HISTORIA CLINICA

I.-ANAMNESIS:

1.1 FILIACION:

NOMBRE:

EDAD:

SEXO:

RAZA:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

LUGAR DE PROCEDENCIA:

DOMICILIO ACTUAL:

DOMICILIO ANTERIOR:

GRADO DE INSTRUCCIÓN:

ESTADO CIVIL:

DNI:

OCUPACION:

RELIGION:

IDIOMA:

FECHA DE INGRESO:

MODO DE INGRESO:

PERSONA RESPONSABLE:

SALA:

CAMA:

FECHA DE ELABORACION DE HISTORIA CLINICA:

INFORMANTE:

INFORMANTE CONFIABLE:

PERSONA RESPONSABLE:

RESPONSABLE DE ELABORACION DE HISTORIA CLINICA:

FECHA:

1.2.- ENFERMEDAD ACTUAL:

TIEMPO DE ENFERMEDAD:

EPISODIO ACTUAL:

FORMA DE INICIO:

CURSO DE ENFERMEDAD:

SINTOMAS DE ENFERMEDAD

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RELATO CRONOLOGICO

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1.3 FUNCIONES BIOLOGICAS:

APETITO:

SED:

ORINA:

COLOR………………VOLUMEN……………………

FRECUENCIA………………….RITMO……….

DEPOSICIONES

COLOR………………………CONSISTENCIA……………………… FRECUENCIA……………….………..

SUEÑO:

SUDORACION:

VARIACION DE PESO:

ESTADO DE ANIMO:

1.4 ANTECEDENTES:

PERSONALES: GENERALES: VIVIENDA:

MATERIAL DE CONSTRUCCION………………………….…PISO……………………………TECHO………………………….

N° HABITACIONES…….. N° PERSONAS…..….INDICE DE HACINAMIENTO:…………AGUA ( ) LUZ ( )

DESAGUE ( ) CRIANZA DE ANIMALES…………………………………………………………

RESIDENCIAS ANTERIORES:………………………………………………………………………………………………………………

OCUPACIONES ANTERIORES:……………………………………………………………………………………………………………

VESTIDO(DE ACUERDO O NO A LA ESTACION)…………………………………………………………………………………

HIGIENE………………………………………………………………………………………

ALIMENTACION: N° DE COMIDAS……………. COMIDA HABITUAL……………………..

FRUTAS ( ) VEGETALES ( ) CARNES ( ) PESCADO ( ) ALERGIA……………………………..

HABITOS NOCIVOS:

ALCOHOL: TIPO DE BEBIDA…………………….. FRECUENCIA……………………….. CANTIDAD………………..

DESDE CUANDO……………………………. HASTA CUANDO…………………………….

TABACO: FRECUENCIA…………………. DESDE CUANDO……………….. HASTA CUANDO…………………………

CAFÉ: FRECUENCIA…………………… DESDE CUANDO…………………….. HASTA CUANDO……………………….

DROGAS : TIPO DE DROGA…………………………..FRECUENCIA ………………….. CANTIDAD……………………

DESDE CUANDO……………………… HASTA CUANDO………………………

INMUNIZACIONES: …………………………………………………………………………………………………………………………..

TRANSFUSIONES:( )FECHA……………………………. RAZON………………………………………………………………..

GRUPO SANGUINEO:……………………………………………………..

FISIOLOGICOS:

ANTECEDENTES PRENATALES:

GESTACION (PATOLOGIAS)……………………………… CONTROL PRENATAL……………………..………

ANTECEDENTES POSTNATALES:

PARTO (EUTOCICO, DISTOCICO, PARAEUTOCICO) …………………………………………………….PESO Y TALLA AL NACER………………….. LACTANCIA………………… ABLALACTANCIA………….. EDAD DE PRIMEROS PASOS……………… EDAD. PRIMERAS PALABRAS.......... RENDIMIENTO ESCOLAR………..PRIMERA RELACION SEXUAL…………PREFERENCIA SEXUAL……………… N° DE PAREJAS SEXUALES………….. ULTIMA RELACION SEXUAL…………. USO DE ANTICONCEPTIVO……………………………………………..

ANTECEDENTES GINECO- OBSTETRICOS:

MENARQUIA……………… FECHA DE ULTIMA REGLA……………………… MENOPAUSIA…………………

REGIMEN CATAMENIAL(N° DE DIAS DE MESTRUACION DEL CICLO ) …………………………………..

DISMENORREA ( ) DISPAREUNIA ( ) LEUCORREA ( )

FORMULA OBSTETRICA Ga Pbcde:

N° DE GESTACIONES ( ) NACIDOS A TERMINO ( ) NACIDOS PREMATUROS ( ) ABORTOS ( ) HIJOS VIVOS ( )

FECHA DE ULTIMO PARTO ……………………….PRECLAMPSIA, ECLAMPSIA ………………………LACTANCIA A LOS HIJOS………………………………. ULTIMO EXAMEN GINECOLOGICO………………………………….. ULTIMO PAPANICOLAOU……………….. INTERVENCIONES QUIRURGICAS GINECO- OBSTETRICAS…………………

PATOLOGICOS: (QUE, CUANDO, DONDE, RESULTADOS, TRATAMIENTO Y CUMPLIMIENTO DEL MISMO)

ENFERMEDADES CONGENITAS (MALFORMACIONES, CRIPTORQUIDIA)……………………………………..

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA (DIFTERIA, ESCARLATINA, PAROTIDITIS, RUBEOLA, SARAMPION, TOS FERINA, VARICELA)………………………………………………………………………

ENFERMEDADES DE LA JUVENTUD Y ADULTEZ…………………………………………………………………………..

INTERVENCIONES QUIRUGICAS…………………………………………………………………………………………………

ELIMINACION DE PARASITOS……………………………………………………………………………………………………..

ACCIDENTES Y SECUELAS……………………………………………………………………………………………………………

ALERGIA MEDICAMENTOSA (TIPO DE REACCION ALERGICA)…………………………………………………….

INTOXICACIONES……………………………………………………………………………………………………………………….

HTA ( ) DM ( ) TBC ( ) ASMA ( ) HEPATITIS B ( ) FIEBRE TIFOIDEA ( )

FAMILIARES:

ASCENDENTES

PADRE………………………………………………………………………………………………………………………..

MADRE……………………………………………………………………………………………………………………….

CONSANGUINEOS………………………………………………………………………………………………………

DESCENDIENTES…………………………………………………………………………………………………………..

PAREJA…………………………………………………………………………………………………………………………

II.- EXAMEN CLINICO:

2.1 EXAMEN GENERAL

FUNCIONES VITALES

TEMPERATURA:

FRECUENCIA RESPIRATORIA:

FRECUENCIA CARDIACA:

PULSO:

PRESION ARTERIAL:

SOMATOMETRIA: PESO: TALLA: IMC:

ASPECTO GENERAL

PACIENTE EN…………………… ESTADO GENERAL………………………… ESTADO DE NUTRICION……………….

ESTADO DE HIDRATACION, FACIES……………………. GRADO DE ENFERMEDAD ………………………………..

……………………………….SIGNO DESTACADO …………………………. TIPO CONSTITUCIONAL………………………

ORIENTACION EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA ……………………………………………………………………………

ESCALA DE GLASGOW ………………………………………………NIVEL DE SENSORIO ………………….ESTADO DE ANIMO …………………………….. GRADO DE COLABORACION ………………………………………………………………

PIEL

COLOR…………………. TEMPERATURA………………. ELASTICIDAD……………………………………..

ANORMALIDADES…………………………………………………………………………………………………………

UÑAS

COLOR………………….. FORMA……………………… ESTRIAS (LONGITUDINALES, TRANSVERSALES) ……………………………LLENADO CAPILAR…………………………………………………………………………………

SISTEMA PILOSO

COLOR……………………. SEQUEDAD……………………..FRAGILIDAD…………………………………………..

DISTRIBUCION (HIRSUTISMO, ALOPECIA)…………………………………………………………………………..

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO

CANTIDAD……………………….. DISTRIBUCION………………………TUMORACIONES………………………

NODULOS…………………………EDEMA……………………………………..ENFISEMA…………………………….

SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR

COLUMNA:

MIENBRO SUPERIOR:

MIENBRO INFERIOR:

SIGNO DEL TEMPRANO ( ) SIGNO DE CAJON ( ) SIGNO DE LASEGUE ( ) SIGNO DE BRAGARD ( )

SIGNO DE NERI ( )

SISTEMA LINFATICO………………………………………………………………………………………………………………….

2.2 EXAMEN REGIONAL:

CABEZA

CRANEO:

FORMA……………………………………..TAMAÑO…………………….SIMETRIA………………………………..CABELLOS

CARACTERISTICAS…………………………………….FRENTE (líneas de expresión)…………………………………………

PARPADOS (edema, ptosis, tamaño de la hendidura palpebral)………………………………………………………

OJOS (exoftalmos, enoftalmos, estrabismo, nistagmos, glándula lagrimal)……………………...................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

CONJUNTIVA (palidez, congestión, ictericia, petequias, hemorragias subconjuntivales)………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ESCLEROTICA (color)…………………….CORNEA (opacidades, cicatrices, ulceraciones, arco senil, deformaciones)………………………………………………………………………………………………………………………………

PUPILAS: simetría………………………………………..tamaño………………………………..forma……………………………

REFLEJO FOTOMOTOR ( ) REFLEJO CONSENSUAL ( ) REFLEJO ACOMODACION ( )

CRISTALINO (cataratas)…………………………………………………………………………………………………………………..

NARIZ: Forma……………………………………………….aleteo nasal……………………………………mucosa nasal(congestión, secreción, hemorragias, pólipos)…………………………………………………………………………

TABIQUE (desviación, perforación)…………………………………………………………………………………………………

OIDOS: pabellones auriculares (simetría, implantación, deformaciones, tofos)………………………………

………………………………………..conducto auditivo externo (permeabilidad, alteraciones)………………………

BOCA: olor del aliento………………………….labios (simetría, cianosis, quelosis, herpes)………………………

……………………………………………………………dientes(formas, caries, piezas que faltan, prótesis parciales o totales)………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ENCIAS (pálidas, tumefacción, supuración, sanando, pigmentaciones, hiperplasia)

MUCOSA ORAL (color, palidez, enantemas, ulceraciones, pigmentaciones, petequias, varices, muguet, secreciones)……………………………………………………………………………………………………………………….

LENGUA (tamaño, color, superficie, atrofia papilar, humedad, saburra, ulceraciones, posición, tremor, fasciculaciones, base de lengua)………………………………………………………………………………………….

OROFARINGE (color, exudados, paladar duro y blando, úvula, pilares, amígdalas, orificio faringeo)…………………………………………………………………………………………………………………………………….......

GLANDULAS SALIVALES (hipertrofias, sensibilidad)…………………………………………………………………………

CUELLO:

LONGITUD………………………………………………FORMA………………………………MOVILIDAD…………………………

RIGIDEZ………………………………………..DOLOR……………………………………CICATRICES………………………………

TUMORACIONES………………………………………………………………………………………………………………………………

ABDOMEN:

A) INSPECCION:

FORMA: volumen, simetría, movilidad, cicatrices, circulación colateral, cabeza de medusa, peristaltismo visible………………………………………………………………………………...............................

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Región umbilical, retracciones, desplazamientos…………………………………………………………………

B) AUSCULTACION:

Ruidos hidroaereos………………………………………………………………..soplos…………………………………

Frotes…………………………………..signo de Bazuqueo………………………………………………………………

C) PALPACION:

Superficie (tono, tensión abdominal, contracturas musculares, sensibilidad)………………………

Profunda (órganos intrabdominales: tamaño, forma, consistencia, movilidad; doloridad: desplazamiento a la inspiración)………………………………………………………………………………………

Puntos dolorosos: Murphy ( ) Mc Burney ( ) Blumberg ( ) Chauftard ( ) Signo de la oleada ( ) signo del peloteo ( )

Hígado: (borde superficie)……………………………………………………altura hepática……………………

Bazo, palpación renal (peloteo renal)………………………………………………………………………………….

Globo vesical, útero…………………………………………………………..tumoraciones abdominales(descripción, movilización con la inspiración, hernias inguinal, umbilical, crural)……………………………………………………………………..eventraciones………………………………………………………………………………tacto rectal………………………………………………………………………………

D) PERCUSION:

Matidez desplazable, sonoro, hipersonoro, timpanismo……………………………………………………..

Signo de la oleada……………………………………………….área de matidez hepática………………………

Espacio de Traube……………………………………………………………………………………………………………….

III. PRESUNCION DIAGNOSTICA:

IV. PLAN DE TRABAJO: