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5/12/2018 Historia Clinica Cefalea Verdadera - slidepdf.com
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NEUROLOGIA ± CEFALEA
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HISTORIA CLINICA DETALLADA
ANAMNESIS
1. DATOS DE FILIACIÓN
Nombre: L.H.G.T.Edad: 67 añosSexo: FemeninoRaza: MestizaEstado Civil: ViudaLugar de Nacimiento: QuitoLugar de Residencia: RiobambaResidencia Ocasional: QuitoDirección: Chile y TarquiReligión: Católica
Instrucción: PrimariaProfesión: NingunaOcupación: CostureraServicio: Medicina InternaHabitación: 305Cama: 01
2. MOTIVO DE CONSULTA
Hemiparesia
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Fecha Real: 24h Fecha Aparente: 24hCausa Aparente: ninguna Forma de comienzo: brusca Localización: derecha Factores desencadenantes o agravantes: ninguno Síntomas acompañantes:
Afasia:Fecha Real: 24 horasFecha Aparente: 24hCausa aparente: ningunaForma de comienzo: bruscaSíntomas acompañantes:ninguno
Relación con medicamentos: ningunaEvolución: progresiva Estado Actual: persiste
Queda de Comisura:Fecha real: 24hFecha aparente: 24hCausa: ningunaForma de comienzo: progresiva
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Localización: derechaSíntomas acompañantes: ningunoMedicación: ninguna
Evolución: progresivo Estado actual: persiste Horario: ningunoPeriodicidad: ningunaRelación con los medicamentos: NingunaRelación con los Decúbitos: ninguna Evolución: Progresiva Estado actual: Persiste
4. REVISION DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS
ESTADO GENERAL:
Pérdida de peso: negativo Fecha real:Fecha aparente:Forma de comienzo:Síntomas acompañantes:Evolución:Estado actual:
Astenia: negativoFecha real:Fecha aparente:Forma de comienzo:Síntomas acompañantes:Evolución:Estado actual:
Alza térmica: negativoFecha real: Fecha aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Síntomas acompañantes: Cuantificación: Horario:
Periodicidad: Evolución: Relación con los medicamentos: Estado actual:
PIEL Y ANEXOS O FANERAS
Piel:
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Placas: negativoMáculas: negativo
Eritema: negativo
Equimosis: negativo Petequias: negativoPrurito: negativoPápulas: negativo
Vesículas: negativo Pústulas: negativo Nódulos: negativo Estrías: negativo Ulceras: negativo
Anexos:Pelo: normal
Distribución: de acuerdo al sexo
Implantación: sexuado Textura: grueso Color: canoso
Aspecto: no desprendible Uñas: normal
Aspecto: convexas Forma: normal Tamaño: normal Brillo: ausente Implantación: resistente Color: rosadas
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS: Visión:
Agudeza visual: normalLejos: negativoCerca: negativoLectura: negativo
Visión de colores: normalEscotomas: negativo
Ardor Ocular: negativoLagrimeo: negativoDiplopía: negativo
Audición: Acusia: negativo
Hipoacusia: negativoHiperacusia: negativoParacusia de Wills: negativoSecreciones: negativo
Acúfenos: negativoGusto:
Ageusia: negativoOlfato:
Anosmia: negativoHipoosmia: negativo
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Parosmia: negativoCacosmia: negativo
Objetiva:
Subjetiva:Secreciones: negativo
CARDIOCIRCULATORIO:
Cardio:Precordalgia: negativo
Fecha Real:Fecha Aparente:Causa:Localización:Irradiación:Tipo de dolor:
Pesantez:Opresión:Punzada:
Intensidad:Duración:Factores desencadenantes o agravantes:Relación con reposos o decúbito:
Palpitaciones: negativoFecha Real:Fecha Aparente:Causa:Limitación funcional para los grandes esfuerzos:Molestia funcional para esfuerzos moderados:Molestia funcional considerable, incluso en reposo:
Circulatorio:Edema: negativo
Fecha Real:Fecha Aparente:Forma de comienzo:Sitio:Síntomas acompañantes:Evolución:Medicación:
Estado Actual:Claudicación Intermitente: negativo Dolor en trayecto vascular: negativo
RESPIRATORIO:Dolor Torácico: negativo
Fecha Real:Fecha Aparente: Causa:Dolor referido:
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Intensidad:Tipo de dolor:
Punta de costado:
Sordo:Sitio:Irradiación:Síntomas acompañantes:Relación con decúbitos y actitud:Relación con los medicamentos: Evolución:Estado Actual:
Disnea: negativoDisnea de esfuerzo:
Fecha Real: Fecha Aparente:
Forma de comienzo: Causa: Tipo: Síntomas acompañantes: Evolución: Estado actual:
Disnea decúbito: Ortopnea: Disnea paroxística nocturna:Disnea Inspiratoria: Disnea Espiratoria:
Cianosis: negativo Tipo de cianosis:
Discreta:Moderada:Intensa:
Forma de comienzo:Causa aparente:Síntomas acompañantes:Evolución:Relación con los medicamentos:Estado Actual:
Tos: negativoFecha Real:Fecha Aparente:
Forma de comienzo:Intensidad:Frecuencia:Horario:Humedad:Relación con los medicamentos:Evolución:Estado Actual:
Expectoración: negativoFecha Real:
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Fecha Aparente:Forma de comienzo:Frecuencia:
Horario:Cantidad:Color:Olor:
Viscosidad:Evolución:Estado Actual:
Hemoptisis: negativoFecha Real:Fecha Aparente:Forma de comienzo:Cantidad:Frecuencia:
Color: Aspecto:
Vómica: negativo Cantidad:Color:Olor:Horario:
GASTROINTESTINAL:
Dolor Abdominal: negativo.Fecha Real:Fecha Aparente:Forma de comienzo:Intensidad:Causa:Localización:Irradiación:Tipo de dolor:Síntomas acompañantes:Relación con los alimentos:Periodicidad:Factores desencadenantes o agravantes:Relación con el vómito:Relación con la orina:
Relación con la deposición:Relación con actitudes y decúbitos:Relación con los medicamentos:Tratamiento:Exámenes:Evolución:Estado actual:
Gastro:Halitosis: negativoDisfagia: negativo
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Progresiva: Fecha real:Fecha aparente:
Forma de comienzo:Causa:Relación con los medicamentos:Factores desencadenantes o agravantes:Evolución:Estado actual:
Líquida:Brusca:Sólidos:Total:Paradoxal:
Odinofagia: negativo
Pirosis: negativoRegurgitación: negativo Tialismo: negativoNáusea: negativo
Fecha real:Fecha aparente:Forma de comienzo:Relación con los medicamentos:Factores desencadenantes o agravantes:Evolución:Estado actual:
Vómito: negativo.Contenido:Color:Olor:Sabor:
Volumen:Frecuencia:Relación con la comida:Relación con nausea:
Hematemesis: negativoRoja:Negra:
Acidismo: negativo
Fecha real:Fecha aparente:Forma de comienzo:Síntomas acompañantes:Evolución:Estado actual:
Aerofagia: negativoEructos: negativoTrastornos del apetito: negativoHipo: negativo
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Mericismo y Rumiación: negativoIntestinal:
Diarrea: negativo
Efectivamente es diarrea:Consistencia de heces:Frecuencia:Ritmo Diario:Relación con las comidas:Probable sitio de origen:Cantidad:Color:Olor:
Estreñimiento: negativo Ritmo de evacuaciones:Cantidad de cada evacuación y total diario:Características generales de las heces:
Consistencia:Color:
Melenas: negativo Color:Olor:
Alimentos o medicamentos ingeridos en las 24²72 horas antes de las melenas: Volumen:Probable altura de la hemorragia:
Enterorragia: negativo Proctorragia: negativo Meteorismo: negativo Tenesmo: negativo Características físicas de las heces:
Color: marrón Olor: mal olor Consistencia: dura Cantidad: normal
Pujo: negativo Dolor Anorrectal: negativo
Fecha real:Fecha aparente:Intensidad:Causa:
Sitio:Irradiación:Tipo:Relación con la deposición:
Prurito Anal: negativo Hígado y vías biliares: negativo
Dolor:Fecha Real:Fecha Aparente:Intensidad:
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Causa:Localización:Irradiación:
Tipo de dolor:Pesantez:Cólico:
Síntomas acompañantes:Relación con los alimentos:Periodicidad:Factores desencadenantes o agravantes:Relación con el vómito:Relación con la deposición:Relación con actitudes y decúbitos:Relación con los medicamentos:Tratamiento:Exámenes:
Evolución:Estado actual:
Ictericia: negativo Fecha Real:Fecha Aparente:Forma de comienzo:Síntomas acompañantes:Relación con los medicamentos:Evolución:Estado actual:
Prurito: negativo Hemorragias: negativo Dispepsia: negativo
Acolia: negativo Coluria: negativo
Bazo:Pesantez en Hipocondrio izquierdo: negativo
GENITOURINARIO:Urinario: negativo
Volumen urinario: normalOliguria: Negativo
Fecha Real:Fecha Aparente:
Forma de comienzo:Causa aparente:Síntomas acompañantes:Evolución:Relación con los medicamentos:Tratamiento:Estado actual:Exámenes:
Anuria: negativo
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Fecha Real:Fecha Aparente:Forma de comienzo:
Causa aparente:Síntomas acompañantes:Evolución:Relación con los medicamentos:Tratamiento:Estado actual:Exámenes:
Poliuria: negativo Fecha Real:Fecha Aparente:Forma de comienzo:Causa aparente:
Síntomas acompañantes:Evolución:Relación con los medicamentos:Tratamiento:Estado actual:Exámenes:
Nicturia: Negativo Fecha Real:Fecha Aparente:Forma de comienzo:Causa aparente:Síntomas acompañantes:Evolución:Relación con los medicamentos:Tratamiento:Estado actual:Exámenes:
Nocturia: Negativo Fecha Real:Fecha Aparente:Forma de comienzo:Causa aparente:Síntomas acompañantes:
Evolución:Relación con los medicamentos:Tratamiento:Estado actual:Exámenes:
Disuria: Negativo Fecha Real:Fecha Aparente:Forma de comienzo:
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Causa aparente:Síntomas acompañantes:Evolución:
Relación con los medicamentos:Tratamiento:Estado actual:Exámenes:
Normal Ritmo y Frecuencia urinarios: 4 v/dPolaquiuria: negativo
Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Síntomas acompañantes: Evolución:
Relación con los medicamentos: Estado actual: Tratamiento: Exámenes:
Características físicas de la orina:Color: amarillo
Aspecto: claroOlor: normalSedimento: ninguno
Características del chorro:Grosor: normal
Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Síntomas acompañantes:Evolución: Relación con los medicamentos: Estado actual: Tratamiento: Exámenes:
Fuerza: normal
Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Síntomas acompañantes: Evolución: Relación con los medicamentos: Estado actual: Tratamiento: Exámenes:
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Retención urinaria: negativoFecha Real:Fecha Aparente:
Tenesmo Vesical: negativoFecha Real:Fecha Aparente:
Incontinencia: negativoFecha Real:Fecha Aparente:
Enuresis: negativo
Genital: negativoSecreción:
Fecha Real:
Fecha Aparente:Color:Olor:
Prurito: negativo Fecha Real:Fecha Aparente:Color:Olor:
ANOPERINEAL:Prurito anal: negativoDolor anal: negativo
Fecha Real:Fecha Aparente:Intensidad:Causa:Sitio:Irradiación:Tipo:Relación con la deposición:Paquetes vasculares:
ENDOCRINOMETABÓLICOCambios en el aspecto de la cara y cuerpo: negativo Cambios en el color de la piel y mucosas: negativo
Cantidad y disposición del pelo: de acuerdo con el sexo y la edad.Percepción de la temperatura ambiental: normalSudor: negativo Temblores: negativoSed: negativo
Fecha Real:Fecha Aparente:
HEMOLINFÁTICO:Hemo:
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Glóbulos Rojos:Palidez: negativo
Fecha real:
Fecha aparente:Forma de comienzo:Localización:Relación con los medicamentos:Evolución:Estado actual:
Rubicundez: negativo Glóbulos Blancos: normal
Susceptibilidad a las infecciones: negativo Plaquetas: normal
Hemorragia: negativo Lugar:
Duración:Cantidad:
Linfáticos: negativo Ganglios: normal
Adenomegalias: negativo Fecha real:Fecha aparente:Forma de comienzo:Localización:Relación con los medicamentos: Evolución:Estado actual:
Edema: Negativo Fecha real:Fecha aparente:Causa:Grado:Síntomas acompañantes:Relación con los alimentos:Relación con la micción:Relación con la deposición:Relación con los medicamentos:Exámenes:Tratamiento:
Evolución:Estado actual:
OSTEOMUSCULARTumefacción articular: negativoImpotencia funcional: negativo Motilidad articular: negativo Ruidos articulares: negativo Bloqueo funcional: negativo Contracturas musculares: negativo
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Mialgia: negativo Artralgia: negativo
NEUROLÓGICO1. Psíquico:Conciencia:
Nivel:Pérdida de la conciencia: negativo
Contenido: normal Confusión: negativo Desorientación: negativo Ideas delirantes: negativo
Agitación Psicomotriz: negativo
Irritabilidad: negativo Labilidad Emocional: negativo
Amnesia: negativo Distraibilidad: negativo
Ansiedad: negativo Depresión: negativo
2. Sueño:Horario: 22:30 - 06:30 Insomnio: negativo
Inicial: negativo Terminal: negativo Intermedio: negativo Intermitente: negativo Total: negativo
Hipersomnia: negativo Diurna: negativo Nocturna: negativo Total: negativo
Trastornos Conductuales del sueño: negativo Sonambulismo: negativo Terror nocturno: negativo Parasomnia: negativo
Alucionaciones hipnagónicas: negativo Premoniciones: negativo
Crisis Nocturnas: negativo Apnea del Sueño: negativo
3. Lenguaje: Afasia: lo referido en la enfermedad actual
Broca o no fluente: positivo Wernicke o fluente: negativo
4. Praxia: Apraxia: negativo
Ideatoria: negativo Motora: negativo Ideomotriz: negativo
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5. Fascies:
FISIOLÓGICA: normal
Simetría facial: normalCambios en la disposición general del rostro: negativo Armonía: normalExpresión: normal
PATOLÓGICAS: negativoParálisis facial: positivo
Fecha Real: 24 horasFecha Aparente: 24 horasForma de comienzo: bruscaCausa aparente:ningunoSíntomas acompañantes:ningunoEvolución: progresivo
Relación con los medicamentos: ningunoEstado actual: persiste
Exámenes: Corea: negativo
Corea Menor: negativoCorea Mayor o de Huntingtun: negativo
Hemorragia cerebral: negativoParkinson: negativoTétanos: negativoTumores cerebrales: negativoHidrocefalea congénita: negativoFebril: negativo Renal: negativo
Acromegalia: negativo Hipertiroidea: negativo Mixedematosa: negativo Cushing: negativo
Alcoholica: negativo Leónica: negativo Tetánica: negativo
6. Actitud:
FISIOLÓGICA:Decúbito: dorsal pasivo
De pie: negativoSentado: negativo
PATOLÓGICAS: negativo Meningitis: negativo
En gatillo de fusil: negativo Tétanos: negativo
Opistotonos: negativo Emprostotonos: negativo Pleurostotonos: negativo
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Corea: negativo Movimientos desordenados involuntarios: negativo
Hemiparesia: lo referido en la enfermedad actual
Parkinson: negativo Tabetica: negativo Paraplejia espástica: negativo
Signo de tijera: negativo Actitud vestibular: negativo Mano: negativo
Caída: negativo Simio otocologo o plegaria: negativo En garra: negativo
Pie: negativo Equino: negativo
Varum: negativo
7. Equilibrio: negativo Estático:
Romberg: Barany:
Dinámico: Marcha: Barany:
8. Motricidad:
Voluntaria: Movimientos:
Plejía: positivoFecha Real: 24hFecha Aparente: 24h Forma de comienzo: progresiva Causa: ningunaLocalización: lado derechoSíntomas acompañantes: ninguno Evolución: progresiva Estado actual: persiste
Velocidad: Bradicinesia: positivo
Fecha Real: 24hFecha Aparente: 24h
Forma de comienzo: progresiva Causa: ningunaLocalización: lado derechoSíntomas acompañantes: ningunoEvolución: progresiva Estado actual: persiste
Hipercinesia: negativoFuerza: disminuida
Paresia: positivaFecha Real: 24h
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Fecha Aparente: 24 h Forma de comienzo: progresiva Causa: ninguna
Localización: lado derechoSíntomas acompañantes: ningunoEvolución: progresiva Estado actual: persiste
Coordinación: Alteraciones:
Dismetría: negativoHipermetría: negativoDescomposición: negativoDisinergia: negativo
Pasiva: negativo Tono Muscular:
Hipertonía: positivoFecha Real: 24hFecha Aparente: 24 h Forma de comienzo: progresiva Causa: ningunaLocalización: lado derechoSíntomas acompañantes: ningunoEvolución: progresiva Estado actual: persiste
Hipotonía:negativo Atonía:negativo Distonía: negativo
Automática:Respiración:
Cheyne ² Stokes: negativo Hiperventilación Neurogénica Central: negativo
Apneústica o Kussmaul: negativo En salvas o Biot: negativo
Atáxica: negativoPalabra / Habla:
Disfonía: negativo Afonía: negativo Disartria: negativo
Mímica: normal
Hipomimia: negativoHipermimia: negativoDeglución: normal
Estructuras: normal Boca: normal
Dientes: normal Labios: normal Lengua: normal
Mandíbula: normal Esófago: normal
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Masticación: normalEstructuras: normal
Boca: normal
Dientes: normal Labios: normal Lengua: normal
Mandíbula: normal Esófago: normal
Marcha: negativo Ritmo: Dirección: Mirada: Base de sustentación: Posición piernas: Posición brazos: Marcha con los ojos cerrados:
Detención brusca: Giro y media vuelta:
Involuntaria:Espontánea: normal
Temblor: negativo Crisis: negativo Tics: negativo Espasmos: negativo Balismos: negativo
Atetosis: negativo Corea: negativo Mioclonías: negativo Calambres: negativo
Refleja: normal Reflejos: normal
Tónicos: normal Clónicos: normal Mucocutáneos: normal
FISIOLÓGICO:Cutáneo plantar: normal Cutáneo abdominal: normal
PATOLÓGICO:Babynski: ningunoPalmo mentoniano: ninguno
Sincinesias: negativo
Coordinación: negativo Imitaciópn: negativo Global: negativo
Clonos: negativo Pie: negativo Rodilla: negativo Mano: negativo
Trepidaciones: negativo Automatismo: negativo
9. Sensibilidad
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Subjetiva:Cefalea: negativo
Fecha Real:
Fecha Aparente:Forma de comienzoIntensidad:Causa:Localización:Irradiación:Tipo de dolor:Síntomas acompañantes:Relación con los alimentos:Periodicidad:Factores desencadenantes o agravantes:Relación con el vómito:Relación con la orina:
Relación con la deposición:Relación con actitudes y decúbitos:Relación con los medicamentos:Tratamiento:Exámenes:Evolución:Estado actual:
Neuralgia: negativo Parestesia: negativo Causalgia: negativo Dolor fantasma: negativo
Objetiva:Superficial:
Táctil: normal Hipostesia: negativo
Anestesia: negativoHipertesia: negativo
Térmica: normal Hipostesia: negativo
Anestesia: negativo Hipertesia: negativo
Dolorosa: normal Analgesia: negativo Hipoalgesia: negativo Hiperalgesia: negativo
Disistesias: negativo Profunda:Propioceptiva: normalBarestesia: normal Barognosia: normal Palestesia: normalBatiestesia: normal Estereognosia: normal Sensibilidad Dolorosa Profunda: normal Sensibilidad Visceral: normal
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10. Perturbaciones o alteraciones tróficasMúsculos:
Atrofia Muscular: negativo Articulaciones:
Deformaciones: negativo Impotencia funcional: negativo Rigidez articular: negativo Movimiento articular pasivo: negativo Movimiento articular activo: negativo Crujidos articulares: negativo
Piel:Úlceras perforantes: negativo
11. Disturbios neurovegetativos
Tensión Arterial: normal Vértigo: negativo Parestesia de la región precordial: negativo Pulso Alterno: negativo Claudicación intermitente: negativo Cefalea: negativo Tinitus: negativo
Sudoración: normal Anhidrosis: negativoBromhidrosis: negativo Cromohidrosis: negativo Hiperhidrosis: negativo
Líbido: normal Incapacidad genital: negativo Hipoerotismo: negativo Hipererotismo: negativo
12. Pares cranealeso I Olfatorio:
Anosmia: negativo Hipoosmia: negativo Parosmia: negativo Cacosmia: negativo
Objetiva: negativo Subjetiva: negativo o II Óptico:
Agudeza visual: normal Lejos: normal Cerca: normal Lectura: normal
Visión de colores: normal Campo visual: normal
o III Motor Ocular Común:
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Motricidad intrínseca: normal Contracción de la pupila: normal
Motricidad extrínseca: normal
Recto: normal Superior: normal Medio: normal Inferior: normal Oblicuo menor: normal Elevador del párpado: normal
o IV Patético:Motricidad del Oblicuo mayor: normal
Abajo: normal Afuera: normal
o V Trigémino:Sensibilidad de la cara: normal
Puntos dolorosos: negativo Supraorbitario: ausenteInfraorbitario: ausente Mentoniano: ausente
Motilidad masetero:Tono: normal Movimientos: normal
Reflejos: normal Corneal: presente Estornutatorio: presente Faríngeo: presente Maseterino: presente
o VI Motor Ocular Externo:Motricidad del recto externo extrínseca: normal
Estrabismo interno: negativo Diplopía: negativo
o VII Facial:FISIOLÓGICO: normal
Simetría Facial: normal Motora: normal Sensitiva: normal
PATOLÓGICO: negativo Parálisis Facial: positivo
Asimetría Facial: positivo
Fecha Real: 24hFecha Aparente: 24h Forma de comienzo: progresiva Causa: ningunaLocalización: lado derechoSíntomas acompañantes: ningunoEvolución: progresiva Estado actual: persiste
Queda de comisura: lo referido en la enfermedad actual. Lagoftalmos: negativo
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Signo de Bell: negativo Paresia frontal: negativo Borramiento arruga frontal: negativo
Borramiento surco nasogeniano: negativo Signo de Souques: negativo Paresia del Cutáneo del Cuello: negativo
Asimetría de apertura de los labios: positivo Hipostesia del Trago: negativo
o VIII Cócleo-Vestibular: Audición: normal
Acusia: negativo Hipoacusia: negativoParacusia: negativo Ruidos subjetivos: negativo
Tinitus: negativoMareo: negativo
Subjetivo: negativo Objetivo: negativo
Inestabilidad Postural: negativo o IX Glosofaríngeo:
Papilas gustativas: normal Sabor dulce: normal Sabor amargo: normal Sabor salado: normal Sabor ácido: normal
Movilidad de la lengua: normal o X Neumogástrico:
Velo del paladar: normal Situación: normalMovilidad: normal
Deglución: normalSigno de la manzana de Adán: negativo
Laringe: normal Voz: normal Cuerdas vocales: normales
o XI Espinal:Motricidad del trapecio: normal
Movilidad del hombro: normal Motilidad del esternocleidomastoideo: normal
Movilidad del cuello: normal
o XII: Hipogloso:Movilidad de la lengua: normal Flexión: normalExtensión: normal Lateral: normal
5. ANTECEDENTES PERSONALESo Traumatismo Craneoencefálico: negativoo Epilepsia: negativo
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o Diabetes Mellitus Tipo II: diagnosticada hace 4 años, tratada con Metformina850 mg PO QD.
o Hipertensión Arterial: diagnosticada hace 6 años, tratada con Losartán 50 mg
PO QD.o Cáncer: negativo.
QUIRÚRGICOS:o Colescistectomía: negativo o Apendicectomía: negativo
TRAUMATISMO: Ninguno
6. HÁBITOS:o Alimentario: 4 v/do Miccional: 4 v/d o Defecatorio: 1 v/d o Alcoholismo: negativo o Tabaquismo: negativo o Drogas: negativo
7. GINECO-OBSTÉTRICOSo Menarquia: 13 años
Ciclos regulares: 30x6o G: 2 P: 2 C: 0 A:0. o FUM: 45 años o Anticoncepción: negativo
Métodos de Barrera: negativo Preservativo: negativo Diafragma: negativo
Anillo Vagina: negativo Métodos Químicos y Hormonales:
Espermicida. negativo Anticonceptivo subdérmico:negativo Píldora trifásica: negativo Píldora del día después: negativo
Métodos Naturales:Ritmo: negativo
Métodos Quirúrgicos:Esterilización tubárica: negativo
o Enfermedades Mamarias: negativo
Enfermedades Fibroquisticas: negativo Abscesos: negativo Cáncer Mamario: negativo
8. ANTECEDENTES FAMILIARES
y Padre: muertoEdad: 75 añosInstrucción: PrimariaOcupación: Agricultor
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Patología: Enfermedad Cerebrovascular
y Madre: muerta
Edad: 78 añosInstrucción: PrimariaOcupación: Quehaceres DomésticosPatología: Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus Tipo II
y Hermanos: (2)1. Hermano: muerto
Edad: 64 añosInstrucción: 6to Año de Educación BásicaOcupación: Comerciante InformalPatología: Enfermedad Cerebrovascular
2. Hermano: muertoEdad: 68 años
Instrucción: PrimariaOcupación: AgricultorPatología: Cardipatía Isquémica Aguda
y Hijos: (2)1. Hija: viva
Edad: 48 añosInstrucción: BachillerOcupación: Quehaceres DomésticosPatología: Sin patología aparente.
2. Hijo: vivoEdad: 46 añosInstrucción: BachillerOcupación: Guardia de seguridadPatología: Sin patología aparente.
Otros familiares: Sin importancia
EXÁMEN FÍSICO
1. SIGNOS VITALESo Tensión Arterial: 110/70 mm Hg o Temperatura Bucal: 36.5ºCo Frecuencia Cardíaca: 72x´ o Frecuencia Respiratoria:16x´ o Pulso:72x´
2. ESTADO GENERALo Apariencia General: Regular o Estado Nutricional: Regular
Peso: 50 Kg Talla: 1.63 cm Índice de Masa Corporal: 18.8
o Actitud:
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o Tipo: Asténico
3. PIEL Y ANEXOS
y Piel:o Color:
Palidez: positivoRubicundez: negativo Cianosis: positivo Ictericia: negativo Melanosis: negativo Despigmentación: negativo
o Temperatura: conservada o Elasticidad: conservada o Turgencia: conservada o Aspecto: normal o Humedad: normal o Úlceras: negativo
y Pelo:o Color: negro o Textura: normal o Brillo: normal o Implantación: covexa hacia delante o Resistencia: normal
y Uñas:o Aspecto: normalo Forma: regular o Tamaño: normal o Brillo: normal o Implantación: resistente
4. CABEZA1. Cráneo:
o Forma: Normocefálico o Puntos dolorosos: ausente
Frontal: ausente Temporal: ausente
2. Cara:o Facies: normal
Parálisis facial: positivoCorea: negativoCorea Menor: negativoCorea Mayor o de Huntingtun: negativo
Hemorragia cerebral: negativoParkinson: negativoTétanos: negativoTumores cerebrales: negativoHidrocefalea congénita: negativoFebril: negativo
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Renal: negativo Acromegálica: negativo Hipertiroidea: negativo
Mixedematosa: negativo Síndrome de Cushing: negativo Alcohólica: negativo Leonina: negativo
o Ojos:Párpados: normal
Posición: normal Entropión: negativo Ectropión: negativo
Volumen: normal Movilidad: normal
Aumentada: negativo
Disminuida: negativo Pestañas: normal
Implantación: normal Color: negro
Volumen: normal Triquiasis: negativo
Conjuntivas:Color: normal Humedad: normal Lisura: normal
Globos Oculares: normal Tensión Ocular: normal Situación: normal
Exolftalmus: negativo Efnoltalmía: negativo Estrabismo: negativo
Córnea: normalForma: normal Lisura: normal Brillantez: normal
Cejas:Ubicación: normal Cola de la ceja: presente
Escleras: transparentesPupilas:
Color: negra Forma: redonda Tamaño: 3mm aproximadamente Situación: centrales Número: una en cada globo ocular Hippus fisiológico: normal Reflejo a la luz: normal Reflejo consensual: normal Reflejo a la acomodación: normal
Acomodación: normal
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o Oídos:Pabellones Auriculares:
Forma: normal Tamaño: normal Implantación: normal
Conducto Auditivo Externo:Permeabilidad: normal Membrana Timpánica: no valorada
Color:Forma:Membrana de Sharpnell:Ombligo:Mango de Martillo:Triángulo Luminoso:
o Nariz:
Pirámide Nasal:Implantación: normal Forma: normal Tamaño: normal
Fosas Nasales: permeablesCornetes: normal Carrillos: normal Mucosa: no explorada Tabique: no explorada Luz nasal: no explorada Secreciones: no explorada
o Boca:Mucosas Orales:
Humedad: conservada Color: rosados
Labios:Color: rosados Comisura labial: simétricaForma: normal Tamaño: normal
Lengua:Humedad: semihumedaTamaño: normal
Macroglosia: negativo Microglosia: negativo
Color: rosada Aspecto: normal Saburral: positivoEscrotal: negativo Geográfica: negativo
Movilidad: normal Piezas Dentarias:
Completas: positivoIncompletas: negativoPrótesis: negativo
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Estado de higiene: bueno Amígdalas:
Aspecto: normal
Volumen: normal Color: rosado Paladar: normal
Aspecto: normal Forma: normal Color: rosado Estructuras:
Paladar Duro: normal Paladar Blando: normal
Velo del Paldar: normal Movilidad: normal Úvula: normal
Patológico: Negativo
Paladar Ogival: negativo Paladar hendido: negativo
Orofaringe: no congestiva Forma: normal Color: rosado
3. CUELLO:Movilidad: normal
Adenomegalia: negativo Ingurgitación Yugular: negativoTiroides: normal
Tamaño: OA Consistencia: normal Movilidad: normal Nodulaciones: normal
5. TÓRAX:1. Caja Torácica:
Inspección:Forma: normal
Palpación:Elasticidad: conservada
2. Pulmones:
Inspección: Movimientos respiratorios visiblesTiraje: negativo Intercostal: negativo Supraclavicular: negativo Subcostal: negativo
Palpación:Expansibilidad pulmonar: conservada Frémito: conservado
Auscultación:Murmullo vesicular: conservado
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Estertores: negativo Secos:
Roncus: negativo
Sibilancias: negativo Húmedos:Crepitantes: negativo Subcrepitantes: negativo Burbujeo: negativo
Soplo tubárico: negativoPectoriloquia: conservada
Percusión:Claridad Pulmonar: negativo Matidez Pulmonar: negativo Submatidez Pulmonar: negativo Timpanismo: negativo Hipersonoridad: negativo
3. Corazón:Inspección:
Latido de la punta: Visible quinto espacio intercostal izquierdo, líneamedioclavicularThrill: negativo
Palpación:Latido de la punta: palpable en quinto espacio intercostal línea medio clavicularFrémito Cardíaco: negativo
Auscultación:Ruidos Fisiologicos:
Ruidos cardiacos: normalesRuidos sobreañadidos: negativo
1. Frote Pericárdico: Negativo Ubicación en el precordio: negativo
Base: negativoFoco Aórtico: negativo Foco Pulmonar: negativo Foco Mesocardico: negativo
Vértice: negativoFoco Tricúspideo: negativo Foco Mitral: negativo
Intensidad: negativo Tono: negativo
Alto: negativo Bajo: negativo
Timbre: negativo Irradiación: negativo Cuello: negativo Hemitorax derecho: negativo Región axilar: negativo Epigastrio: negativo
Duración: negativo Corta: negativo Larga: negativo
Relación con la Respiración: negativo
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Inspiración: negativo Espiración: negativo
2. Soplos: negativoUbicación en el precordio: negativoUbicación en el ciclo cardiaco: negativo
Base: negativoFoco Aórtico: negativo Foco Pulmonar: negativo Foco Mesocárdico: negativo
Vértice : negativo Foco Tricúspideo: negativo Foco Mitral: negativo
Ubicación en el ciclo cardiaco: negativo Base: negativo
Sístole: negativo
Diástole: negativo Vértice: negativo
Sístole: negativo Diástole: negativo
Intensidad: negativo Irradiación: negativo
Foco Aórtico: negativo A cuello y punta del corazón: negativo
Foco Mitral: negativo Todo precordio y axila izquierda: negativo
Tono: negativo Alto: negativoBajo: negativo
Timbre: negativoEn olla de vapor: negativoMusical: negativo
Áspero: negativoEn pio de gaviota: negativoEn diamante: negativoEn banda: negativoEn maquinaria o locomotora: negativo
Aspirativo: negativoRumor o retumbo: negativoSoplito miserable: negativo
Maniobras: Negativo
Rivero Carvallo: negativo Azoulay: negativo Valsalva: negativo
Posición: no valorada Pachone: no valorada
Percusión: Área precordial: normal
Localizacion: Ápex: normalLímite hepatopulmonar: normal
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Delimitación de la silueta diafragmática: normalDelimitación del borde derecho de la silueta cardiaca: normalDelimitación del borde izquierdo de la silueta cardiaca: normal
Esquematización de la silueta cardiaca total sobre el pericardio: normal6. ABDOMEN
Inspección:Forma: normal Redes venosas colaterales: negativo Estrías: negativo
Palpación:Superficial:
Tensión Abdominal: suave y depresibleHipertonía: negativoHipotonía: negativo
Sensibilidad: negativo
Hiperestesia cutánea: negativoEspesor de la pared: normal
Depósito graso: negativo Edema de la pared: negativo
Profunda:Puntos Dolorosos: negativo
Solar: negativo Epigástrico: negativo
Vesicular: negativo Apendicular: negativo
Mac. Burney: negativo Lanz: negativo
Renales Anteriores: negativo Ureterales: negativo
Superior: negativo Medio: negativoInferior: no exploradoSuprapúbico: negativo Centeno: negativo
Puntos Pancreáticos: negativoCabeza: negativo Cuerpo: negativo Cola: negativo
Vísceras:Estómago: negativo
Que se examina:Ptosis gástrica: negativo Curvatura mayor: negativo Tumores: negativo
Como se examina:Maniobra de Glennard: negativo Maniobra de Leven: negativo
Intestino: negativoQue se examina:
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Asas Intestinales: negativo Asa del Ileon: negativo Signo de Walchl: negativo
Como se examina:Maniobra de Hausseman: negativo
Hígado y vesícula: negativoQue se examina:
Tamaño: normal Forma: normal Movilidad respiratoria: normal Consistencia: normal Sensibilidad: normal Regularidad: normal
Como se examina:Maniobra de Brugsch: negativo
Maniobra de Mathiev: negativo Maniobra de Devoto: negativo Maniobra de Chauffard: negativo Maniobra de Murphy: negativoManiobra de Pron: negativo
Bazo: negativoQue se examina:
Tamaño: normal Forma: normal Movilidad: normal Sensibilidad: normal Regularidad: normal Borde Anterior: normal
Como se examina:Palpación en decúbito dorsal: negativo Palpación en medio decúbito lateral derecho: negativoPalpación en posición sentada: no explorada
Riñón: negativoQue se examina:
Tamaño: normal Forma: normal Movilidad: normalConsistencia: normalSensibilidad: normalRegularidad: normal
Como se examina:Maniobra de Guyon: negativo Maniobra de Israel: negativo Maniobra de Goelt: negativoManiobra de Belington: negativo
Apéndice: negativoQué se examina:
Palpación superficial: negativo Hiperestesia Cutánea: negativo
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Plastron Apendicular: negativo Contractura Cutanea: negativo
Palpación Profunda: negativo
Puntos Apendiculares: negativo Punto de Mc. Burney: negativo Punto de Lanz: negativo
Cómo se examina:Maniobra de Haussman: negativo Maniobra de Mac Kessack: negativoManiobra de Blumberg: negativo
Auscultación:Chapoteo: negativo Ruidos hidroaéreos intestino: normal Borborismo: negativoSilencio abdominal: negativo
Signo de la gota de agua: negativo Sonidos metálicos: negativo
Percusión:Cámara Aérea Gástrica: normal Timpanismo: normal
Intestino: normal Estómago: normal
Matidez: normalHígado: normal Bazo: normal
7. LUMBAR
Inspección: normal Forma: normal
Palpación: normal Vértebras: normal
Apófisis Espinosas: normal Vallex Medio (apófisis espinosa): negativo
Espacios Interespinosos: normal Vallex Interespinoso: negativo
Canales Vertebrales: normal Vallex Lateral (canal vertebral): negativo
Músculos: normal Tono muscular: normal Puntos dolorosos: negativo
Lumbares Superior: negativo Lumbares Medio: negativo Lumbares Inferior: negativo Renoureteral Posterior: negativo
Percusión:Puño percusión: negativo
Directa: negativo
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Indirecta: negativo Irradiación:
Anterior: negativo
Lateral: negativo8. ANOPERINEAL: No valorada
Inspección:Coloración: no valoradoÚlceras: no valoradoFístulas: no valorado Fisuras: no valorado Paquetes Vasculares: no valorado
Palpación:Tacto Rectal: No realizado
Esfínter:Tono:
Estenosis: Atonía:
Mucosa Rectal:Fístulas:Tumores:
Abscesos:Cuerpos Extraños:
Examen de los órganos vecinos:Fondo de saco rectovesical:Fondo de saco rectovaginal:Utero:
Anexos: Vejiga:Extremo inferior de los uréteres:
Examen del dedo del guante: No valorado
9. INGUINOGENITAL : No valoradaInspección:
Órganos Genitales Externos: Vello: Anomalías anatómicas: Lesiones de piel y mucosa:
Palpación:Tacto Vaginal: No valorado
Vagina:
Consistencia:Longitud:Diámetro:Masas Laterales:
Cérvix:Tamaño:Consistencia:Regularidad:Situación:Permeabilidad:
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Cuerpo Uterino:Forma:
Volumen:
Situación:Posición:Movilidad:Consistencia:Regularidad:
Anexos (Trompas y Ovarios):Tamaño:Consistencia:Movilidad:Dolor:
10. EXTREMIDADESSuperiores:
Inspección: normal
Forma: simétricos Longitud: normal
Palpación: normal Dolor: negativo Edema: negativo
Localización: negativo Dirección: negativo Grado: negativo
GradoI: negativo Grado II: negativo Grado III: negativo Grado IV: negativo
Inferiores:
Inspección: normal Forma: simétricos Longitud: normal
Palpación: normal Dolor: negativo Edema: negativo
Localización: negativo Dirección: negativo Grado: negativo
GradoI: negativo
Grado II: negativo Grado III: negativo Grado IV: negativo
11. EXAMEN NEUROLÓGICO1. Psíquico:
Nivel: normal Profundidad del coma: ninguno
Grado I: negativo Grado II: negativo
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Grado III: negativo Grado IV: negativo
Contenido: normal
Desorientacion: negativoIdeas delirantes: negativo Agitación Psicomotriz:negativo
MINI METAL STATE: 35/35
Orientación: 10/10 Orientación en el Tiempo:
o ¿Qué día es hoy? Vierneso Diga el Hospital, ciudad, país, provincia: HPRDR- Riobamba- Chimborazo-
Ecuadoro ¿Qué hora es? 12: 00 pm.o ¿En qué mes estamos? Diciembreo ¿En qué año estamos? 2011o ¿Qué día será mañana? Sábadoo ¿Cuántos días faltan para que llegue el domingo? Contesta 1 día
Orientación: 10/10 Orientación Autopsíquica:¿Cómo se llama? MEDD¿Cuántos años tiene? 30¿En qué trabaja? ProfesoraEstado Civil: CasadaDirección: Mariana de Jesús y Circumbalación¿En qué país nació? Ecuador¿En donde estuvo hace una semana? Riobamba
Orientación en el Espacio:Sabe donde está Ud. En este momento? SIEn qué calle queda su casa? Mariana de JesúsEn qué barrio? No refiereEn qué ciudad? RIOBAMBACómo se llama este barrio? No refiereCómo se llama esta ciudad? Riobamba Orientación en el Espacio:
Sabe donde está Ud. En este momento? SIEn qué calle queda su casa? Mariana de Jesús
En qué barrio? No refiereEn qué ciudad? RIOBAMBACómo se llama este barrio? No refiereCómo se llama esta ciudad? Riobamba
Conciencia de la Situación:Sabe por qué esta aquí? SI sabeSabe quien la trajo hasta aquí? SI sabeSabe por qué la trajeron? SI sabe
Fijación: 3/3
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Repita estas tres palabras: dólares, caballo, manzana Concentración y Cálculo: 8/8
Si tiene 30 dólares y me va dando de tres en tres; cuántos le van quedando? Si
responde Repita 1-2-3, hasta que aprenda y contar los intentos; y luego contar en formadescendente
Memoria 3/3 Recuerda las tres palabras que le dije antes? SI RECUERDA
Lenguaje y Construcción: 11/11 Mostrar un bolígrafo; qué es esto? Responde Repita esta frase:
En un trigal habían cinco perrosµ Si repite Una manzana y una pera son frutas; verdad? Si responde Qué son un perro y un gato? Animales Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo sobre la
mesa Lo realiza
Lea esto y haga lo que dice:¡
Cierre los ojosµ : Lo realiza Escriba una frase: lo realizo correctamente. Realice un dibujo: Se le pidió que realizara un pentágono y lo hizo correctamente.
Confusión: negativoDesorientación: negativoIdeas delirantes: negativo
Agitación Psicomotriz: negativo
2. Sueño:Horario: 23:00 ² 05:30 am Insomnio: negativo
Inicial: negativo Terminal: negativo Intermedio: negativo Intermitente: negativo Total: negativo
Hipersomnia: negativo Diurna: negativo Nocturna: negativo Total: negativo
Trastornos Conductuales del sueño: negativo Sonambulismo: negativo Terror nocturno: negativo
Parasomnia: negativo Alucionaciones hipnagónicas: negativo Premoniciones: negativo
Crisis Nocturnas: negativo Apnea del Sueño: negativo
3. Lenguaje: Afasia: positivo
Broca o no fluente: positivo Wernicke o fluente: negativo
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4. Praxia: Apraxia: negativo
Ideatoria: negativo Motora: negativo Ideomotriz: negativo
5. Facies:
FISIOLÓGICA:Simetría facial: normalCambios en la disposición general del rostro: negativo
Armonía: normalExpresión: normal
PATOLÓGICAS: positivoParálisis facial: positivo
Lado: derechoCorea: negativo
Mayor: negativoMenor: negativo
Hemorragia cerebral: negativoParkinson: negativoTétanos: negativoTumores cerebrales: negativoHidrocefálea congénita: negativoFebril: negativoRenal: negativo
Acromegalia: negativo Hipertiroidea: negativo Mixedematosa: negativo Cushing: negativo
Alcoholica: negativo Leónica: negativo Tetánica: negativo
6. Actitud:FISIOLÓGICA:
Decúbito: dorsal pasivoDe pie: normalSentado: normal
PATOLÓGICAS: normal Meningitis: negativo En gatillo de fusil: negativo
Tétanos: negativo Opistotonos: negativo Emprostotonos: negativo Pleurostotonos: negativo
Corea: negativo Movimientos desordenados involuntarios: negativo
Hemiparesia: negativo
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Parkinson: negativo Tabetica: negativo Paraplejia espástica: negativo
Signo de tijera: negativo Actitud vestibular: negativo Mano: negativo
Caída: negativo Simio otocologo o plegaria: negativo En garra: negativo
Pie: negativo Equino: negativo
Varum: negativo
7. Equilibrio:Estático:
Romberg: Normal
Barany: NormalDedo-Nariz: NormalDedo-Dedo: NormalTalón-Rodilla:Normal
Dinámico: Marcha: NormalBarany: Normal
8. Motricidad:
Voluntaria: normal Movimientos: normal
Plejía: negativo Velocidad: normal
Bradicinesia: negativoHipercinesia: negativo
Fuerza: 5/5Maniobra de Oposición: normal Maniobra Prensiles: normal Maniobra Deficitaria: normal
Coordinación: normalManiobra:
Dedo-dedo: normalDedo-nariz: normalTalón-rodilla: normal
Alteraciones:Dismetría: negativoHipermetría: negativoDescomposición: negativoDisinergia: negativo
Pasiva: Tono Muscular: normal
Hipertonía: negativo Hipotonía: negativo
Atonía: negativo
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Distonía: negativo Automática:
Respiración:
Cheyne ² Stokes: negativo Hiperventilación Neurogénica Central: negativo Apneústica o Kussmaul: negativo En salvas o Biot: negativo
Atáxica: negativoPalabra / Habla:
Disfonía: negativo Afonía: negativo Disartria: negativo
Mímica: normal Hipomimia: negativoHipermimia: negativo
Deglución: normal
Estructuras: normal Boca: normal
Dientes: normal Labios: normal Lengua: normal
Mandíbula: normal Esófago: normal
Masticación: normalEstructuras: normal
Boca: normalDientes: normalLabios: normalLengua: normal
Mandíbula: normalEsófago: normal
Marcha: normal
Ritmo: normalDirección: normalMirada: normalBase de sustentación: normalPosición piernas: normal Posición brazos: normal Marcha con los ojos cerrados: normal Detención brusca: normal
Giro y media vuelta: normal Involuntaria:
Espontánea: normal Temblor: negativo Crisis: negativo Tics: negativo Espasmos: negativo Balismos: negativo
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Atetosis: negativo Corea: negativo Mioclonías: negativo
Calambres: negativo Refleja: normal Reflejos: normal
Tónicos: normal Clónicos: normal Mucocutáneos: normal
FISIOLÓGICO:Cutáneo plantar: normal Cutáneo abdominal: normal
PATOLÓGICO:Babynski: negativo Palmo mentoniano: negativo
Sincinesias: negativo Coordinación: negativo Imitación: negativo Global: negativo
Clonos: negativo Pie: negativo Rodilla: negativo Mano: negativo
Trepidaciones: negativo Automatismo: negativo
9. SensibilidadSubjetiva:
Cefalea: negativo Neuralgia: negativo Parestesia: negativo Causalgia: negativo Dolor fantasma: negativo
Objetiva:Superficial:
Táctil: normal Hipostesia: negativo
Anestesia: negativoHipertesia: negativo
Térmica: normal
Hipostesia: negativo Anestesia: negativo Hipertesia: negativo
Dolorosa: normal Analgesia: negativo Hipoalgesia: negativo Hiperalgesia: negativo Disistesias: negativo
Profunda:Propioceptiva: normal
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Barestesia: normal Barognosia: normal Palestesia: normal
Balestesia: normal Estereognosia: normal Sensibilidad Dolorosa Profunda: normal Sensibilidad Visceral: normal
10. Perturbaciones o alteraciones tróficas
Músculos: Atrofia Muscular: negativo
Articulaciones:Deformaciones: negativo Impotencia funcional: negativo
Rigidez articular: negativo Movimiento articular pasivo: negativo Movimiento articular activo: negativo Crujidos articulares: negativo
Piel:Úlceras perforantes: negativo
11. Disturbios neurovegetativos
Tensión Arterial: normal Vértigo: negativo Parestesia de la región precordial: negativo Pulso Alterno: negativo Claudicación intermitente: negativo Cefalea: negativo Tinitus: negativo
Sudoración: normal Anhidrosis: negativoBromhidrosis: negativo Cromohidrosis: negativo Hiperhidrosis: negativo
Líbido: normal Incapacidad genital: negativo Hipoerotismo: negativo Hipererotismo: negativo
12. Pares cranealeso I Olfatorio:
Anosmia: negativo Hipoosmia: negativo Parosmia: negativo Cacosmia: negativo
Objetiva: negativo Subjetiva: negativo
o II Óptico:
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Agudeza visual: normal Lejos: normal Cerca: normal
Lectura: normal Visión de colores: normal Campo visual: normal
o III Motor Ocular Común:Motricidad intrínseca: normal
Contracción de la pupila: normal Motricidad extrínseca: normal
Recto: normal Superior: normal Medio: normal Inferior: normal Oblicuo menor: normal
Elevador del párpado: normal
o IV Patético:Motricidad del Oblicuo mayor: normal
Abajo: normal Afuera: normal
o V Trigémino:Sensibilidad de la cara: normal Puntos dolorosos: negativo
Supraorbitario: ausenteInfraorbitario: ausente Mentoniano: ausente
Motilidad masetero:Tono: normal Movimientos: normal
Reflejos: normal Corneal: presente Estornutatorio: presente Faríngeo: presente Maseterino: presente
o VI Motor Ocular Externo:Motricidad del recto externo extrínseca: normal
Estrabismo interno: negativo Diplopía: negativo
o VII Facial:FISIOLÓGICO: normal
Simetría Facial: normal Motora: normal Sensitiva: normal
PATOLÓGICO: negativo Parálisis Facial: negativo
Asimetría Facial: negativo
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Queda de comisura: negativoLagoftalmos: negativo Signo de Bell: negativo
Paresia frontal: negativo Borramiento arruga frontal: negativo Borramiento surco nasogeniano: negativo Signo de Souques: negativo
Asimetría en la apertura de los labios: nagativoParesia del Cutáneo del Cuello: negativo Hipostesia del Trago: negativo
o VIII Cócleo-Vestibular: Audición: normal
Acusia: negativo Hipoacusia: negativoParacusia: negativo
Ruidos subjetivos: negativo Tinitus:negativo
Mareo: negativoSubjetivo: negativo Objetivo: negativo
Inestabilidad Postural: negativo
o IX Glosofaríngeo:Papilas gustativas: normal
Sabor dulce: normal Sabor amargo: normal Sabor salado: normal Sabor ácido: normal
Movilidad de la lengua: normal
o X Neumogástrico: Velo del paladar: normal
Situación: normalMovilidad: normal
Deglución: normalSigno de la manzana de Adán: negativo
Laringe: normal Voz: normal Cuerdas vocales: normales
o XI Espinal:Motricidad del trapecio: normal Movilidad del hombro: normal
Motilidad del esternocleidomastoideo: normal Movilidad del cuello: normal
o XII: Hipogloso:Movilidad de la lengua: normal Flexión: normalExtensión: normal