Post on 14-Aug-2015
UNIVERSIDAD LA SALLE
FACULTAD MEXICANA DE MEDICINA
COORDINACION DE EDUCACION MEDICA CONTINUA
LITIASIS URINARIA
Categorías
• Formadores de litos de calcio:– S0: Primer ataque sin litos o fragmentos
residuales.– Sres: Primer ataque con litos o fragmentos
residuales.
Categorías
• Formadores de litos de calcio:– Rmo: Recidivante con enfermedad leve y sin
litos o fragmentos residuales. – Rm-res: Recidivante con enfermedad leve y
litos o fragmentos residuales.
Categorías
• Formadores de litos de calcio:– Rs: Recidivante con enfermedad severa con
o sin litos o fragmentos residuales o con factores específicos de riesgo sin importar las otras categorías descritas antes.
Categorías
• Formadores de litos sin calcio:– INF: Lito infecciosos de fosfato de magnesio
amónico o apatita o urato de amonio.– UR: Lito de ácido úrico, urato de amonio o
urato de sodio.– CY: Lito de cistina.
Factores específicos de riesgo
• Inicio antes de 25 años de edad.
• Litos con brushita (fosfato hidrogeno de calcio: CaHPO4.2H2O)
• Familiares con formación de litos.
• Monorrenos funcionales (vigilar recidiva)
Factores específicos de riesgo
• Enfermedades relacionadas con la formación de litos:
– Hiperparatiroidismo.– Acidosis tubular renal (parcial o completa)– Citinuria.– Puente yeyunoileal.
Factores específicos de riesgo
• Enfermedades relacionadas con la formación de litos:
– Enfermedad de Crohn.– Resección intestinal.– Trastornos de malabosorción.– Sarcoidiosis.
Factores específicos de riesgo
• Medicamentos relacionadas con la formación de litos:
– Suplementos de calcio.– Suplementos de vitamina D.– Acetazolamida.
Factores específicos de riesgo
• Medicamentos relacionadas con la formación de litos:
– Más de 4g/día de acido ascórbico (mega dosis)
– Sulfonamidas.– Triamtereno.– Indinavir.
Factores específicos de riesgo
• Anormalidades anatómicas relacionadas con la formación de litos:
– Ectasia tubular.– Estenosis de la unión ureteropiélica. – Divertículo y quiste caliceal.
Factores específicos de riesgo
• Anormalidades anatómicas relacionadas con la formación de litos:
– Estenosis ureteral.– Reflujo vesicoureteral.– Riñón en herradura.– Ureterocele.
UROPATÍA OBSTRUCTIVA
Factores que influyen:
– Capacidad de hidronefrosis.
– Intervalo de la obstrucción (aguda o crónica)
– Obstrucción uni o bilateral.
– Causa intrínseca o extrínseca.
– Obstrucción completa o parcial.
Obstrucción urinaria alta
• Dolor lumbar intenso, irradiado a ingle o nalga ipsilateral (cólico nefrítico, cólico renouretral)
• Náusea y vómito.
• Anuria (bilateral)
• Síntomas urémicos.
Otras manifestaciones clínicas
• Manifestaciones vagales.
• Hematuria macro o microscópica.
• Puntos ureterales dolorosos.
Litos sin asociación con infección
• Oxalato de calcio– Oxalato monohidratado de calcio.– Oxalato dihidratado de calcio.
• Fosfato de calcio– Hidroxiapatitia.– Carbonato de apatitia.– Fosfato de octocalcio.– Brushita.
Litos sin asociación con infección
• Acido úrico
• Urato de sodio
Litos asociados con infección
• Fosfato de magnesio amónico
• Apatita
• Cistina
• Algunos litos de calcio y ácido úrico
Diagnóstico de imagen
• Tomografía helicoidal o estándar sin contraste.
• Urografía excretora.
• Placa simple y ultrasonido.
Tratamiento Litiasis Urinaria
• Hidratación (euvólemica)
• Alivio del dolor
• Vigilar expulsión espontánea
Tratamiento Litiasis Urinaria
Sobre hidratación
• Inhibe la coaptación ureteral.
• Debilita peristalsis ureteral.
• Aumenta presión renal y ureteral.
Tratamiento Litiasis Urinaria
Analgésicos
• Keterolaco: Baja flujo renal y presión intracavitarias (suficiencia renal); 10 mg vo cada 6-8 horas o 40 mg lingual cada 8 horas.
• Diclofenaco.
Tratamiento Litiasis Urinaria
Analgésicos
• Segunda elección: indometacina e ibuprufen.
• Tercera elección: morfina más atropina, metamizol, pentazocina, tramadol.
Tratamiento Litiasis Urinaria
Internamiento
• Dolor intratable
• Náusea y vómito persistentes
• Fiebre (drenaje interno o abierto)
Tratamiento Litiasis UrinariaDefinitivo
Cálculos renales
• Menores 6 mm: expulsión espontánea• Menores 25 mm: L.E.O.C.H• Mayores 25 mm: cirugía percutánea vs
abierta
Tratamiento Litiasis Urinaria
Cálculos ureterales
• Tercio superior y medio: L.E.O.C.H• Tercio medio e inferior: ureteroscopía y
litotricia electrohidráulica, láser ultrasónica y neumática.
Tratamiento Litiasis Urinaria
Cirugía abierta
• Anatomía inusual.
• Fracasos de procedimientos anteriores.
RAFAEL F. VELAZQUEZ MACIAS
ravelma@urocirugia.comwww.urocirugia.com
Hiperplasia Prostática
Hiperplasia Prostática
• Hiperplasia del estroma y de células epiteliales.• Formación de grandes nódulos periuretrales.• Proceso más frecuente en varones >50 años.
Hiperplasia Prostática
• Edad 40 años: 20%, 60 años: 70%, 70 años: 90%• En 50% de los que desarrollan de hiperplasia
microscópica, se aprecia clínicamente aumento tamaño y solo el 50% presentan manifestaciones clínicas.
• No hay relación directa entre las alteraciones histológicas y las manifestaciones clínicas.
GRH
LH
FSHPROL
GRASA
E1, E2
TESTOSTERONA
AROMATASA
Etiopatogenia Hiperplasia
• La dehidrotestosterona es la responsable de la hiperplasia.
• La inhibición de 5 alfa reductasa reduce la hiperplasia.
• En la obesidad se observa baja testosterona (¿menos hiperplasia?)
Hiperplasia Prostática
• Peso: 60 a 100 g. No es raro más de 200 g.
• La hiperplasia inicia en un área interna de la próstata (luz uretral).
Manifestaciones clínicas
• Síndrome obstructivo urinario bajo:– Esfuerzo al inicio de la micción.– Retención urinaria.
• Infección urinaria de repetición:– Orina residual.
• Uropatía obstructiva alta:– Hiperazoemia.
Hiperplasia prostática
• Grados de crecimiento:– I, tres bordes y borramiento surco medio (20-
40).– II, dos bordes y borramiento surco medio (40-
60g).– III, un borde y borramiento surco medio (60-
100g).– IV, sin bordes, ni surco (> 100 g).
Estudios complementarios
• Biometría hemática, química sanguínea, examen general de orina.
• Placa simple de abdomen.
• Ultrasonido renal bilateral.
• Ultrasonido pélvico (orina residual).
• Urografía excretora (hematuria).
Tratamiento médico
• Inhibidores de 5 alfa reductasa:– Finasteride, N(2metil-2-propil)oxo-4aza-5 alfa-
androst-1-eno-17 beta carboxamida.– 5 mg al día hasta por dos años.– Útil en próstatas de más 50 g.– Disminuye APE.– Disfunción eréctil 1-20%.– Disminución del volumen eyaculado.
Tratamiento médico
• Bloqueadores alfa:– Prazocina: 1 mg cada 12 horas.– Terazocina: 5 mg cada 12 horas.– Alfuzocina: 10 mg al día.– Doxazocina: 4 mg cada 12 horas.– Tamsulocina: 4 mg al día.
• Transitorio, hipotensión postural, eyaculación retrógrada.
Fitoterapia
• “Extractos de plantas”
• Uso extendido en Europa.
• En EUA y Latinoamérica son considerados “placebos”
• Posible papel racial en relación con respuesta terapéutica.
• Serenoa repens, Pygeon africanum.
Tratamiento quirúrgico
• Indicaciones absolutas:– Insuficiencia renal.– Litiasis vesical.– Más de tres retenciones urinarias.– Orina residual asociada con infecciones de
repetición.– Vejiga descompensada (divertículos,
hipocontractilidad del detrusor).
Complicaciones
• Hemorragia y síndrome de RTU.
• Estenosis de uretra y meato.
• Recidiva de hiperplasia con o sin obstrucción.
• Eyaculación retrógrada.
• Incontinencia urinaria.
• Disfunción eréctil
CÁNCER DE PRÓSTATA
Cáncer de Próstata
• El carcinoma de próstata constituye un problema de salud publica.
• Es la neoplasia mas frecuente en el hombre.
• Conforme se incrementa la esperanza de vida de la población se incrementa el numero de pacientes.
Cáncer de Próstata
• Al momento del diagnostico la sobrevida es de 9.0 años.
• Se diagnostican 100 000 casos nuevos por año en E.U.A.
• Se certifican 12 423 defunciones por cáncer de próstata en E.U.A. cada año.
Factores Predisponentes
• Genético autonómico dominante en algunos casos.
• Más común en negros, escandinavos, estadounidenses.
• A mayor edad mayor incidencia.• Ingesta rica en grasas.• Exposición a material radioactivo.• Infecciones, prostatitis crónica previas.
Métodos diagnósticos
• Tacto rectal.
• Antígeno prostático específico: < 4ng
• Biopsia de próstata.
Tacto rectal: Nódulos
• 33 % son adenocarcinomas.
• 66% son entidades como hiperplasia prostática, litiasis prostática, prostatitis, fibrosis, infartos prostáticos.
Antígeno prostático específico
APE ( ng/ml) PROBABILIDAD DE CANCER %
0.0 - 2.0 < 1 %
2.1 - 4.0 15 %
4.1 - 10.0 25 %
APE libre y adenocarcinomaAPE LIBRE ( % ) PROBABILIDAD DE CANCER
(%)
0 - 10 56
10 - 15 28
15 - 20 20
20 - 25 16
> 25 8
Grado tumoral
• Escala de Gleason– 1= célula similar a la de origen.– 5= célula anaplásica.– Suma = forma más frecuente más la segunda
forma más frecuente.
Grado de tumor
• Alto o indiferenciado: Suma de Gleason 8 a 10.
• Moderado: Suma de Gleason 5 a 7.
• Bajo o bien diferenciado: Suma de Gleason menor de 4.
Estudios de extensión
• Gamagrama óseo.
• Tomagrafía abdominopélvica.
Correlación APE y gamgrama positivo
PSA (ng/ml) PACIENTES (%) GAMAGRAMA POSITIVO (%)
0.0 - 4.0 89 (17%) 0 ( 0%)
4.1 - 10.0 118 (22%) 0 ( 0%)
10.1 - 20.0 99 (19%) 1 ( 1%)
20.1 - 50.0 99 (19%) 7 ( 7%)
50.1 – 100.0 60 (12%) 23(38%)
> 100.1 56 (11%) 40(71%)
TOTAL 521 (100%) 71 (14%)
Estadios
T1= incidental, microscópico
Estratificación del riesgo
• Bajo: APE <10 ng/mL, Gleason <6 y estadio clínico A o B1(T2a)
• Intermedio: APE >10 hasta 20 ng/mL, Gleason 7 y estadio clínico B2 (T2b)
• Alto: APE > 20 ng/mL,Gleason 8 a 10 y estadio clínico B2 (T2c)
Tratamiento bajo riesgo
• Prostatectomía radical.
• Braquiterapia.
• Radioterapia externa.
• Todas estas alternativas se consideran como monoterapia.
Tratamiento riesgo intermedio
• Prostatectomía radical.
• Braquiterapia intersticial.
• Radioterapia externa.
• Se recomienda usar hormonoterapia en forma coadyuvante.
Tratamiento riesgo alto
• Radioterapia externa.
• Prostatectomía radical.
• Alta tasa de recidivas y se requiere tratamiento hormonal concomitante.
Complicaciones de cirugía
• Hemorragia.
• Incontinencia urinaria.
• Estenosis del neocuello vesical.
• Disfunción eréctil severa.
• Fístulas urinarias.
• Linfedema de miembros inferiores.
Radioterapia
• Ausencia de alteraciones de las vías urinarias bajas.
• Ausencia de enfermedad colorectal.
• Consentimiento informado del paciente.
• Que no se acepte la cirugía.
Radioterapia
• Externa
• Braquiterapia
Radioterapia
• Braquiterapia: Semillas radioactivas de yodo o paladio (120-140 Gy)
• Radioterapia externa: 70-79 Gy, suele combinarse con tratamiento hormonal.
Complicaciones
• Uropatía obstructiva– Uretra – Vejiga– Uréter tercio inferior
• Hematuria
• Infecciones
Bloqueo Androgénico
• Farmacológico:– Parcial.– Total.– Intermitente.
• Quirúrgico:– Orquiectomía simple bilateral.