Raphael Zeitoun NP:104033

EL SINDROME DE CUSHING

CONCEPTO Y DESCUBRIMIENTOEl síndrome de Cushing es un hipercortisolismo de

origen suprarrenal

En 1912 H.Cushing describió por la primera vez el caso de un paciente con manifestaciones típicas de hipercortisolismo por la existencia de un adenoma hipofisario en el que intervino quirúrgicamente.

Principales causas de hipercortisolismo y incidencia

ACTH dependiente y puede ser

hipofisario

por secreción ectópica de ACTH non

hipofisaria

ACTH independiente

Cortico suprarrenal

Incidencia :

0.7 a 2.4 casos por millón de habitantes por

año

80 a 85% son ACTH dependiente

ACTH DEPENDIENTES

Adenoma hipofisaria que secreta ACTH es el

más frecuente

Toca 80 a 85 % de los pacientes sobre todo

niños y adolescentes

Secreciones ectópicas de hormonas

hipotalámicas que estimulan la secreción de ACTH

(carcinoma bronquio, digestivo)

ACTH INDEPENDIENTESAdenoma cortico-suprarrenales

Hiperplasia primaria bilateral de las

suprarrenales

micro nodular pigmentada

macro nodular

Carcinoma suprarrenal

Síndrome de Mac Cune Albright

FISIOPATOLOGÍA

Hipercortisolismo

Receptor de glucocorticoides en el citosol de las células

Transporte al núcleo celular

Activación de los genes nucleares y de los cofactores de

transcripción.

Acción citosólica directa (non genómica)

Acción metabólica del

hipercortisolismoa)Los hidratos de carbono : Resistencia a la insulina hiperglucemia

b)Los lípidos :

Obesidad fascio-troncular (por la gran densidad de receptores

corticoides)

Aumento de la actividad lipolítica

Aumento de colesterol y triglicéridos

c) las proteínas :

Catabolismo protídico (muscular tejido conectivo)

Hipotrofia muscular, fatigabilidad

Efectos cutáneos y óseos

d) los electrolitos :

Frecuente normalidad del monograma podemos encontrar una hipo

calcemia o una hipernatremia

Acción cardiovascular

HTA por la retención de sodio y agua

Aumento de la respuesta a angiotensina y

catecolaminas

Vasoconstricción

Hiperinsulinismo

Obesidad

Deposito lipídico

Acción en el huesoDisminución de la actividad de los osteoblastos

y baja sus números y sus diferenciaciones

Aumento de la degradación del colágeno de la

matriz ósea y Baja de la absorción del calcio

Hipergonadismo eventual y freno de la

secreción de la hormona de crecimiento

Aumento de la calciuria

Acción en las gónadas y el sistema inmunitario

Baja de las gonadotrofinas y de los esteroides

naturales

Anovulación (en la mujer)

Disminución de testosterona (en el hombre)

Bajan las defensas inmunitarias por el hipercortisolismo

Examen clínico 1° ParteDepende del tiempo de la exposición y de la

intensidad de hipercortisolismo

Fenotipo externo: obesidad faciotroncular

cara en luna llena

cuello ancho y giba dorsal

tórax y abdomen voluminosos

estrías de distensión(rojo

vinosas)

reducción del colágeno

equimosis cutáneas y retraso

de la cicatrización

Examen clínico Hueso

Osteoporosis Y osteopenia

Fracturas óseas

50-60 % de perdida de la masa ósea

Fracturas vertebrales 20-30 %

Niños retraso de crecimiento

Examen clínico de las gónadas

Mujeres  : algomenorreas amenorrea 8%

Hombres : baja de libido y testosterona

si cáncer : hiperandrogenia hirsutismo acné

Examen clínico

Psiquiátrico 50-75% de los casos

ansiedad, depresión

Muscular fatigabilidad, debilidad

Renal litiasis cálcica urinaria

Inmunodepresión aumento de las infecciones

Diagnostico biológico

Hipercortisolismo elevo del cortisol matutino

Perdida del ritmo circadiano elevado por encima de 5 micro

por dl

Cortisoluria de 24 horas superior a 150 micro g y cortisol en

la saliva

Prueba de supresión nocturna con dexametasona

Valores por encima de 5 micro g por dl indican falta de

supresión y hipercortisolemia patológica

Determinación de ACTH

ACTH inferior a 5 microgramos por ml diagnostico seguro

Diagnóstico Hay 3 exploraciones

TAC

RM

escintigrafía suprarrenal

1)La RM no proporciona más sensibilidad que la

tac

Adenoma : imagen redondea homogénea

aislada en una suprarrenal de un diámetro que no

supera los 4 cm

Carcinoma mas de 5 a 6 cm metástasis

posibles

2)Escintigrafía

Adenoma: Captación unilateral del adenoma

y anulación funcional de la glándula

contra lateral

Hiperplasia :Captación bilateral asimétricas

Carcinoma no captente

TRATAMIENTO 1Debemos eliminar las causas y tratar las

complicaciones de hipercortisolismo

Tratamiento quirúrgico

adenomectomía (curación)

adrenalectomía( hiperplasia bilateral micro o macro

nodular) generalmente por vía laparoscópica

si la masa supera los 12 cm se requiere la quirúrgica

abierta

Tratamiento hormonal sustitutivo post cirugía

recuperación en 6 o 12 meses

practicar test ACTH para evaluar la recuperación

funcional y apreciar la oportunidad de interrumpir el

tratamiento sustitutivo

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

Anti glucocorticoides (antes o después cirugía)

Tratamiento de la HTA si persiste después de la cirugía (inhibidor de la enzima de conversión)

Tratamiento de la osteoporosis (calcio vitamina D, bifosfonato)