HIPERTENSION ARTERIALHIPERTENSION ARTERIAL

TRATAMIENTO 2007TRATAMIENTO 2007

DR. DANIEL PISKORZDR. DANIEL PISKORZPARANA - MARZO 2007PARANA - MARZO 2007

DIABETICO vs NO DIABETICO

DISLIPIDEMICO vs NO DISLIPIDEMICO

OBESO vs NO OBESO

GERONTE vs NO GERONTE

NEFROPATA vs NO NEFROPATA

HIPERTROFIA VI vs NO HIPERTROFIA VI

CARDIOPATIA ISQUEMICA vs NO CARDIOPATIA ISQUEMICA

ARRITMIA SV vs NO ARRITMIA SV

INSUF. CARDIACA vs NO INSUF. CARDIACA

etc., etc., etc., etc., etc., etc., etc..

PAS 140/160mmHg - PAD 90/100 mmHg

NO COMPLICADO

NO INDICACION COMPULSIVA

MONODROGA COMO TRATAMIENTO INICIALMONODROGA COMO TRATAMIENTO INICIAL

vs

PA > 160 – 100mmHg ó

PAS > 20mmHg ó PAD > 10mmHg

DEL OBJETIVO TERAPEUTICO

COMBINACION DE DROGAS COMOCOMBINACION DE DROGAS COMO

TRATAMIENTO INICIALTRATAMIENTO INICIAL

RENINA Na + CORPORAL

ALTA HIPERTENSION MALIGNA BAJO

ALTA HTA RENOVASCULAR UNILATERAL BAJO

ALTA HTA ESENCIAL CON RENINA ALTA BAJO

ALTA FEOCROMOCITOMA BAJO

MEDIA HTA ESENCIAL CON RENINA MEDIA NORMAL

MEDIA HTA RENOVASCULAR BILATERAL NORMAL

BAJA HTA ESENCIAL CON RENINA BAJA ALTO

BAJA HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO ALTO

ESPECTRO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL CLINICARELACION VASOCONSTRICCION - VOLUMEN SEGUN J. LARAGH

PA = ( RENINA ) x ( Na+ VOLUMEN )

VO

LU

ME

N

VA

SO

CO

NS

TR

ICC

ION

¿ EXISTE UN TRATAMIENTO UNIVERSAL¿ EXISTE UN TRATAMIENTO UNIVERSAL

PARA LOS PACIENTES HIPERTENSOS ?PARA LOS PACIENTES HIPERTENSOS ?

DROGAS ANTIHIPERTENSIVASCATEGORIAS

DROGASDROGASVOLUMETRICASVOLUMETRICAS

REDUCEN EL FACTORSODIO - VOLUMEN

DIURETICOSESPIRONOLACTONAALFA BLOQUEANTES

BLOQUEANTES CANALES CALCIO

DROGASDROGASHIPERRESISTENTESHIPERRESISTENTES

BLOQUEAN LA ACTIVIDADPLASMATICA DEL SISTEMA

RENINA - ANGIOTENSINA

IECAARA 2

BETA BLOQUEADORES

J LARAGH

TRATAMIENTO DE HIPERTENSION ARTERIAL

Regla AB/CD

British Hypertension Society - 2004

PASO 1 A (ó B)* C ó D

JOVENES < 55 años

MAYORES > 55 años

PASO 2 A (ó B) + C ó D

Paso 3 A (ó B) + C + D

Paso 4

HTA resistente

Agregar Bloqueantes ó espirolactona u otro diurético

A= IECA o ARA II

B= B

C= AC

D= Tiazidas

*= Las asociaciones que tienen B y D pueden inducir nuevos casos diabetes

BETA BLOQUEADORES vs NO ACTIVOSBETA BLOQUEADORES vs NO ACTIVOS

7 ESTUDIOS - 27433 p – 4,6 a SEG.

MORTALIDAD TOTAL: RR 0,95 ( IC 95 % 0,86 – 1,04 )

INFARTO DE MIOCARDIO: RR 0,93 ( IC 95 % 0,83 – 1,05 )

ATAQUE CEREBRAL: RR 0,81 ( IC 95 % 0,71 – 0,93 )

BETA BLOQUEADORES vs ACTIVOSBETA BLOQUEADORES vs ACTIVOS

13 ESTUDIOS - 105951 p – 4,6 a SEG.

MORTALIDAD TOTAL: RR 1,03 ( IC 95 % 0,99 – 1,08 )

INFARTO DE MIOCARDIO: RR 1,02 ( IC 95 % 0,93 – 1,12 )

ATAQUE CEREBRAL: RR 1,16 ( IC 95 % 1,04 – 1,30 )

META - ANALISIS

ACV RR IC 95 %

PLACEBO 0,80 0,66 – 0,96

DIURETICOS 1,17 0,65 – 2,09

IECA / ARA 2 1,30 1,11 – 1,53

BLOQ. CANAL

CALCIO

1,24 1,11 – 1,40

http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD002003/frame.html

UN BUEN META – ANALISIS SIRVEPARA GENERAR HIPOTESIS

UN BUEN META – ANALISIS NO SIRVEPARA GENERAR ACTITUDES MEDICAS

UN BUEN META – ANALISIS NUNCAREEMPLAZA A UN BUEN ENSAYO

CLINICO CONTROLADO

PARADIGMAS ENPARADIGMAS ENINVESTIGACION CLINICAINVESTIGACION CLINICA

ESTUDIO LIFEESTUDIO LIFE

HIPERACTIVIDAD NEUROHUMORAL

GENOTIPO FENOTIPO

HIPERTENSIONARTERIAL

HIPERTROFIAVENTRICULAR

OBESIDADDIABETES

INT. GLUCIDA

SISTEMA NERVIOSO SIMPATICOSISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA

ECARECEPTOR AT2

DILATACIONAURICULAR

FIBRILACIONAURICULARSTROKE

ESTUDIO LIFEESTUDIO LIFE9193 p

8851 p 342 p – 3,7 % RS FA

RS ESTABLE NUEVA FA ACV 8480 p 371 p – 4,2 % 56 p – 16,4 %

ACV ACV428 p – 5,1 % 57 p – 15,4 %

GERDTS E. HYPERTENSION 2002; 39: 739 – 743.

RITMO SINUSAL FIB AURICULAR

8 %

92 %

NO ACV ACV

5 %

95 %

NO ACV ACV

16 %

84 %

ESTUDIO LIFEESTUDIO LIFE

GERDTS E. HYPERTENSION 2002; 39: 739 – 743.

NO ACV ACV RS

ACV FA BASAL ACV FA NUEVA

93 %

5 % 1 % 1 %

ARIFF B. STROKE 2006; 37: 2381 – 2384.

OTROS FACTORES DE RIESGO E HISTORIA DE ENFERMEDAD

NORMALPAS 120 – 129

o

PAD 80 – 84

NORMAL ALTAPAS 130 – 139

o

PAD 85 - 89

GRADO 1PAS 140 – 159

o

PAD 90 - 99

GRADO 2PAS 160 – 170

o

PAD 100 – 109

GRADO 3PAS >= 180

o

PAD >= 110

SIN OTROS FACTORES RIESGO

RIESGO PROMEDIO

RIESGO PROMEDIO

BAJO

RIESGO

MODERADO RIESGO

MUY ALTO

RIESGO

1 o 2 FACTORES DE RIESGO

BAJO

RIESGO

BAJO

RIESGO

MODERADO RIESGO

MODERADO RIESGO

MUY ALTO

RIESGO

3 o MAS FACTORES DE RIESGO o DAÑO EN ORGANO BLANCO o DIABETES

MODERADO RIESGO

ALTO

RIESGO

ALTO

RIESGO

ALTO

RIESGO

MUY ALTO

RIESGO

CONDICION CLINICA ASOCIADA

ALTO

RIESGO

MUY ALTO

RIESGO

MUY ALTO

RIESGO

MUY ALTO

RIESGO

MUY ALTO

RIESGO

ASCOT - BPLAASCOT - BPLA

ESTUDIO LIFEESTUDIO LIFE

ESTUDIO CAFEESTUDIO CAFE

CIRCULATION 2006; 113: 1213 – 1225.

ASCOTASCOT-LLAREDUCICION DE RIESGO EN RAMAS DE

TRATAMIENTO DE HIPERTENSION ARTERIAL

Sever P. American Heart Association Scientific Sessions;14 Noviembre 2005; Dallas, USA.

0.76 ( 0.63 - 1.08 )0.69 ( 0.4 - 1.06 )ATAQUE CEREBRAL

0.85 ( 0.71 - 1.02 )0.73 ( 0.60 - 0.88 )EVENTOS CV y

PROCEDIMIENTOS

0.84 ( 0.60 - 1.17 )0.47 ( 0.32 - 0.69 )INFARTO de MIOCARDIO

TTO BASADO en

ATENOLOL

TTO BASADO en

AMLODIPINA

PUNTO FINAL

HAZARD RATIO ( IC 95% )

TEST DE INTERACCION p = 0,025

North of England Hypertension Guideline Development Group. Essential hypertension: managing adult patients in

primary care. Centres for Health Services Research Report No 111. University of Newcastle Upon Tyne; 2004.

NATIONAL INSTITUTE OF

CLINICAL EXCELLENCE

NICENICE

UK NATIONAL

HEALTH SERVICE

NHSNHS

GUIAS NICE / BHSGUIAS NICE / BHS

REGLA AB CDREGLA AB CD

REGLA Ab CDREGLA Ab CD

LOS BETA BLOQUEANTES SON DE ELECCION ENLOS BETA BLOQUEANTES SON DE ELECCION EN

PACIENTES HIPERTENSOS CON:PACIENTES HIPERTENSOS CON:

- CARDIOPATIA ISQUEMICA

- INSUFICIENCIA CARDIACA

- ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

- HIPERTIROIDISMO

- MIGRAÑA

LOS BETA BLOQUEANTES SON UTILES PARALOS BETA BLOQUEANTES SON UTILES PARA

ASOCIAR EN PACIENTES HIPERTENSOSASOCIAR EN PACIENTES HIPERTENSOS

ESTADIO II ESTADIO II

LOS BETA BLOQUEANTES SON UTILES ENLOS BETA BLOQUEANTES SON UTILES EN

PACIENTES HIPERTENSOS CON ALTO RIESGO:PACIENTES HIPERTENSOS CON ALTO RIESGO:

RIESGO CV ANUAL MAYOR AL 2%RIESGO CV ANUAL MAYOR AL 2%

COLESTEROL TOTAL

179

180

181

182

183

184

185

186P<.001 P=.5

Carvedilol vsMetoprolol

2,9 %( 4,6 a 1,15 )

p = 0, 001mg

/ d

L

Carvedilol (n=433)

TartratoMetoprolol

(n=625)

Basal Mes 5 Basal Mes 5

Bakris. JAMA 2004; 292: 2227 - 2236.

Carvedilol (n=302)

TartratoMetoprolol

(n=431)

6.6

11.1

0

4

8

12

16Odds ratio 0, 53

IC 95 % ( 0, 30 a 0,.93)p = 0,03

PA

CIE

NT

ES

( %

)

DESARROLLO DE MAU ENPACIENTES NORMOALBUMINURICOS

Bakris. JAMA 2004; 292: 2227 - 2236.

BETA BLOQUEANTES - CARDIOSELECTIVIDADBETA BLOQUEANTES - CARDIOSELECTIVIDAD

McENIERY CM. HYPERTENSION 2004: 44: 305 – 310.

BETA BLOQUEANTES YBETA BLOQUEANTES YDISTENSIBILIDAD ARTERIALDISTENSIBILIDAD ARTERIAL

UN NUEVO PARADIGMA???!!!

¿SE TRATA DE UN PACIENTE HIPERTENSO ARTERIAL?

¿REQUIERE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO?

PACIENTE DE SEXO MASCULINO DE 68 AÑOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES.

PA x 138mmHg – 89mmHg.

LABORATORIO CON MICROALBUMINURIA

PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 62 AÑOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES. MENOPAUSIA 51 AÑOS.

COLESTEROL TOTAL 221mg/dl

COLESTEROL LDL 157mg/dl

COLESTEROL HDL 38mg/dl

¿SE TRATA DE UNA PACIENTE DISLIPIDEMICA?

¿REQUIERE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO?

PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 67 AÑOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES. INDICE DE MASA CORPORAL 31,2 kg/m2

GLICEMIA EN AYUNAS 117 mg/dl

¿SE TRATA DE UNA PACIENTE DIABETICA?

¿REQUIERE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO?

ESTUDIO HOPE

PLACEBO PUNTO FINAL

PRIMARIO

HIPERTENSION + 19 % RR 0,75

IC 95 %

0,65 – 0,87

HIPERTENSION - 16,3 % RR 0,81

IC 95 %

0,70 – 0,93

TRATAMIENTO

ACTIVO

PLACEBO RIESGO

RELATIVO

IC 95 %

HIPERTENSION + 163 235 0,67 0,55 – 0,81

HIPERTENSION - 144 185 0,78 0,63 – 0,97

RECURRENCIA DE INFARTO CEREBRAL

ESTUDIO PROGRESS

HEART PROTECTION STUDY - HPS

LANCET 2003; 360: 7 - 22

PR

IME

R E

VE

NT

O

CV

MA

YO

R %

COLESTEROL LDL BASAL ( mg / dl )

¿TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL?¿TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL?

¿TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS?¿TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS?

¿TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2?¿TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2?

¿TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD?¿TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD?

¿etc., etc., etc., etc., etc., etc., etc., etc.?¿etc., etc., etc., etc., etc., etc., etc., etc.?

¿TRATAMIENTO DEL BAJO RIESGO CV?¿TRATAMIENTO DEL BAJO RIESGO CV?

¿TRATAMIENTO DEL MODERADO RIESGO CV?¿TRATAMIENTO DEL MODERADO RIESGO CV?

¿TRATAMIENTO DEL ALTO RIESGO CV?¿TRATAMIENTO DEL ALTO RIESGO CV?

¿TRATAMIENTO DEL MUY ALTO RIESGO CV?¿TRATAMIENTO DEL MUY ALTO RIESGO CV?

RIESGO ABSOLUTO APROXIMADO EN 10 AÑOS DE EAC Y ECV FATAL

WHO / ISH Recommendations on Hypertension. Journal of Hypertension 2003.

EAC TOTAL

( FRAMINGHAM )

< 15 % 15 - 20 % 20 - 30 % > 30 %

ECV FATAL

( SCORE )

< 4 % 4 - 5 % 5 - 8 % > 8 %

OTROS FACTORES DE RIESGO E HISTORIA DE ENFERMEDAD

NORMALPAS 120 – 129

o

PAD 80 - 84

NORMAL ALTAPAS 130 –139

o

PAD 85-89

GRADO 1PAS 140 – 159

o

PAD 90 - 99

GRADO 2PAS 160 – 170

o

PAD 100 – 109

GRADO 3PAS >= 180

o

PAD >= 110

SIN OTROS FACTORES RIESGO

RIESGO PROMEDIO

RIESGO PROMEDIO

BAJO

RIESGO

MODERADO RIESGO

MUY ALTO

RIESGO

1 o 2 FACTORES DE RIESGO

BAJO

RIESGO

BAJO

RIESGO

MODERADO RIESGO

MODERADO RIESGO

MUY ALTO

RIESGO

3 o MAS FACTORES DE RIESGO o DAÑO EN ORGANO BLANCO o DIABETES

MODERADO RIESGO

ALTO

RIESGO

ALTO

RIESGO

ALTO

RIESGO

MUY ALTO

RIESGO

CONDICION CLINICA ASOCIADA

ALTO

RIESGO

MUY ALTO

RIESGO

MUY ALTO

RIESGO

MUY ALTO

RIESGO

MUY ALTO

RIESGO

RIESGO ABSOLUTO APROXIMADO EN 10 AÑOS DE EAC Y ECV FATAL

WHO / ISH Recommendations on Hypertension. Journal of Hypertension 2003.

EAC TOTAL

( FRAMINGHAM )

< 15 % 15 - 20 % 20 - 30 % > 30 %

ECV FATAL

( SCORE )

< 4 % 4 - 5 % 5 - 8 % > 8 %

OTROS FACTORES DE RIESGO E HISTORIA DE ENFERMEDAD

NORMALPAS 120 – 129

o

PAD 80 - 84

NORMAL ALTAPAS 130 –139

o

PAD 85-89

GRADO 1PAS 140 – 159

o

PAD 90 - 99

GRADO 2PAS 160 – 170

o

PAD 100 – 109

GRADO 3PAS >= 180

o

PAD >= 110

SIN OTROS FACTORES RIESGO

RIESGO PROMEDIO

RIESGO PROMEDIO

BAJO

RIESGO

MODERADO RIESGO

MUY ALTO

RIESGO

1 o 2 FACTORES DE RIESGO

BAJO

RIESGO

BAJO

RIESGO

MODERADO RIESGO

MODERADO RIESGO

MUY ALTO

RIESGO

3 o MAS FACTORES DE RIESGO o DAÑO EN ORGANO BLANCO o DIABETES

MODERADO RIESGO

ALTO

RIESGO

ALTO

RIESGO

ALTO

RIESGO

MUY ALTO

RIESGO

CONDICION CLINICA ASOCIADA

ALTO

RIESGO

MUY ALTO

RIESGO

MUY ALTO

RIESGO

MUY ALTO

RIESGO

MUY ALTO

RIESGO

ESTADIO BHTA GRADOS 1 y 2

PAS 140 – 179 mm Hg oPAD 90 – 109 mm Hg

ESTABLECER PRESENCIA DE OTROSFACTORES DE RIESGO, DAÑO EN ORGANOBLANCO o CONDICION CLINICA ASOCIADA

INICIO DE CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA YTRATAMIENTO DE OTROS FACTORES DERIESGO O ENFERMEDADES ASOCIADAS

ESTRATIFICACION DEL RIESGO ABSOLUTO

MUY ALTO ALTO MODERADO BAJO

MONITOREOFRECUENTE PA

TRATAMIENTO CONDROGAS

MONITOREO PA 3 a 12 MESES

PAS >= 140 mm HgO PAD >= 90 mm Hg

PAS < 140 mm HgO PAD < 90 mm Hg

ESH - ESCESH - ESC

NO ALCANZA OBJETIVO DE PRESION ARTERIAL ( < 140 – 90 mm Hg )

( < 130 – 90 mm Hg EN PACIENTES DIABETICOS O CON ENFERMEDAD RENAL )

CAMBIOS ESTILO DE VIDA

ELECCION DROGA INICIAL

SIN INDICACIONES

COMPULSIVAS

DIURETICOS TIAZIDICOS PARA MAYORIA

SE PUEDE CONSIDERAR IECA, ARA 2, BCC o BB o

COMBINACIONES

CON INDICACIONESCOMPULSIVAS

DROGAS PARA

INDICACIONES

COMPULSIVAS

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure

HTA ESTADIO 1

( PAS 140 – 159 o PAD 90 – 99 mm Hg )

RIESGO ABSOLUTO APROXIMADO EN 10 AÑOS DE EAC Y ECV FATAL

WHO / ISH Recommendations on Hypertension. Journal of Hypertension 2003.

EAC TOTAL

( FRAMINGHAM )

< 15 % 15 - 20 % 20 - 30 % > 30 %

ECV FATAL

( SCORE )

< 4 % 4 - 5 % 5 - 8 % > 8 %

OTROS FACTORES DE RIESGO E HISTORIA DE ENFERMEDAD

NORMALPAS 120 – 129

o

PAD 80 - 84

NORMAL ALTAPAS 130 –139

o

PAD 85-89

GRADO 1PAS 140 – 159

o

PAD 90 - 99

GRADO 2PAS 160 – 170

o

PAD 100 – 109

GRADO 3PAS >= 180

o

PAD >= 110

SIN OTROS FACTORES RIESGO

RIESGO PROMEDIO

RIESGO PROMEDIO

BAJO

RIESGO

MODERADO RIESGO

MUY ALTO

RIESGO

1 o 2 FACTORES DE RIESGO

BAJO

RIESGO

BAJO

RIESGO

MODERADO RIESGO

MODERADO RIESGO

MUY ALTO

RIESGO

3 o MAS FACTORES DE RIESGO o DAÑO EN ORGANO BLANCO o DIABETES

MODERADO RIESGO

ALTO

RIESGO

ALTO

RIESGO

ALTO

RIESGO

MUY ALTO

RIESGO

CONDICION CLINICA ASOCIADA

ALTO

RIESGO

MUY ALTO

RIESGO

MUY ALTO

RIESGO

MUY ALTO

RIESGO

MUY ALTO

RIESGO

MODERADO RIESGO CV:MODERADO RIESGO CV:

- COMBINACIONES DE DROGAS- COMBINACIONES DE DROGAS

ALTO RIESGO Y MUY ALTO RIESGO CV:ALTO RIESGO Y MUY ALTO RIESGO CV:

- COMBINACIONES DE DROGASCOMBINACIONES DE DROGAS

- ESTATINASESTATINAS

- AASAAS

TRATAMIENTO HIPERTENSION ARTERIALTRATAMIENTO HIPERTENSION ARTERIAL

COMBINACIONES DE DROGASCOMBINACIONES DE DROGAS

IECA o ARA 2+

BLOQUEANTES DE CANALES DE CALCIO

IECA o ARA2+

DIURETICOS TIAZIDICOS

BLOQUEANTES DE CANALES DE CALCIO+

BETA BLOQUEADORES

MUCHAS GRACIAS ...MUCHAS GRACIAS ...