UNIVERSIDAD LA SALLEFACULTAD MEXICANA DE MEDICINACOORDINACION DE EDUCACION MEDICA CONTINUA

LITIASIS URINARIA

Categoras Formadores de litos de calcio: S0: primer ataque sin litos o fragmentos residuales. Sres: primer ataque con litos o fragmentos residuales.

Categoras Formadores de litos de calcio: Rmo: recidivante con enfermedad leve y sin litos o fragmentos residuales. Rm-res: recidivante con enfermedad leve y litos o fragmentos residuales.

Categoras Formadores de litos de calcio: Rs: recidivante con enfermedad severa con o sin litos o fragmentos residuales o con factores especficos de riesgo sin importar las otras categoras descritas antes.

Categoras Formadores de litos sin calcio: INF: lito infecciosos de fosfato de magnesio amnico o apatita o urato de amonio. UR: lito de cido rico, urato de amonio o urato de sodio. CY: lito de cistina.

Factores especficos de riesgo Inicio antes de 25 aos de edad. Litos con brushita (fosfato hidrogeno de calcio: CaHPO4.2H2O). Familiares con formacin de litos. Monorrenos funcionales (vigilar recidiva)

Factores especficos de riesgo Enfermedades relacionadas con la formacin de litos: Hiperparatiroidismo. Acidosis tubular renal (parcial o completa) Citinuria. Puente yeyunoileal.

Factores especficos de riesgo Enfermedades relacionadas con la formacin de litos: Enfermedad de Crohn. Reseccin intestinal. Trastornos de malabosorcin. Sarcoidiosis.

Factores especficos de riesgo Medicamentos relacionadas con la formacin de litos: Suplementos de calcio. Suplementos de vitamina D. Acetazolamida.

Factores especficos de riesgo Medicamentos relacionadas con la formacin de litos: Ms de 4g/da de acido ascrbico (mega dosis) Sulfonamidas. Triamtereno. Indinavir.

Factores especficos de riesgo Anormalidades anatmicas relacionadas con la formacin de litos: Ectasia tubular. Estenosis de la unin ureteropilica. Divertculo y quiste caliceal.

Factores especficos de riesgo Anormalidades anatmicas relacionadas con la formacin de litos: Estenosis ureteral Reflujo vesicoureteral Rin en herradura Ureterocele

UROPATA OBSTRUCTIVAFactores que influyen: Capacidad de hidronefrosis. Intervalo de la obstruccin (aguda o crnica) Obstruccin uni o bilateral. Causa intrnseca o extrnseca. Obstruccin completa o parcial.

Obstruccin urinaria alta Dolor lumbar intenso, irradiado a ingle o nalga ipsilateral (clico nefrtico, clico renouretral) Nusea y vmito. Anuria (bilateral) Sntomas urmicos.

Otras manifestaciones clnicas Manifestaciones vagales. Hematuria macro o microscpica. Puntos ureterales dolorosos.

Litos sin asociacin con infeccin Oxalato de calcio Oxalato monohidratado de calcio Oxalato dihidratado de calcio

Fosfato de calcio Hidroxiapatitia Carbonato de apatitia Fosfato de octocalcio Brushita

Litos sin asociacin con infeccin

Acido rico Urato de sodio

Litos asociados con infeccin Fosfato de magnesio amnico. Apatita. Cistina. Algunos litos de calcio y cido rico.

Diagnstico de imagen Tomografa helicoidal o estndar sin contraste. Urografa excretora. Placa simple y ultrasonido.

Tratamiento Litiasis Urinaria Hidratacin (euvlemica) Alivio del dolor. Vigilar expulsin espontnea.

Tratamiento Litiasis UrinariaSobrehidratacin Inhibe la coaptacin ureteral. Debilita peristalsis ureteral. Aumenta presin renal y ureteral.

Tratamiento Litiasis UrinariaAnalgsicos Keterolaco: Baja flujo renal y presin intracavitarias (suficiencia renal); 10 mg vo cada 6-8 horas o 40 mg lingual cada 8 horas. Diclofenaco.

Tratamiento Litiasis UrinariaAnalgsicos Segunda eleccin: Indometacina e ibuprufen. Tercera eleccin: Morfina ms atropina, metamizol, pentazocina, tramadol.

Tratamiento Litiasis UrinariaInternamiento Dolor intratable. Nusea y vmito persistentes. Fiebre (drenaje interno o abierto)

Tratamiento Litiasis UrinariaDefinitivoClculos renales Menores 6 mm: expulsin espontnea. Menores 25 mm: L.E.O.C.H. Mayores 25 mm: ciurga percutnea vs abierta.

Tratamiento Litiasis UrinariaClculos ureterales Tercio superior y medio: L.E.O.C.H. Tercio medio e inferior: ureteroscopa y litotricia electrohidrulica, lser ultrasnica y neumtica.

Tratamiento Litiasis UrinariaCiruga abierta Anatoma inusual. Fracasos de procedimientos anteriores.

RAFAEL F. VELAZQUEZ MACIASravelma@urocirugia.comwww.urocirugia.com

Hiperplasia Prosttica

Hiperplasia Prosttica Hiperplasia del estroma y de clulas epiteliales. Formacin de grandes ndulos periuretrales. Proceso ms frecuente en varones >50 aos.

Hiperplasia Prosttica Edad 40 aos: 20%, 60 aos: 70%, 70 aos: 90% En 50% de los que desarrollan de hiperplasia microscpica, se aprecia clnicamente aumento tamao y solo el 50% presentan manifestaciones clnicas. No hay relacin directa entre las alteraciones histolgicas y las manifestaciones clnicas.

GRH

LHFSH PROL

GRASATESTOSTERONA

AROMATASA

E1, E2

Etiopatogenia Hiperplasia La dehidrotestosterona es la responsable de la hiperplasia. La inhibicin de 5 alfa reductasa reduce la hiperplasia. En la obesidad se observa baja testosterona (menos hiperplasia?)

Hiperplasia Prosttica Peso: 60 a 100 g. No es raro ms de 200 g. La hiperplasia inicia en un rea interna de la prstata (luz uretral).

Manifestaciones clnicas Sndrome obstructivo urinario bajo: Esfuerzo al inicio de la miccin Retencin urinaria

Infeccin urinaria de repeticin: Orina residual

Uropata obstructiva alta: Hiperazoemia

Hiperplasia prosttica Grados de crecimiento: I, tres bordes y borramiento surco medio (2040). II, dos bordes y borramiento surco medio (4060g). III, un borde y borramiento surco medio (60100g). IV, sin bordes, ni surco (> 100 g).

Estudios complementarios Biometra hemtica, qumica sangunea, examen general de orina. Placa simple de abdomen. Ultrasonido renal bilateral. Ultrasonido plvico (orina residual). Urografa excretora (hematuria).

Tratamiento mdico Inhibidores de 5 alfa reductasa: Finasteride, N(2metil-2-propil)oxo-4aza-5 alfaandrost-1-eno-17 beta carboxamida. 5 mg al da hasta por dos aos. til en prstatas de ms 50 g. Disminuye APE. Disfuncin erctil 1-20%. Disminucin del volumen eyaculado.

Tratamiento mdico Bloqueadores alfa: Prazocina: 1 mg cada 12 horas. Terazocina: 5 mg cada 12 horas. Alfuzocina: 10 mg al da. Doxazocina: 4 mg cada 12 horas. Tamsulocina: 4 mg al da.

Transitorio, hipotensin postural, eyaculacin retrgrada.

Fitoterapia Extractos de plantas Uso extendido en Europa. En EUA y Latinoamrica son considerados placebos Posible papel racial en relacin con respuesta teraputica. Serenoa repens, Pygeon africanum.

Tratamiento quirrgico Indicaciones absolutas: Insuficiencia renal. Litiasis vesical. Ms de tres retenciones urinarias. Orina residual asociada con infecciones de repeticin. Vejiga descompensada (divertculos, hipocontractilidad del detrusor).

Complicaciones Hemorragia y sndrome de RTU. Estenosis de uretra y meato. Recidiva de hiperplasia con o sin obstruccin. Eyaculacin retrgrada. Incontinencia urinaria. Disfuncin erctil.

CNCER DE PRSTATA

Cncer de Prstata El carcinoma de prstata constituye un problema de salud publica. Es la neoplasia mas frecuente en el hombre. Conforme se incrementa la esperanza de vida de la poblacin se incrementa el numero de pacientes.

Cncer de Prstata Al momento del diagnostico la sobrevida es de 9.0 aos. Se diagnostican 100 000 casos nuevos por ao en E.U.A. Se certifican 12 423 defunciones por cncer de prstata en E.U.A. cada ao.

Factores Predisponentes Gentico autonmico dominante en algunos casos. Ms comn en negros, escandinavos, estadounidenses. A mayor edad mayor incidencia. Ingesta rica en grasas. Exposicin a material radioactivo. infecciones, prostatitis crnica previas.

Mtodos diagnsticos Tacto rectal. Antgeno prosttico especfico: < 4ng Biopsia de prstata .

Tacto rectal: Ndulos 33 % son adenocarcinomas . 66% son entidades como hiperplasia prosttica, litiasis prosttica, prostatitis, fibrosis, infartos prostticos

Antgeno prosttico especfico

APE ( ng/ml) 0.0 2.1 4.1 2.0 4.0 10.0

PROBABILIDAD DE CANCER % 25 PROBABILIDAD DE CANCER (%) 56 28 20 16 8

Grado tumoral Escala de Gleason 1= clula similar a la de origen. 5= clula anaplsica. Suma = forma ms frecuente ms la segunda forma ms frecuente.

Grado de tumor Alto o indiferenciado: suma de Gleason 8 a 10. Moderado: suma de Gleason 5 a 7. Bajo o bien diferenciado: suma de Gleason menor de 4.

Estudios de extensin Gamagrama seo. Tomagrafa abdominoplvica.

Correlacin APE y gamgrama positivoPSA (ng/ml) 0.0 4.0 PACIENTES (%) 89 (17%) 118 (22%) GAMAGRAMA POSITIVO (%) 0 ( 0%) 0 ( 0%)

4.1 - 10.0

10.1 - 20.020.1 - 50.0

99 (19%)99 (19%)

1 ( 1%)7 ( 7%)

50.1 100.0> 100.1 TOTAL

60 (12%)56 (11%) 521 (100%)

23(38%)40(71%) 71 (14%)

EstadiosT1= incidental, microscpico

Estratificacin del riesgo Bajo: APE 20 ng/mL,Gleason 8 a 10 y estadio clnico B2 (T2c)

Tratamiento bajo riesgo Prostatectoma radical. Braquiterapia. Radioterapia externa. Todas estas alternativas se consideran como monoterapia.

Tratamiento riesgo intermedio Prostatectoma radical. Braquiterapia intersticial. Radioterapia externa. Se recomienda usar hormonoterapia en forma coadyuvante.

Tratamiento riesgo alto Radioterapia externa. Prostatectoma radical. Alta tasa de recidivas y se requiere tratamiento hormonal concomitante.

Complicaciones de ciruga Hemorragia. Incontinencia urinaria. Estenosis del neocuello vesical. Disfuncin erctil severa. Fstulas urinarias. Linfedema de miembros inferiores.

Radioterapia Ausencia de alteraciones de las vas urinarias bajas. Ausencia de enfermedad colorectal. Consentimiento informado del paciente. Que no se acepte la ciruga.

Radioterapia Externa. Braquiterapia.

Radioterapia Braquiterapia: semillas radioactivas de yodo o paladio (120-140 Gy) Radioterapia externa: 70-79 Gy, suele combinarse con tratamiento hormonal.

Complicaciones Uropata obstructiva: Uretra Vejiga Urter tercio inferior

Hematuria. Infecciones.

Bloqueo Andrognico Farmacolgico:Parcial. Total. Intermitente

Quirrgico:Orquiectoma simple bilateral.