Carlos Benítez DelgadoDavid Reyes CamachoMaría Rivero Infantes

Carmen Rodríguez Rueda

SÍNDROME DE CUSHING

ÍNDICE

• Definición• Epidemiología• Etiología• Fisiopatología• Anatomía patológica• Clínica• Diagnóstico• Diagnóstico diferencial• Tratamiento• Preguntas

DEFINICIÓN• Es el cuadro clínico que resulta de la hipersecreción

de cortisol por las glándulas suprarrenales (y también de andrógenos en algunas mujeres).

Su forma más frecuente:

Enfermedad de Cushing

La hipersecreción de cortisol se debe a la secreción inadecuada

de ACTH por la hipófisis

ETIOLOGÍASe distinguen dos grandes tipos de síndromes:• Suprarrenales e independientes de la ACTH• Por exceso de estímulo suprarrenal por acción de la ACTH

Dentro de los síndromes de Cushing endógenos se distingue:

Dependientes de ACTH:

• Adenoma hipofisario productor de ACTH (enfermedad de Cushing)

• Secreción de ACTH por tumores periféricos

• Tumores carcinoides o de CRH

Independientes de ACTH:

• Adenoma suprarrenal• Carcinoma suprarrenal• Hiperplasia

micronodular bilateral • Hiperplasia

macronodular bilateral

EPIDEMIOLOGÍA

Enfermedad poco

común

• Incidencia:• 5-25 casos por 100000

habitantes/ año

Causas

• 75% de los casos Enfermedad de Cushing

• 20%:Tumores suprarrenales• 5%: Hiperplasia

macronodular y Cushing ectópico

En Enfermedad de Cushing

• La lesión hipofisaria es un adenoma

• En un 80% su tamaño < 10 mm

FISIOPATOLOGÍA

La génesis de Adenomas

• Es mixta. Son tumores monoclonales: derivados de una célula

Evento Inicial: Alteración

Genética Celular con

• Activación de protooncogenes

• Deleción genes supresores

Posteriormente: Factores de Promoción

Hipotalámicos

• Entre ellos destaca: Hormona liberadora de corticotropina

FISIOPATOLOGÍA

El tumor crece hasta segregar ACTH de forma

autónoma

Esta ACTH resiste a la supresión con dosis débiles de dexametasona

Pero responde a dosis

farmacológicas de CRH

Esto explica: AUSENCIA DE CICLO

CICARDIANO DEL

CORTISOL

E HIPOCORTIS

OLISMO TRAS

EXTIRPACIÓN DEL

MICROADENOMA

FISIOPATOLOGÍA

• La patogenia del tumor suprarrenal es desconocida.• Parece estar relacionada con:

Alteraciones de proteína G del receptor ACTH activa la adenilciclasa

Superexpresión de receptores como V3 de la vasopresina

Eventos oncogénicos inductores o mutaciones de genes supresores (pc53)

ANATOMÍA PATOLÓGICA

ENFERMEDAD DE CUSHING

Adenomas suprarrenales unilaterales de menos de 6 cm.

Exceso de ACTH: hiperplasia

bilateral que afecta a las

zonas fascicular y reticular

Adenoma hipofisario, menor de 1 cm.

Carcinomas suprarrenales

unilaterales, de mayor tamaño con múltiples

mitosis.En la displasia

micronodular, las

glándulas son de

tamaño normal y

presentan

nódulos menores

de 5 cm.

La hiperplasia

macronodular

presenta un

aumento de

glándulas, con

nódulos

mayores de 5

mm, de aspecto

histológico

benigno

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El cuadro clínico esta determinado por las alteraciones fisiopatológicas, ya que

no existen síntomas ni signos específicos de hiperaldosteronismo

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Hipertensión.• Hipopotasemia-alcalosis metabólica.• Falta de edemas por diuresis espontanea o

fenómeno de escape.• Electrocardiograma con signos de hipertrofia

del ventrículo izquierdo y en algunos casos extrasístoles auriculares y/o ventriculares y signos de hipopotasemia.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS• Laboratorio:1. Hipopotasemia(<3,5 meq/L)2. Hipernatremia(na< 145-150 meq/L)3. Alcalosis metabólica(bicarbonato= 32-55 meq/L)4. Hipomagnesemia leve5. Intolerancia hidrocarbonada del 50 %6. Función renal normal pero incapacidad para concentrar la orina7. Disminución del hematocrito por hipovolemia8. Aldosterona elevada que no se suprime con la expansión de volumen.

Aldosterona plasmática> 15 ng/dl y en orina > 20 µg/24 horas9. Actividad de la renina plasmática disminuida que no responde a la

depleción de volumen. HAP> 4010. Orina con pH neutro o alcalino, con hiperpotasuria y aldosterona elevada

DIAGNÓSTICO

• Se debe sospechar de hiperaldosteronismo primario en los pacientes con hipertensión arterial e hipopotasemia que persiste al suspender los diuréticos, en personas con hipopotasemia sin causa aparente y en personas jóvenes o niños con hipertensión.

• El diagnóstico de sospecha se debe confirmar por las pruebas de laboratorio siendo muy importante suspender la medicación que pueda interferir en las pruebas.

PRUEBAS DE LABORATORIO• Pruebas de supresión. Realizándose una sobrecarga de volumen,

estando contraindicadas en niños, ancianos, pacientes con hipertensión arterial maligna o grave no controlada, insuficiencia cardíaca…etc. Dentro de este grupo de pruebas tenemos la sobrecarga de sodio, la deoxicórticosterona o fludrocortisona y la prueba de captropril.

• Pruebas de estímulo. Se induce una hipovolemia que estimula la secreción de renina en el individuo normal pero no de los HAP.

• Destacamos otras pruebas como son el cociente de aldosterona plasmática/ARP, la cual parece ser de gran valor para diferenciar los pacientes con hipertensión esencial de los que tienen hiperaldosteronismo primario, y la supresión con dexametasona.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Permite diferenciar las posibles causas:• Prueba de estimulación ACTH con CRH: Para

distinguir entre Cushing suprarrenal e hipofisario. exactitud 50%.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Cifra basal de ACTH (<10 pg/ml)

• Supresión nocturna con dexametasona (DEXA): Basado en la supresión de ACTH ante dosis grande de glucocorticoides.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Diagnóstico de imagen:• RMN (resonancia magnética nuclear)• TAC (tomografía computerizada)• Captación isotópica con yodo-colesterol

RMN hipófisisTAC: Hiperplasia suprarrenal

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Desmopresina (DVAP): • Estimula la secreción de ACTH en caso de enfermedad de Cushing

• No estimulado en Cushing suprarrenal ni ACTH de tumor ectópico

TRATAMIENTO

• Enfermedad de Cushing• Adenomectomía Transfenoidal• El éxito depende de micro o macroadenomas

• Radioterapia postquirúrgica• Ketokonazol (inhibe esteroidogénesis)

Hipocortisolismo

Adenomectomía Transfenoidal

TRATAMIENTO

• Adenoma Suprarrenal• Extirpación quirúrgica• Tratamiento con hidrocortisona (9-12meses)

• Carcinoma Suprarrenal• Cirugía, con tratamiento sobre metástasis• Mal pronóstico

• Tumor productor de ACTH ectópico• Extirpación

PREGUNTAS ESENCIALES• ¿Son mas específicos algunos hallazgos clínicos que otros en relación

al síndrome de Cushing?• ¿Cuál es el mas frecuente de los diversos tipos de síndrome de

Cushing?• ¿Tiene importancia la edad y el sexo en el diagnóstico diferencial del

síndrome de Cushing?• ¿Cuál es la causa de muerte en el síndrome de Cushing?• No estoy convencido de que la paciente tenga síndrome de Cushing,

¿Cómo lo puedo confirmar?• La resonancia magnética muestra un área hipodensa de 3 mm en la

cara lateral de la hipófisis, ¿es hora de llamar al neurocirujano?• ¿Por qué no se extirpan sencillamente las glándulas suprarrenales

del paciente?

BIBLIOGRAFÍA• Millares García J.M. De Leiva Hidalgo A. Enfermerdades del

sistema endocrino y de la nutrición. Salamanca: Ediciones Universidad de Salamanca; 2001.

• Jara Albarrán A. Endocrinología. Madrid: Médica panamericana; 2001

• Michael T. McDermott. Endocrinología. 5ª. ed. Barcelona: Elsevier; 2010.

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• http://zl.elsevier.es/imatges/125/125v23n03/grande/125v23n03-13061691tab02.gif

• http://gfol1.cirugia-neurologica.org/transesfenoidal_ws52616660.gif

• http://www.imagenmed.com/imagen_mes/2008/05_cushing_5.jpg

BIBLIOGRAFÍA

• http://www.hormone.org/~/media/Hormone/Images/Questions%20and%20Answers/Pituitary/Cushings.jpg

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