Post on 25-Oct-2015
HISTORIA CLINICA
I.-ANAMNESIS:
1.1 FILIACION:
NOMBRE:
EDAD:
SEXO:
RAZA:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE PROCEDENCIA:
DOMICILIO ACTUAL:
DOMICILIO ANTERIOR:
GRADO DE INSTRUCCIÓN:
ESTADO CIVIL:
DNI:
OCUPACION:
RELIGION:
IDIOMA:
FECHA DE INGRESO:
MODO DE INGRESO:
PERSONA RESPONSABLE:
SALA:
CAMA:
FECHA DE ELABORACION DE HISTORIA CLINICA:
INFORMANTE:
INFORMANTE CONFIABLE:
PERSONA RESPONSABLE:
RESPONSABLE DE ELABORACION DE HISTORIA CLINICA:
FECHA:
1.2.- ENFERMEDAD ACTUAL:
TIEMPO DE ENFERMEDAD:
EPISODIO ACTUAL:
FORMA DE INICIO:
CURSO DE ENFERMEDAD:
SINTOMAS DE ENFERMEDAD
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RELATO CRONOLOGICO
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1.3 FUNCIONES BIOLOGICAS:
APETITO:
SED:
ORINA:
COLOR………………VOLUMEN……………………
FRECUENCIA………………….RITMO……….
DEPOSICIONES
COLOR………………………CONSISTENCIA……………………… FRECUENCIA……………….………..
SUEÑO:
SUDORACION:
VARIACION DE PESO:
ESTADO DE ANIMO:
1.4 ANTECEDENTES:
PERSONALES: GENERALES: VIVIENDA:
MATERIAL DE CONSTRUCCION………………………….…PISO……………………………TECHO………………………….
N° HABITACIONES…….. N° PERSONAS…..….INDICE DE HACINAMIENTO:…………AGUA ( ) LUZ ( )
DESAGUE ( ) CRIANZA DE ANIMALES…………………………………………………………
RESIDENCIAS ANTERIORES:………………………………………………………………………………………………………………
OCUPACIONES ANTERIORES:……………………………………………………………………………………………………………
VESTIDO(DE ACUERDO O NO A LA ESTACION)…………………………………………………………………………………
HIGIENE………………………………………………………………………………………
ALIMENTACION: N° DE COMIDAS……………. COMIDA HABITUAL……………………..
FRUTAS ( ) VEGETALES ( ) CARNES ( ) PESCADO ( ) ALERGIA……………………………..
HABITOS NOCIVOS:
ALCOHOL: TIPO DE BEBIDA…………………….. FRECUENCIA……………………….. CANTIDAD………………..
DESDE CUANDO……………………………. HASTA CUANDO…………………………….
TABACO: FRECUENCIA…………………. DESDE CUANDO……………….. HASTA CUANDO…………………………
CAFÉ: FRECUENCIA…………………… DESDE CUANDO…………………….. HASTA CUANDO……………………….
DROGAS : TIPO DE DROGA…………………………..FRECUENCIA ………………….. CANTIDAD……………………
DESDE CUANDO……………………… HASTA CUANDO………………………
INMUNIZACIONES: …………………………………………………………………………………………………………………………..
TRANSFUSIONES:( )FECHA……………………………. RAZON………………………………………………………………..
GRUPO SANGUINEO:……………………………………………………..
FISIOLOGICOS:
ANTECEDENTES PRENATALES:
GESTACION (PATOLOGIAS)……………………………… CONTROL PRENATAL……………………..………
ANTECEDENTES POSTNATALES:
PARTO (EUTOCICO, DISTOCICO, PARAEUTOCICO) …………………………………………………….PESO Y TALLA AL NACER………………….. LACTANCIA………………… ABLALACTANCIA………….. EDAD DE PRIMEROS PASOS……………… EDAD. PRIMERAS PALABRAS.......... RENDIMIENTO ESCOLAR………..PRIMERA RELACION SEXUAL…………PREFERENCIA SEXUAL……………… N° DE PAREJAS SEXUALES………….. ULTIMA RELACION SEXUAL…………. USO DE ANTICONCEPTIVO……………………………………………..
ANTECEDENTES GINECO- OBSTETRICOS:
MENARQUIA……………… FECHA DE ULTIMA REGLA……………………… MENOPAUSIA…………………
REGIMEN CATAMENIAL(N° DE DIAS DE MESTRUACION DEL CICLO ) …………………………………..
DISMENORREA ( ) DISPAREUNIA ( ) LEUCORREA ( )
FORMULA OBSTETRICA Ga Pbcde:
N° DE GESTACIONES ( ) NACIDOS A TERMINO ( ) NACIDOS PREMATUROS ( ) ABORTOS ( ) HIJOS VIVOS ( )
FECHA DE ULTIMO PARTO ……………………….PRECLAMPSIA, ECLAMPSIA ………………………LACTANCIA A LOS HIJOS………………………………. ULTIMO EXAMEN GINECOLOGICO………………………………….. ULTIMO PAPANICOLAOU……………….. INTERVENCIONES QUIRURGICAS GINECO- OBSTETRICAS…………………
PATOLOGICOS: (QUE, CUANDO, DONDE, RESULTADOS, TRATAMIENTO Y CUMPLIMIENTO DEL MISMO)
ENFERMEDADES CONGENITAS (MALFORMACIONES, CRIPTORQUIDIA)……………………………………..
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA (DIFTERIA, ESCARLATINA, PAROTIDITIS, RUBEOLA, SARAMPION, TOS FERINA, VARICELA)………………………………………………………………………
ENFERMEDADES DE LA JUVENTUD Y ADULTEZ…………………………………………………………………………..
INTERVENCIONES QUIRUGICAS…………………………………………………………………………………………………
ELIMINACION DE PARASITOS……………………………………………………………………………………………………..
ACCIDENTES Y SECUELAS……………………………………………………………………………………………………………
ALERGIA MEDICAMENTOSA (TIPO DE REACCION ALERGICA)…………………………………………………….
INTOXICACIONES……………………………………………………………………………………………………………………….
HTA ( ) DM ( ) TBC ( ) ASMA ( ) HEPATITIS B ( ) FIEBRE TIFOIDEA ( )
FAMILIARES:
ASCENDENTES
PADRE………………………………………………………………………………………………………………………..
MADRE……………………………………………………………………………………………………………………….
CONSANGUINEOS………………………………………………………………………………………………………
DESCENDIENTES…………………………………………………………………………………………………………..
PAREJA…………………………………………………………………………………………………………………………
II.- EXAMEN CLINICO:
2.1 EXAMEN GENERAL
FUNCIONES VITALES
TEMPERATURA:
FRECUENCIA RESPIRATORIA:
FRECUENCIA CARDIACA:
PULSO:
PRESION ARTERIAL:
SOMATOMETRIA: PESO: TALLA: IMC:
ASPECTO GENERAL
PACIENTE EN…………………… ESTADO GENERAL………………………… ESTADO DE NUTRICION……………….
ESTADO DE HIDRATACION, FACIES……………………. GRADO DE ENFERMEDAD ………………………………..
……………………………….SIGNO DESTACADO …………………………. TIPO CONSTITUCIONAL………………………
ORIENTACION EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA ……………………………………………………………………………
ESCALA DE GLASGOW ………………………………………………NIVEL DE SENSORIO ………………….ESTADO DE ANIMO …………………………….. GRADO DE COLABORACION ………………………………………………………………
PIEL
COLOR…………………. TEMPERATURA………………. ELASTICIDAD……………………………………..
ANORMALIDADES…………………………………………………………………………………………………………
UÑAS
COLOR………………….. FORMA……………………… ESTRIAS (LONGITUDINALES, TRANSVERSALES) ……………………………LLENADO CAPILAR…………………………………………………………………………………
SISTEMA PILOSO
COLOR……………………. SEQUEDAD……………………..FRAGILIDAD…………………………………………..
DISTRIBUCION (HIRSUTISMO, ALOPECIA)…………………………………………………………………………..
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO
CANTIDAD……………………….. DISTRIBUCION………………………TUMORACIONES………………………
NODULOS…………………………EDEMA……………………………………..ENFISEMA…………………………….
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
COLUMNA:
MIENBRO SUPERIOR:
MIENBRO INFERIOR:
SIGNO DEL TEMPRANO ( ) SIGNO DE CAJON ( ) SIGNO DE LASEGUE ( ) SIGNO DE BRAGARD ( )
SIGNO DE NERI ( )
SISTEMA LINFATICO………………………………………………………………………………………………………………….
2.2 EXAMEN REGIONAL:
CABEZA
CRANEO:
FORMA……………………………………..TAMAÑO…………………….SIMETRIA………………………………..CABELLOS
CARACTERISTICAS…………………………………….FRENTE (líneas de expresión)…………………………………………
PARPADOS (edema, ptosis, tamaño de la hendidura palpebral)………………………………………………………
OJOS (exoftalmos, enoftalmos, estrabismo, nistagmos, glándula lagrimal)……………………...................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CONJUNTIVA (palidez, congestión, ictericia, petequias, hemorragias subconjuntivales)………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ESCLEROTICA (color)…………………….CORNEA (opacidades, cicatrices, ulceraciones, arco senil, deformaciones)………………………………………………………………………………………………………………………………
PUPILAS: simetría………………………………………..tamaño………………………………..forma……………………………
REFLEJO FOTOMOTOR ( ) REFLEJO CONSENSUAL ( ) REFLEJO ACOMODACION ( )
CRISTALINO (cataratas)…………………………………………………………………………………………………………………..
NARIZ: Forma……………………………………………….aleteo nasal……………………………………mucosa nasal(congestión, secreción, hemorragias, pólipos)…………………………………………………………………………
TABIQUE (desviación, perforación)…………………………………………………………………………………………………
OIDOS: pabellones auriculares (simetría, implantación, deformaciones, tofos)………………………………
………………………………………..conducto auditivo externo (permeabilidad, alteraciones)………………………
BOCA: olor del aliento………………………….labios (simetría, cianosis, quelosis, herpes)………………………
……………………………………………………………dientes(formas, caries, piezas que faltan, prótesis parciales o totales)………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ENCIAS (pálidas, tumefacción, supuración, sanando, pigmentaciones, hiperplasia)
MUCOSA ORAL (color, palidez, enantemas, ulceraciones, pigmentaciones, petequias, varices, muguet, secreciones)……………………………………………………………………………………………………………………….
LENGUA (tamaño, color, superficie, atrofia papilar, humedad, saburra, ulceraciones, posición, tremor, fasciculaciones, base de lengua)………………………………………………………………………………………….
OROFARINGE (color, exudados, paladar duro y blando, úvula, pilares, amígdalas, orificio faringeo)…………………………………………………………………………………………………………………………………….......
GLANDULAS SALIVALES (hipertrofias, sensibilidad)…………………………………………………………………………
CUELLO:
LONGITUD………………………………………………FORMA………………………………MOVILIDAD…………………………
RIGIDEZ………………………………………..DOLOR……………………………………CICATRICES………………………………
TUMORACIONES………………………………………………………………………………………………………………………………
ABDOMEN:
A) INSPECCION:
FORMA: volumen, simetría, movilidad, cicatrices, circulación colateral, cabeza de medusa, peristaltismo visible………………………………………………………………………………...............................
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Región umbilical, retracciones, desplazamientos…………………………………………………………………
B) AUSCULTACION:
Ruidos hidroaereos………………………………………………………………..soplos…………………………………
Frotes…………………………………..signo de Bazuqueo………………………………………………………………
C) PALPACION:
Superficie (tono, tensión abdominal, contracturas musculares, sensibilidad)………………………
Profunda (órganos intrabdominales: tamaño, forma, consistencia, movilidad; doloridad: desplazamiento a la inspiración)………………………………………………………………………………………
Puntos dolorosos: Murphy ( ) Mc Burney ( ) Blumberg ( ) Chauftard ( ) Signo de la oleada ( ) signo del peloteo ( )
Hígado: (borde superficie)……………………………………………………altura hepática……………………
Bazo, palpación renal (peloteo renal)………………………………………………………………………………….
Globo vesical, útero…………………………………………………………..tumoraciones abdominales(descripción, movilización con la inspiración, hernias inguinal, umbilical, crural)……………………………………………………………………..eventraciones………………………………………………………………………………tacto rectal………………………………………………………………………………
D) PERCUSION:
Matidez desplazable, sonoro, hipersonoro, timpanismo……………………………………………………..
Signo de la oleada……………………………………………….área de matidez hepática………………………
Espacio de Traube……………………………………………………………………………………………………………….
III. PRESUNCION DIAGNOSTICA:
IV. PLAN DE TRABAJO: