PA diastólica (20-40% de ptes)↓ Gasto cardíaco � ↓ PA sistólica Normaliza con tratamiento con T4

Baja sensibilidad a la dieta hiposódica

↑GASTO CARDÍACO↑ Precarga↑ Precarga

�BAJA ASOCIACIÓN CON HTA

�HTA SISTÓLICA AISLADA

HIPERTIROIDISMO

↑ Frecuencia Cardíaca

↑ Frecuencia Cardíaca

↓ Resistencia Vasc. Sistémica↓ Resistencia Vasc. Sistémica

↑GASTO CARDÍACO

↑ Volumen Circulante ↑ SRAA↑ EPO

↑ Volumen Circulante ↑ SRAA↑ EPO

>Frecuencia de Arritmias supraventriculares>Frecuencia de Arritmias supraventriculares

↑ Presión sistólica↓ Presión diastólica

Feocromocitoma

FEOCROMOCITOMA

•Incidencia 1-2 casos/mill hab/año•La mayoría unilaterales, benignos , esporádicos•En HTA: 1%•Incidentalomas: 10%•Incidentalomas: 10%

Clinica:

•Hipertensión sostenida

• Hipertensión paroxística

• Cefalea, sudoración y palpitaciones

• Hipotensión postural

JCEM,2003. The Laboratory Diagnosis of Adrenal Pheochromocytoma

• Hipotensión postural

• Diabetes, hipermetabolismo

• Pérdida de peso

• Sospecha:

• Hipertensión paroxística

• Hipertensión progresiva• Hipertensión progresiva

• Hipertensión infantil o juvenil

• Respuesta hipertensiva en la inducción anestésica

• Lesiones neurocutáneas

• Antecedentes familiares de feocromocitoma, CMT, hiperPTH

• Crisis hipertensiva ante procedimientos invasivos• Crisis hipertensiva ante procedimientos invasivos

• Shock posoperatorio inexplicable

• Respuesta paradójica a los antihipertensivos

Feocromocitoma

• 0,5% de HTA secundaria

• Screening• Screening

S E

Catecolaminas orina 24hs 85% 86%

Metanefrinas orina 24hs 90-97% 70-91%

Metanefrinas fraccionadas en 98-100% 90-97%Metanefrinas fraccionadas en plasma

98-100% 90-97%

Acromegalia

GHRHCardiopatía acromegálica

Exceso de GHRH (< 5%)

Dopamina

Somatostatina

Exceso de GH

GH

Enfermedad ValvularA

Adenoma Hipofisario (95%)

Exceso de GHRH (< 5%)-Hipotalámico

-Pulmon / Páncreas

Disfunción endotelial

Aterosclerosis

IGF-1

Arritmias

SIGNO FRECUENCIA

Agrandamiento acral/rasgos toscos 55 -100

Sudoración 52-91Sudoración 52-91

Tratstorno menstrual 32-87

Cefalea 37-87

Artritis 30-45

Tunel Carpiano 25-51

Diabetes o intolerancia a los hidratos de carbono 10-68

Disfunción sexual 12-46Disfunción sexual 12-46

Defecto del campo visual 4-62

Hipertensión arterial 33-46%

Apnea del sueño 7-30

Galactorrea 5-48

Enfermedad coronaria 11-13

• Pensar en Acromegalia ante la asociación de:

� Artritis debilitante

� Apnea de sueño

� Síndrome de túnel carpiano

� Hiperhidrosis� Hiperhidrosis

� DM tipo 2

� Hipertensión arterial (diastólica)

•Expansión del volumen sanguíneo

GH: retención renal de Na+

IGF-I: ↓ secreción de PNA

Acromegalia

IGF-I: ↓ secreción de PNA

• Hiperinsulinemia

• Hiperactividad simpática

• Hiperquinesia cardíaca

• ↑ Resistencia vascular: GH e IGF-1 estimulan el

HTA

• ↑ Resistencia vascular: GH e IGF-1 estimulan el

crecimiento de celulas músculares lisas

� ↑ PA diastólica

•Apneas de sueño

Cardiovascular 60 %

Determinantes de la Mortalidad

Complicaciones de la acromegalia

Cardiovascular 60 %

Respiratoria 25 %

Neoplasias 15 %

La presencia de disfunción sistólica al momento del diagnóstico se asocia con

Tratamiento precoz con normalización de los niveles de IGF-1 y GH se asocia ↓ mortalidad

La presencia de disfunción sistólica al momento del diagnóstico se asocia con una mortalidad a 15 años cercana al 100%

Sme de Cushing

SINDROME DE CUSHING

Obesidad central 90%

Piel atrófica 90 %

Intolerancia glucídica 88%

Sme Cushing endógeno

ACTH-dependientes (70-75 %)Plétora 82 %

Hipertensión arterial 75 %

Oligomenorrea 72 %

Debilidad muscular 65 %

Osteoporosis 64 %

Equimosis 53 %

ACTH-dependientes (70-75 %)

Pituitarios

ACTH-ectópicos

ACTH independientes (25-30 %)

Tumores adrenales: Adenomas o Carcinomas

Hiperplasia macronodular (receptores “ilegales”)

Sindrome de Carney-PPNAD Equimosis 53 %

Hiperandrogenismo 50 %

Estrías 46 %

Edema 38 %

Hipokalemia 25 %

Sindrome de Carney-PPNAD

Sme cushing exógeno

� Prevalencia en adultos: 75%� Prevalencia en adultos: 75%

HTA en Sme de Cushing

� Prevalencia en adultos: 75%

� Se aproxima al 90 % en Síndrome Ectópicos

� En niños y adolescentes alcanza al 47%

� La prevalencia parece depender de la severidad y de la etiología

� Correlaciona con la duración de la enfermedad

�

� Prevalencia en adultos: 75%

� Se aproxima al 90 % en Síndrome Ectópicos

� En niños y adolescentes alcanza al 47%

� La prevalencia parece depender de la severidad y de la etiología

� Correlaciona con la duración de la enfermedad

�� Pérdida del ritmo circadiano de la presión arterial con ausencia del

descenso nocturno

� En Cushing iatrogénico la prevalencia es menor: ≅ 20%

� Pérdida del ritmo circadiano de la presión arterial con ausencia del

descenso nocturno

� En Cushing iatrogénico la prevalencia es menor: ≅ 20%

�UPREGULATION DEL SRA•Incremento de la producción hepática de angiotensinógeno•Aumento de la sensibilidad central y periférica a la Ang II

�ACCIÓN MINERALOCORTICOIDE•Sobresaturación de la 11β hidroxi-esteroide- deshidrogenasa

Mecanismos de HTA

•Aumento de la sensibilidad central y periférica a la Ang II

�AUMENTO DE AGENTES VASOCONSTRICTORES•Aumento de la producción de Endotelina 1•Disminución de la expresión del intercambiador de Na+/Ca+ en cél. De músculo lisovascular con aumento de la concentración citosólica de Ca+• Aumento de la producción de Eritropoyetina

�AUMENTO DE LA REACTIVIDAD CARDIOVASCULAR A AGENTES VASOCONSTRICTORES • Catecolaminas, Angiotensina II , Vasopresina• Catecolaminas, Angiotensina II , Vasopresina

�DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE VASODILATADORES • Inhibición de NO sintetasa• Disminución de los niveles de PNA• Decremento de la producción de Kalicreína, Prostaciclina y PGE2

�↑ VOLUMEN PLASMÁTICO

�↑ RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA

Patogenia HTA en Sme Cushing

�↑ RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA

�↑ GASTO CARDÍACO

�RECEPTORES MC EN EL SNC

�RESISTENCIA RENOVASCULAR

� INSULINORESISTENCIA

� APNEA DE SUEÑO � APNEA DE SUEÑO

Reversibilidad de las comorbilidades se relaciona con la duración del hipercortisolismo

Sospecha Clínica

Diagnóstico

1. Dg de sindrome

Test de Nugent

Cortisol nocturno

Cortisol libre urinario de 24 horas

2. Dg etiológico

Determinación de ACTH

Supresión con 8 mg de Dexametasona

Prueba de desmopresina o CRH o mixto

Cateterismo de senos petrosos

2 pruebas anormales confirman dg

Cateterismo de senos petrosos

3. Dg por imágenes

RMN Hipófisis

TAC de Suprarrenales

TAC de Tórax y Abdomen

Octreoscan

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

Chopra, Davis Cherian, Jubbin.Jacob1 The thyroid hormone, parathyroid hormone and vitamin D associated hypertension.Indian J Endocrinol Metab. 2011 Oct; 15(Suppl4): S354–S360.

• La detección de una causa secundaria de HTA es esencial ya que

provee la oportunidad curaciónprovee la oportunidad curación

• El aldosteronismo primario es la causa de HTA secundaria que con

mas frecuencia puede tratarse específicamente y es

potencialmente curable

• El estudio de las distintas endocrinopatías asociadas a HTA debe ser • El estudio de las distintas endocrinopatías asociadas a HTA debe ser

dirigido según los hallazgos clínicos

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